Quy trình phẫu thuật xử lý vết thương xoang hơi trán

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa kỹ thuật

Phẫu thuật xử lý vết thương xoang hơi trán là phẫu thuật ngoại khoa nhằm xử lý các tổn thương do chấn thương xuyên thấu hoặc đụng dập vùng trán làm vỡ thành trước, thành sau xoang trán. Tổn thương này có thể thường kèm rách màng cứng, rò dịch não tủy, lộ não trán hoặc dị vật, cần can thiệp phẫu thuật để ngăn ngừa các biến chứng nhiễm trùng nặng như viêm màng não, áp xe não và viêm xương sọ, viêm xoang.

1.2. Nguyên lý

- Loại bỏ toàn bộ mô hoại tử, dị vật và xương vỡ, làm sạch xoang.

- Đóng kín xoang trán và vá kín màng cứng nếu rách.

- Tách biệt hoàn toàn xoang trán với khoang nội sọ, ngăn nhiễm trùng ngược dòng.

- Tái tạo thẩm mỹ vùng trán nếu cần thiết (tái tạo thành trước xoang trán).

1.3. Mục đích

- Ngăn ngừa rò dịch não tủy, viêm màng não, áp xe não.

- Khôi phục cấu trúc giải phẫu và thẩm mỹ vùng trán.

- Loại bỏ các dị vật và mô hoại tử tránh nhiễm trùng mạn tính.

- Tách biệt hệ thống xoang hơi khỏi khoang nội sọ, ngăn thông khí.

- Mục đích thẩm mỹ, chống nhiễm trùng và xử lý thương tổn nếu có vết thương sọ não kèm theo.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Vết thương xoang hơi trán vỡ, lún thành trước xoang cần chỉ định mổ làm sạch xoang hơi tránh viêm xoang.

- Vết thương xoang hơi trán vỡ thành sau gây rò dịch não tủy cần mổ sớm vá lỗ rò để tránh viêm màng não.

- Vết thương thành trước xoang hơi đơn thuần, không lún xương, chỉ cần cắt lọc, khâu da điều trị kháng sinh.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Trường hợp toàn thân quá nặng, huyết động không ổn định do tổn thương phối hợp quá nặng => không có chỉ định mổ, làm sạch vết thương ngoài da khâu cầm máu (số ít người bệnh).

 

4. THẬN TRỌNG

- Chụp CT sọ não - xoang trán có cắt lớp mỏng, đánh giá rõ mức độ tổn thương thành trước - thành sau xoang, rò dịch, tụ khí, dị vật.

- Phân biệt vỡ xoang đơn thuần và vỡ có rách màng cứng, thông với khoang nội sọ (vỡ thành sau).

- Nếu màng cứng bị rách, phải khâu hoặc vá kín bằng vật liệu nhân tạo hoặc cân tự thân.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng.

5.2. Thuốc:

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette), oxy già, dẫn lưu kín.

- Khoan sọ não: khoan tay hoặc khoan máy.

- Dụng cụ cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực.

- Vật liệu cầm máu sọ não: sáp sọ, bông sọ não, surgicel.

- Kính vi phẫu trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh.

- Gá đầu hoặc móng ngựa cố định đầu.

- Kim, chỉ khâu chuyên dụng.

- Bơm tiêm các loại.

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông gạc vô khuẩn.

5.4. Người bệnh:

- Bệnh án: Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra đảm bảo cho phẫu thuật.

- Người bệnh nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ

5.6. Thời gian phẫu thuật: khoảng 120 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện...

b. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

c. Đặt tư thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên. Thông thường tư thế Bệnh nhân nằm ngửa, đầu thẳng, cao hơn chân khoảng 15-30°.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1:

- Bộc lộ vết mổ, dự trù vết mổ cần thiết rạch rộng hơn phù hợp.

- Vệ sinh bên ngoài vết thương: thuốc sát khuẩn, Dung dịch natri clorua 0,9%, không cố lấy dị vật cắm vào trong.

6.2. Bước 2: Xác định đường rạch da: tùy thuộc vào vết thương mà có 2 cách:

- Nếu vết thương rộng có thể cắt lọc và xử trí tổn thương qua đường mổ này.

- Nếu vết thương nhỏ thì không nên rạch rộng vết thương vì sẽ khó xử trí tổn thương ở phía dưới và mất thẩm mỹ vì sẹo xấu. Cắt lọc, khâu vết thương sau đó rạch da trán 2 bên đường chân tóc.

6.3. Bước 3: Xử lý tổn thương.

- Thành trước xoang:

+ Nhấc bỏ mảnh xương ra ngoài, làm sạch ngâm vào dung dịch povidone-iodine sát khuẩn.

+ Nếu mảnh xương lún quá nhỏ không đủ xử trí các tổn thương phía trong cần khoan sọ cạnh vùng xương lún sau đó cắt xương xung quanh vùng xương lún.

- Niêm mạc xoang.

+ Nếu niêm mạch xoang bị dập nát hoặc bị viêm cần lấy bỏ và làm sạch lòng xoang. Sau khi đốt điện xong niêm mạc xoang cần dùng bông lau sạch và rửa bằng povidone-iodine.

+ Có thể để lại niêm mạch xoang khi niêm mạc không hoặc ít bị tổn thương, niêm mạc mỏng không có biểu hiện viêm xoang.

+ Dùng bông tẩm povidone-iodine để sát khuẩn trong lòng xoang hơi.

- Thành sau xoang.

+ Nếu không tổn thương thành sau xoang hoặc chỉ đơn thuần không có dịch não tủy chảy ra thì không cần xử trí nó.

+ Nếu bị vỡ hoặc lún cần lấy bỏ để xử trí tổn thương của não, màng não. Sau khi xử lý xong tổn thương não cần vá kín màng não.

- Màng não:

+ Mở rộng màng não để xử trí khi có tổn thương dập não chảy máu ở phía dưới sau đó khâu kín lại tránh rò

+ Nếu bị rách nát không thể khâu kín thì vá bằng cân thái dương hoặc màng xương.

+ Nếu có rách màng não cần bịt lỗ thông từ xoang trán xuống mũi đề tránh rò dịch não tủy (bằng sáp sọ ngâm povidone-iodine, cân cơ...).

- Đặt lại xương thành trước xoang.

6.4. Bước 4

- Đóng vết mổ: khâu mép vết thương với nhau, đóng da 2 lớp.

- Dẫn lưu ngoài màng cứng, dưới da đầu.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu trong mổ

+ Triệu chứng: Máu chảy từ các nhánh mạch vùng trán, động mạch.

+ Xử trí: Đốt điện, kẹp buộc, ép gạc; chú ý kiểm soát chảy máu xoang khi làm sạch.

- Tổn thương mô não trán

+ Triệu chứng: Xuất hiện mô não dập nát, sưng nề, rách, chảy máu khi thao tác trong mổ

+ Xử trí: Cầm máu nhẹ nhàng, không bóc tách sâu; giữ nguyên phần não lành, cầm máu tổ chức não bằng dao điện lưỡng cực, surgicel, bông sọ não.

- Dị vật sót lại

+ Triệu chứng: Dị vật nhỏ (xương, tóc, bụi bẩn…) khó thấy ở các góc sâu của xoang.

+ Xử trí: Rửa xoang kỹ nhiều lần bằng Natri clorua; kiểm tra thăm dò kỹ; có thể chụp lại CT/XQ sau mổ.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật

- Nhiễm trùng vết mổ hoặc viêm xoang – màng não

+ Triệu chứng: Sốt, dịch mủ, đau đầu tăng; có thể rò dịch mủ qua vết mổ trán.

+ Xử trí: Kháng sinh mạnh (có kháng sinh đồ); rửa vết thương, thay băng hằng ngày; nếu ổ mủ lớn cần mở lại xoang để làm sạch, dẫn lưu.

- Rò dịch não tủy sau mổ

+ Triệu chứng: Dịch trong chảy ra qua vết mổ/mũi sau mổ; đau đầu tăng khi ngồi dậy.

+ Xử trí: Nghỉ ngơi, kháng sinh; đặt dẫn lưu thắt lưng, nếu triệu chứng kéo dài thì tiến hành phẫu thuật vá lại màng cứng.

- Tụ khí nội sọ

+ Triệu chứng: Đau đầu, buồn nôn, co giật; hình ảnh khí nội sọ trên CT.

+ Xử trí: nằm đầu thấp; nếu khí nội sọ tăng nhanh → cần phải dẫn lưu.

- Hoại tử da vùng trán

+ Triệu chứng: Mảng da đổi màu, rỉ dịch, phỏng nước, mất nuôi dưỡng.

+ Xử trí: Cắt lọc mô hoại tử, chăm sóc vết thương hở; tạo hình da vùng trán nếu cần.

7.3. Biến chứng muộn

- Viêm xoang trán mạn tính

+ Triệu chứng: Đau âm ỉ vùng trán, dịch mũi đục, sốt nhẹ tái diễn.

+ Xử trí: Kháng sinh kéo dài, nội soi xoang nếu cần dẫn lưu lại; bít xoang nếu viêm tái phát dai dẳng. Nếu không đỡ thì cần mổ lại bơm rửa xoang hơi trán, hút mủ, làm sạch, kháng sinh.

- Sẹo xấu, biến dạng trán

+ Triệu chứng: Sẹo lồi, lõm vùng trán; ảnh hưởng thẩm mỹ.

+ Xử trí: Phẫu thuật chỉnh hình tạo hình lại thành trước xoang bằng lưới titan, vật liệu nhân tạo, hoặc vạt da.

- Động kinh muộn sau chấn thương

+ Triệu chứng: Cơn co giật xuất hiện muộn, liên quan tổn thương vỏ não trán.

+ Xử trí: Điều trị thuốc kháng động kinh lâu dài; theo dõi định kỳ phối hợp với chuyên khoa nội thần kinh.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Đồng Văn Hệ (2018). Điều trị Phẫu thuật chấn thương sọ não. Nhà xuất bản Y học.

2. Kiều Đình Hùng (2018). Phẫu thuật thần kinh. Kỹ thuật mổ cấp cứu sọ não. Nhà xuất bản Y học

3. Mark S. Greenberg (2020). Handbook of Neurosurgery [9th Edition]. Thieme.