Quy trình phẫu thuật xử lý vết thương xoang tĩnh mạch sọ

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Phẫu thuật xử lý vết thương xoang tĩnh mạch sọ là phẫu thuật ngoại thần kinh nhằm kiểm soát chảy máu, phục hồi giải phẫu và bảo tồn chức năng dẫn lưu tĩnh mạch trong các trường hợp xoang tĩnh mạch sọ bị tổn thương do chấn thương hoặc phẫu thuật (tai biến trong mổ). Xoang thường gặp nhất là xoang dọc trên, xoang ngang, và xoang sigma. Đây là các cấu trúc tĩnh mạch lớn, sát mặt trong bản xương sọ, dễ bị tổn thương khi chấn thương vỡ vòm sọ hoặc phẫu tích gần đường giữa.

1.2. Nguyên lý

- Cầm máu hiệu quả tại vị trí xoang tĩnh mạch bị rách, hạn chế mất máu ồ ạt.

- Bảo tồn tối đa dòng chảy tĩnh mạch nếu có thể.

- Khâu phục hồi hoặc vá xoang nếu kích thước rách nhỏ và ở vị trí có thể kiểm soát.

- Nếu không thể bảo tồn: bít kín đoạn xoang tổn thương bằng vật liệu cầm máu và ép gạc tĩnh mạch.

- Giảm áp lực nội sọ, ngăn ngừa phù não và các biến chứng thiếu dẫn lưu tĩnh mạch.

1.3. Mục đích

- Cầm máu nhanh và hiệu quả tại vết thương xoang.

- Ngăn ngừa mất máu cấp, sốc, phù não do chèn ép hoặc tụ máu.

- Phục hồi hoặc thay thế chức năng dẫn lưu của xoang khi cần thiết.

- Giảm nguy cơ nhồi máu tĩnh mạch, phù não khu trú và tổn thương thần kinh thứ phát.

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Các vết thương sọ não mà mảnh xương vỡ lún hoặc dị vật nằm trên đường đi của xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc hội lưu xoang.

- Tổn thương xoang tĩnh mạch không có vết thương da đầu cùng vị trí thì chỉ mổ khi có dấu hiệu tắc xoang.

- Khi vết thương kèm theo lún sọ trên đường đi của xoang tĩnh mạch, chỉ định mổ khi lún xương quá nửa chiều dày bản xương sọ.

- Vết thương xoang kèm theo vết thương sọ não hở.

- Vết thương xoang tĩnh mạch xảy ra trong khi mổ chấn thương sọ não: máu tụ NMC, máu tụ DMC, vỡ lún xương sọ, dập não...

- Vết thương xoang tĩnh mạch xảy ra trong khi mổ các tổn thương sọ não: u não đường giữa, u não bán cầu, u màng não, dị dạng mạch não, phình mạch não...

- Các trường hợp lún sọ kín (không có vết thương da đầu) thì chỉ định mổ đặt ra khi lún xương quá nửa chiều dày bản xương.

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh Chết não.

- Ngừng thở, ngừng tim, ngừng tuần hoàn.

- Tình trạng toàn thân chưa hồi sức ổn định (sốc, thiếu máu nặng, rối loạn đông máu).

- Chống chỉ định tương đối với người bệnh rối loạn đông máu, đang dùng thuốc chống đông.

 

4. THẬN TRỌNG

- Chuẩn bị sẵn vật liệu cầm máu: gelfoam, surgicel, floseal, hoặc keo sinh học.

- Chuẩn bị truyền máu và hồi sức tích cực trước khi thao tác vào xoang.

- Khi cần khâu xoang, sử dụng kim nhỏ, chỉ không tiêu 6.0-7.0, tránh làm hẹp lòng xoang.

- Không thắt, cắt bỏ đoạn xoang tĩnh mạch còn chức năng dẫn lưu, trừ khi đã có bằng chứng tắc nghẽn xoang trước mổ.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ - phẫu thuật viên chính.

- 02 bác sĩ - phẫu thuật viên phụ.

- 02 điều dưỡng.

5.2. Thuốc:

- Thuốc sát khuẩn.

- Thuốc gây tê, co mạch tại chỗ: lidocain, adrenalin.

5.3. Thiết bị y tế

- Bộ dụng cụ mổ sọ não cơ bản, kèm theo thìa nạo viêm (curette), oxy già, dẫn lưu kín.

- Khoan sọ não: khoan tay hoặc khoan máy.

- Dụng cụ cầm máu: dao điện đơn cực, lưỡng cực

- Vật liệu cầm máu sọ não: sáp sọ, bông sọ não, surgicel, gelfoam, floseal.

- Kính vi phẫu trong trường hợp cần nối mạch máu, thần kinh.

- Kim, chỉ khâu chuyên dụng.

- Gá đầu hoặc móng ngựa cố định đầu.

- Bơm tiêm các loại.

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật.

- Găng tay vô khuẩn, găng tay sạch.

- Bông gạc vô khuẩn.

5.4. Người bệnh:

- Bệnh án: Xét nghiệm cơ bản, xét nghiệm máu, các thăm dò hình ảnh và các cuộc kiểm tra đảm bảo cho phẫu thuật.

- Người bệnh nhịn ăn uống trước mổ ít nhất 8 tiếng.

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, về những khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về những tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê, tê, giảm đau, do cơ địa của người bệnh.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Đầy đủ phần hành chính, phần chuyên môn cụ thể, đủ triệu chứng, diễn biến bệnh, tiền sử, các xét nghiệm, chụp cắt lớp vi tính sọ não. Thủ tục ký mổ

5.6. Thời gian phẫu thuật: khoảng 180 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng phẫu thuật.

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

a. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện...

b. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật.

c. Đặt tư thế bệnh nhân: Tùy thuộc vào vị trí tổn thương, tư thế người bệnh cần đảm bảo phẫu trường thuận lợi. Đảm bảo tư thế bộc lộ vết mổ rõ nhất, thuận lợi cho bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên.

 

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Vô cảm: gây mê nội khí quản

6.1. Bước 1: Tư thế, chuẩn bị bệnh nhân

- Bộc lộ vết mổ, dự trù vết mổ cần thiết rạch rộng hơn phù hợp.

- Vệ sinh bên ngoài vết thương: thuốc sát khuẩn, Dung dịch natri clorua 0,9%, không cố lấy dị vật cắm vào trong.

- Đặt người bệnh nằm ngửa với những tổn thương ở 2/3 trước xoang dọc trên; nằm nghiêng 90° hoặc sấp khi tổn thương các cấu trúc phía sau. Chỉnh bàn mổ theo hình chữ C (để đầu và chân đều cao) giúp hạn chế nguy cơ tắc mạch do khí.

- Catheter nhĩ phải và siêu âm Doppler trước tim nên chuẩn bị trước để phát hiện và xử trí kịp thời những trường hợp tắc mạch do khí.

- Lắp đặt monitor theo dõi dấu hiệu sinh tồn liên tục.

- Sát khuẩn và trải toan phần mặt trên trong đùi để chuẩn bị sẵn cho những trường hợp cần thiết phải lấy tĩnh mạch hiển lớn để vá xoang.

6.2. Bước 2: Xác định đường rạch da

- Đường rạch da cần thiết phải bộc lộ rõ toàn bộ vùng tồn thương xương và tổ chức xương lành xung quanh. Hơn nữa, tiếp cận đủ rộng, kiểm soát được cả đầu gần và đầu xa của tổn thương xoang tĩnh mạch cũng quan trong như trong xử trí thương tổn động mạch.

- Rạch da (thường qua vết thương), tách cân cơ đủ rộng để bộc lộ đến vùng xương sọ lành. Đường rạch da cần lưu ý:

- Cắt lọc mép vết thương tiết kiệm, làm sạch và khâu lại vết thương. Rạch da hình vòng cung xung quanh lún xương, cuống rộng để tránh thiểu dưỡng.

- Trong trường hợp vết thương da rộng, vùng lún xương hẹp có thể rạch da về hai phía theo hình chữ S, cho đủ rộng, phải bộc lộ được toàn bộ vùng lún và vùng xoang tĩnh mạch.

- Cầm máu da đầu bằng dao điện hoặc sử dụng pinces sọ não để cầm máu.

6.3. Bước 3: Xử lý tổn thương

- Mở nắp sọ (craniotomy) hoặc gặm rộng (craniectomy) đến vùng xương lành

- Bộc lộ vùng xoang rách.

- Mở nắp sọ rộng ra đến tổ chức lành, 2 bên xoang tĩnh mạch tổn thương, đồng thời tránh làm tổn thương thêm các cấu trúc khác.

- Lưu ý chuẩn bị sẵn dụng cụ cầm máu, ép nén tạm thời trong thời gian chuẩn bị phương tiện để vá xoang tĩnh mạch. Xương sọ cần lưu ý:

+ Không nên lấy ngay mảnh xương vỡ nếu vùng lún trên xoang tĩnh mạch.

+ Khoan sọ vùng xương lành hoặc khoan 4 lỗ xung quanh vùng lún để mở cửa sổ xương, gặm xương bộc lộ xoang tĩnh mạch và màng não lành xung quanh vùng xương lún.

+ Chuẩn bị prolene 4.0 hoặc 5.0, các phương tiện cầm máu sau đó mới nhấc mảnh xương ở trên xoang tĩnh mạch.

- Chống chỉ định sử dụng những mảnh nhỏ surgicel, gelfoam, avitene hoặc cơ giã nát bởi nguy cơ gây tắc tĩnh mạch. Nên sử dụng mảnh lớn surgical hoặc gelfoam bọc bên ngoài bởi mảnh Cottonoid ướt ép nén vào vùng vết thương để cầm máu tạm thời. Đầu bàn mổ luôn được nâng cao cho đến khi kiểm soát được chảy máu nhằm tăng lượng máu về tim, giảm bớt máu về tĩnh mạch, tuy nhiên thao tác này làm tăng nguy cơ tắc mạch do khí. Nếu tất cả thao tác trên đều thất bại, có thể sử dụng sonde Fogarty kích thước 0.5-1.0 ml số 2 đặt vào 2 đầu xoang hở, bơm căng để cầm máu tạm thời.

- Sử dụng các vật liệu như cân cơ, vạt màng cứng, màng xương, các vật liệu cầm máu để vá xoang TM ở mức tối đa có thể, đặc biệt với các tổn thương ở 2/3 sau xoang dọc trên. Với các tổn thương ở 1/3 trước xoang có thể khâu thắt xoang. Lưu ý khi xử trí tổn thương xoang.

+ Nếu nhiều vết thương nhỏ có thể đặt surgicel hoặc spongel sau đó khâu ép.

+ Nếu vết thương rộng nên khâu vết thương bằng chỉ nhỏ rồi đặt phương tiện cầm máu.

+ Nếu thương rộng khâu lại có thể làm hẹp xoang thì cần vá xoang bằng cơ thái dương hoặc màng não.

+ Trong trường hợp đứt rời xoang ở 1/3 trước có thể thắt xoang.

+ Màng não: Vá kín màng não bằng cân cơ thái dương.

- Khi đã bộc lộ được cấu trúc giải phẫu cùng với vật liệu vá xoang và cầm máu thích hợp, cố gắng vá xoang ở mức tối đa có thể, tuy nhiên trong phải trong trường hợp nào cũng có thể thực hiện được.

- Thắt cầm máu: có nhiều phương pháp để làm tắc xoang tĩnh mạch tạm thời, nhằm mục đích cầm máu

- Đơn giản nhất là dùng chỉ không tiêu số 0, khâu xuyên qua màng cứng, thắt 2 phía đầu xa và gần của vết thường xoang. Sau do rạch mạch cứng phía dưới vết thương để giải phóng 2 đầu của xoang tĩnh mạch, do đây là môt cấu trúc có độ đàn hồi kém, không co kéo được.

- Nếu bộc lộ, quan sát được toàn bộ cấu trúc xoang tĩnh mạch, có thể làm một mũi chỉ không tiêu, “nút thòng lọng” để thắt tạm thời.

- Có thể dùng clip mạch máu trong những trường hợp VT xoang dọc trên nhỏ hoặc xoang dọc dưới.

- Vá xoang tĩnh mạch:

- Với những VT đơn giản, tổn thương lá ngoài của thành xoang, có thể khâu vắt bằng chỉ prolene 4.0 hoặc 5.0, sau đó phủ bất kỳ vật liệu cầm máu thích hợp nào lên phía trên (khi đường khâu chưa khép kín được hoàn toàn VT).

- Đối với những VT phức tạp, qua cả lớp ngoài và trong của xoang tĩnh mạch, cần vá tạo hình lại xoang tĩnh mạch với dạng mảnh ghép tự thân khác nhau như: màng cứng, cân cơ thái dương, màng xương hoặc 1 phần tĩnh mạch hiển lớn.

- Khâu nối xoang hoặc vá xoang là thao tác kỹ thuật lớn cần thực hiện trong thời gian dài, nếu kẹp các tĩnh mạch lớn của não quá lâu có thể gây nhồi máu xuất huyết não. Trong trường hợp này thì đặt shunt chuyển hướng dòng chảy tạm thời là một giải pháp vô cùng hữu hiệu.

- Trước khi nối, vá xoang, sử dụng ống hút và nước làm sạch toàn bộ tổ chức xương, não giập và dị vật xung quanh 2 đầu xoang tĩnh mạch tổn thương. Sau đó có thể tạo hình lại xoang tĩnh mạch theo nhiều cách, tùy theo vật liệu vá thu được trong phẫu thuật:

- Màng cứng phía bên cạnh vết thương xoang được cắt thành vạt và xoay vào đề vá, khâu cố định 1 hoặc 2 lớp sâu của xoang tĩnh mạch. Sau đó lấy màng cứng khâu tạo hình khép kín các phần còn lại của VT xoang. Trường hợp tổn thương xoang dọc trên và xoang bên có thể thực hiện kỹ thuật xoay vạt màng cứng như trên, khâu VT bằng chỉ prolene 4.0 hoặc 5.0 mũi rời theo chiều ngang và khâu vắt dọc theo trục của xoang tĩnh mạch, kích thước vạt phải tương đương hoặc lớn hơn 1 chút so với kích thước lỗ thủng hoặc VT để đảm bảo không gây hẹp xoang tĩnh mạch.

- Màng xương hoặc cân cơ thái dương cũng được sử dụng với kỹ thuật tương tự nhưng là vạt rời.

- Nếu sử dụng tĩnh mạch hiển lớn, thì cần chú ý phải phá van tĩnh mạch hiển và sử dụng thuốc chồng co thắt cho tĩnh mạch hiển lớn. Kỹ thuật vá cũng tương tự như trên, khi vá mặt nội mạc của mảnh ghép phải quay vào trong.

- Kỹ thuật nối, khâu VT, tạo hình xoang tĩnh mạch bằng mảnh ghép tự thân như trên là hoàn toàn có thể thực hiện được. Nhưng kỹ thuật này lại là yếu tố nguy cơ của hiệu ứng túi thừa được báo cáo bởi Donaghy và cộng sự năm 2009, giải pháp cho vấn đề là sử dụng ống thông bằng polyethylene tráng silicon bên trong có tác dụng chống đông, đưa vào bên trong lòng 2 đầu xoang tĩnh mạch và khâu cố định vào 2 đầu vào thành xoang.

- Sau khi vá được xoang tĩnh mạch, vá tạo hình màng cứng (nếu cần). Phục hồi cấu trúc giải phẫu theo lớp. Cần nhắc lại rằng, phẫu thuật mất rất nhiều máu và cần hồi sức tích cực trong, sau mổ với các lưu ý đã nêu trên.

6.4. Bước 4: Đóng vết mổ

- Đóng vết mổ: khâu mép vết thương với nhau, đóng da 2 lớp.

- Dẫn lưu ngoài màng cứng, dưới da đầu.

6.5. Kết thúc quy trình

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện phẫu thuật.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật

- Chảy máu ồ ạt từ xoang

+ Triệu chứng: Máu phun theo nhịp từ xoang; không cầm bằng ép đơn thuần.

+ Xử trí: Ép gạc ngay lập tức; dùng vật liệu cầm máu (gelfoam/surgicel); nếu rách nhỏ → khâu vá bằng chỉ không tiêu; nếu không kiểm soát → bít kín đoạn xoang bằng vật liệu cầm máu, cân cơ.

- Tổn thương mô não kèm theo

+ Triệu chứng: Lộ mô não hoặc chảy máu từ mô não kế cận rãnh xoang.

+ Xử trí: Rửa sạch vùng tổn thương; tránh kéo căng; cầm máu nhu mô não bằng dao điện lưỡng cực, bông sọ não, surgicel.

- Tắc xoang do sai kỹ thuật

+ Triệu chứng: Không thấy máu chảy ngược lại; phù não phía trước vùng can thiệp.

+ Xử trí: Nếu phát hiện sớm → gỡ bỏ gạc ép, kiểm tra lại lưu thông xoang; dùng siêu âm Doppler nếu có thể.

7.2. Các biến chứng sau mổ có thể xảy ra

- Tắc xoang tĩnh mạch dẫn tới tăng áp lực tĩnh mạch, giảm áp lực tưới máu mao mạch, tăng thể tích máu nội sọ. Giai đoạn đầu não có đáp ứng bù trừ bằng cách giãn các tĩnh mạch não và thiết lập bàng hệ. Khi áp lực tĩnh mạch tăng cao dẫn đến phù não nặng, xuất huyết tĩnh mạch do vỡ mao mạch hoặc tĩnh mạch

- Triệu chứng lâm sàng rất phong phú, diễn biến thường từ từ nhưng cũng có khi xảy ra đột ngột cấp tính.

+ Đau đầu: đau nhiều và dai dẳng. Đôi khi cũng có thể gặp đau đột ngột dữ dội như sét đánh giống như trong chảy máu dưới nhện.

+ Buồn nôn và nôn.

+ Phù gai thị. Nằm trong hội chứng tăng áp lực nội sọ như bệnh cảnh u não (thường gặp do tổn thương xoang tĩnh mạch bên hoặc xoang tĩnh mạch dọc trên).

+ Ý thức: Có thể tỉnh táo hoặc rối loạn ý thức tùy theo mức độ.

+ Các dấu hiệu thần kinh khu trú chủ yếu do phù não, thiếu máu não hoặc chảy máu não, liệt nhẹ nửa người một bên hoặc cả hai bên.

+ Rối loạn cảm giác nửa người.

+ Mất ngôn ngữ, thất điều.

+ Liệt các dây thần kinh sọ: liệt các dây vận nhãn, III, IV, V, VI liệt mặt.

+ Chẩn đoán xác định các biến chứng dựa vào hình ảnh chụp cộng hưởng từ và chụp mạch não xóa nền DSA.

+ Máu tụ tái phát, nhiễm trùng, phù não, rò dịch não tủy, động kinh, tắc mạch do khí…

+ Tắc mạch do khí.

+ Chảy máu: mổ lại để cầm máu, truyền máu.

+ Động kinh: thuốc điều trị động kinh.

+ Viêm màng não: chọc dịch, cấy vi khuẩn, điều trị theo kháng sinh đồ.

+ Nguyên tắc xử lý: theo dõi sát người bệnh, xử lý kịp thời tuỳ theo biến chứng xảy ra.

7.3. Thuốc dự phòng trong và sau mổ

- Điều trị thuốc chống đông

+ Heparin đường tĩnh mạch:

+ Sau giai đoạn cấp, nên dùng kháng đông kháng vitamin K trong 6-12 tháng cho người lớn, 3-6 tháng cho trẻ em. Với mục tiêu đạt INR từ 2-3.

- Điều trị bằng các thuốc tiêu huyết khối

+ Chỉ định trong những trường hợp tiến triển nặng lên. Mặc dù đã dùng heparin đủ liều và không có biến chứng tắc mạch phổi cũng như động kinh.

+ Đường dùng: Hiện nay được sử dụng để tiêm tại chỗ bằng cách luồn Cateter vào tận nơi xoang tĩnh mạch bị tắc.

- Các điều trị khác

+ Chống phù não: Manitol, lợi tiểu, tăng thông khí, dẫn lưu não thất…

+ Chống co giật.

+ Kháng sinh dùng trong các trường hợp có nhiễm trùng.

7.4. Biến chứng muộn

- Nhồi máu tĩnh mạch não

+ Triệu chứng: Liệt nửa người, phù não, rối loạn tri giác, động kinh muộn

+ Xử trí: Chống phù não tích cực, tiêu sợi huyết, phục hồi chức năng.

- Động kinh

+ Triệu chứng: Co giật khu trú hoặc toàn thể, xuất hiện sau vài tuần – vài tháng.

+ Xử trí: Khởi trị thuốc kháng động kinh; theo dõi EEG và điều chỉnh liều phù hợp.

- Biến dạng sọ vùng xoang

+ Triệu chứng: Lõm sọ, không đối xứng vùng chẩm hoặc trán giữa

+ Xử trí: Vá sọ tạo hình lại bằng vật liệu nhân tạo nếu cần sau ≥ 3 tháng.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kiều Đình Hùng. 2013. Vết thương sọ não. Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Tr 303 – 316.

2. Đồng Văn Hệ, Phạm Hoà Bình. 2013. Chấn thương sọ não. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Ttr 461 – 474.

3. Lê Xuân Trung. 2003. Chấn thương và vết thương sọ não ở trẻ em và người trưởng thành. Bệnh học Phẫu thuật thần kinh. Hà Nội: Nhà xuất bản Y học. Tr 90 -112.

4. Uttam K. Bodanapally and Nitima Saksobhavivat, MD, Kathirkamanathan Shanmuganathan, MD, Bizhan aarabi, MD, and ashis K. Roy, PhD. 2015. Arterial injuries after penetrating brain injury in civilians: risk factors on admission head computed tomography. Journal of Neurosurgery, vol 122. P219-226.

5. Matthew Schreckinger, M.D, Daniel Orringer, M.D, B. Frank la Marca, M.D, and Oren Sagher, M.D. 2011. Transorbital penetrating injury: case series, review of the literature, and proposed management algorithm. Journal of Neurosurgery, vol 114. P53-61.