Quy trình phong bế dây thần kinh liên sườn điều trị đau vùng ngực do chấn thương, đau màng phổi

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: là kỹ thuật đưa thuốc gây tê cục bộ vào xung quanh dây thần kinh liên sườn

- Mục đích: Giảm đau sau mổ, sau chấn thương vùng ngực, đau màng phổi…

2. CHỈ ĐỊNH

- Phương pháp phong bế thần kinh sẽ được bác sĩ chỉ định giúp chẩn đoán, tiên lượng và điều trị các triệu chứng đau:

- Xác định nguyên nhân gây đau đối với các nhánh thần kinh có vùng phân bố khu trú đặc hiệu cũng như các cơ chế liên quan đến sự phát sinh đau.

- Giảm đau sau mổ, sau chấn thương, đau màng phổi.

- Bệnh nhân đau cột sống không phẫu thuật.

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Mẫn cảm với thành phần của thuốc.

- Nhiễm khuẩn tại chỗ, toàn thân.

- Bệnh lý dạ dày tá tràng nặng.

- Bệnh lý ác tính tại chỗ.

- Bệnh nhân không đồng ý ứng dụng kỹ thuật.

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông.

- Một số bệnh nội khoa mạn tính: suy tim, tăng huyết áp, đái tháo đường…

- Suy tuyến thượng thận, nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 bác sĩ

- 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

- Thuốc gây tê 0,25% Bupivacaine x 5 mL.

- Hộp chống sốc: Adrenalin 1mg/ml, methylprednisolone 40mg, Diphehydramin 10mg.

5.3. Thiết bị y tế

- Bơm tiêm vô trùng gồm: Bơm tiêm 10ml x 1 cái.

- Kim gây tê dài 5cm 25G x 1 cái.

- Găng tay vô trùng.

- Săng có lỗ, Bông - băng - gạc, cồn sát trùng…., khay đựng dụng cụ, khay quả đậu.

- Máy đo SpO2, bộ đo huyết áp, máy siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng và xem xét các chỉ định, chống chỉ định một cách thận trọng.

- Được giải thích về thủ thuật, có đơn cam kết tự nguyện được thực hiện thủ thuật.

- Động viên người bệnh yên tâm và hợp tác trong khi làm thủ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, chẩn đoán bệnh.

- Tiền sử sản khoa và tiền sử bệnh tật liên quan.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: Khoảng 30 - 60 phút.

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Đối chiếu hồ sơ bệnh án và người bệnh.

- Xác nhận thông tin người bệnh, đối chiếu với bệnh án

- Người bệnh và/hoặc người nhà kí giấy cam kết làm thủ thuật

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

6.1. Bước 1: Bệnh nhân ở tư thế nằm sấp hoặc nằm nghiêng tùy thuộc vị trí tiêm:

- Trong trường hợp nằm nghiêng vị trí tiêm thì dọc theo đường giữa nách và có thể gây nên sự phong bế không hoàn toàn của nhánh da bên của thần kinh liên sườn.

- Trong trường hợp nằm sấp thì vị trí tiêm dọc theo góc sườn sau.

- Đánh dấu những xương sườn tiêm ở góc sườn sau hoặc dọc theo đường nách giữa.

- Dùng ngón tay trỏ của bàn tay không thuận sờ lên xương sườn và xác định khoang gian sườn, đầu ngón tay đặt lên khoang gian sườn và da trượt trên xương sườn phía trên.

6.1. Bước 2: Sát khuẩn vị trí tiêm bằng kiểu vô trùng tiêu chuẩn.

6.2. Bước 3:

- Dùng kim dài 5cm 25-G xuyên thẳng lên trên xương sườn cho đến khi chạm vào xương. Trục dài của kim và bơm tiêm nghiêng nhẹ về phía đầu và vuông góc với trục dài của xương sườn.

- Sau đó mũi kim được dịch chuyển đến cạnh dưới của xương sườn rồi tiến kim thêm 3mm.

- Tiến hành hút bơm tiêm để chắc chắn kim không nằm trong mạch máu và màng phổi, rồi bơm 3-5ml thuốc tê cục bộ để phong bế thần kinh liên sườn.

- Nếu sử dụng máy siêu âm để định vị dây thần kinh: Xác định xương sườn tại mức thần kinh phong bế. Đặt đầu dò theo mặt phẳng dọc với phía trên đầu dò xoay một góc khoảng 15 độ hướng ra ngoài (sao cho đầu dò vuông góc với xương sườn). Trên màn hình siêu âm, xương sườn xuất hiện với cấu trúc tăng âm, cong và có bóng acoustic. Xác định ba lớp cơ liên sườn gồm lớp ngoài, trong và rất trong giữa hai xương sườn liên tiếp nhau. Sử dụng Doppler để xác định động và tĩnh mạch liên sườn. Thần kinh liên sườn nằm giữa lớp cơ trong và rất trong. Hai xương sườn kế tiếp nhau và khoảng liên sườn ở giữa tạo nên hình ảnh “dơi bay”. Màng phổi có cấu trúc đường tăng âm nằm ngay dưới lớp cơ liền sườn trong nhất, có thể xác định bởi sự di động theo nhịp thở. Có thể xác định độ sâu của màng phổi.

- Sử dụng mũi kim tiếp cận theo hướng trong mặt phẳng (in plane), khi mũi kim nằm giữa lớp cơ liên sườn trong và rất trong, hút nhẹ nhàng và bơm thuốc.

6.3. Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật: Theo dõi bệnh nhân 30 phút sau khi tiêm, đo lại mạch, nhiệt độ, huyết áp cho bệnh nhân, nếu tình trạng sau đó ổn định thì đưa bệnh nhân về giường bệnh. Trường hợp tình trạng không ổn định cần có biện pháp xử trí cấp cứu phù hợp.

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ.

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo.

Tư thế thực hiện và cách xác định vị trí tiêm

Nguồn: Netters Integrated Musculoskeletal System

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Tai biến trong khi thực hiện kỹ thuật: Dùng quá liều thuốc tê. Phản ứng nhạy cảm với thuốc tê, shock thuốc, tiêm thuốc vào mạch máu, màng phổi.

7.2. Tai biến sau khi thực hiện kỹ thuật:

- Tổn thương tại khu vực tiêm, tổn thương gây đổi màu mô và sưng tại vùng tiêm.

- Biến chứng nguy hiểm nhất là xuyên kim vào phổi và gây tràn khí màng phổi là biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra.

- Do vậy, để phòng tránh các biến chứng này cần: Khai thác tiền sử của bệnh nhân cẩn thận. Không dùng quá liều thuốc tê. Khi gây tê dưới da cần phải vừa hút bơm vừa tiêm thuốc, nếu để kim cố định tại chỗ phải hút trước không có máu, khí vào bơm tiêm mới tiêm thuốc tê.

7.3. Biến chứng muộn: nhiễm khuẩn tại chỗ biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ tiêm, nhiễm khuẩn huyết.

Cách xử trí:

- Ngất thoáng qua, buồn nôn, nôn, chân tay có cảm giác kiến bò…. thường các biến chứng này tự hết.

- Nếu bệnh nhân mê mà hô hấp tuần hoàn vẫn duy trì tốt thì nên cho bệnh nhân thở Oxy, thực hiện một đường truyền để truyền dịch và hồi sức khi cần. Nếu bệnh nhân ngừng thở phải bóp bóng oxy, đặt nội khí quản, hô hấp nhân tạo nếu cần, bắt đầu ngay hồi sức như các bước hồi sức ngừng tuần hoàn hô hấp cấp.

- Biến chứng nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh tuân thủ tuyệt đối quy tắc vô khuẩn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Marios Loukas. “Clinical Procedures - Loukas 1st Edition”. Chapter: Intercostal Nerve Block. Page:13.

2. Meg A Rosenblatt, MD, Yan Lai, MD, MPH (2021), “Thoracic nerve block techniques”, uptodate.com.