Quy trình phong bế dây thần kinh mác điều trị hội chứng chỏm xương mác

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: là kỹ thuật phong bế dây thần kinh bằng cách tiêm thuốc tê cục bộ ở vùng cổ xương mác.

- Mục đích: Điều trị hội chứng chỏm xương mác

2. CHỈ ĐỊNH

Tổn thương thần kinh mác chung tại vị trí đi qua chỏm xương mác

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

3.1. Tuyệt đối

- Dị ứng thuốc tê

- Nhiễm trùng vị trí gây tê.

- Hạ huyết áp nặng.

- Tăng áp lực nội sọ.

- Hẹp van 2 lá, van động mạch chủ nặng

- Bệnh lý chảy máu.

3.2. Tương đối

- Nhiễm khuẩn huyết.

- Bệnh nhân không hợp tác (có thể phối hợp với gây mê).

3.3. Còn tranh luận

- Đã được mổ ở vùng gây tê

- Phẫu thuật kéo dài.

- Mất máu lớn.

4. THẬN TRỌNG

- Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông.

- Một số bệnh nội khoa mạn tính: suy tim, tăng huyết áp, đái tháo đường…

- Suy tuyến thượng thận, nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ

- 01 điều dưỡng

5.2. Thuốc

- Dùng lidocain loại có sẵn Adrenalin 1/100.000 nồng độ 2%

- Hoặc lidocain 2% không có adrenalin đóng ống 2ml pha với nước cất thành dung dịch 1,5% cho người lớn và 1% cho người già yếu

- Liều lượng:

+ 6mg/kg (với người lớn khoẻ mạnh)

+ 5mg/kg (với người già yếu trên 60 tuổi)

- Hộp chống sốc: Adrenalin 1mg/ml, methylprednisolone 40mg, Diphehydramin 10mg.

5.3. Thiết bị y tế

- Bơm tiêm vô trùng gồm: Bơm tiêm 20ml

- Kim gây tê dài 4cm 25-G gây tê ngoài da

- Kim gây tê dài 4cm 22-G gây tê thần kinh

- Găng tay vô trùng

- Săng có lỗ, Bông băng gạc, cồn sát trùng…., khay đựng dụng cụ, khay quả đậu

- Máy đo SpO2, bộ đo huyết áp, máy siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Được khám lâm sàng và xem xét các chỉ định, chống chỉ định một cách thận trọng.

- Được giải thích rõ về thủ thuật, có đơn cam kết tự nguyện được thực hiện thủ thuật.

- Động viên người bệnh yên tâm và hợp tác trong khi làm thủ thuật

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Họ tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, chẩn đoán bệnh.

- Tiền sử sản khoa và tiền sử bệnh tật liên quan.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: từ 15 - 45 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Đối chiếu hồ sơ bệnh án và người bệnh.

- Xác nhận thông tin người bệnh, đối chiếu với bệnh án

- Người bệnh và/hoặc người nhà kí giấy cam kết làm thủ thuật

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1: Chuẩn bị:

- Mốc giải phẫu: Lấy mốc là đầu xương mác và cổ xương mác nằm ngay ở dưới.

- Điểm chọc: trên đường đi của dây thần kinh ở cổ xương mác

- Hướng chọc: Chọc kim vuông góc với mặt da theo hướng vào cổ phẫu thuật. Thường gây dị cảm, nếu không có dị cảm thì chọc kim cho tới khi gặp xương.

- Dấu hiệu cần tìm: cảm giác tê bì hoặc rung giật cơ ở vùng dây thần kinh mác chung chi phối (khi dùng máy dò dây thần kinh).

6.2. Bước 2: Cách tiêm thuốc: hút nhẹ thử trước khi tiêm và tiêm thuốc nếu không có máu.

- Thuốc tiêm và liều: 2ml bupivacaine 0,25% hoặc lidocaine 0,5%, có thể pha cùng 40mg methylprednisolone nếu tổn thương cấp tính.

- Nếu sử dụng máy siêu âm để định vị dây thần kinh: Tại vị trí đỉnh hố khoeo dễ dàng nhận thấy động mạch khoeo và tĩnh mạch khoeo (tĩnh mạch khoeo nằm ngoài động mạch khoeo). Thần kinh hông to nằm nông hơn và hơi ngoài hơn so với tĩnh mạch khoeo. Di chuyển đầu dò xuống dưới cho đến khi xác định được đoạn phân nhánh từ thần kinh hông to thành thần kinh chày và thần kinh mác chung. Di chuyển đầu dò theo hướng xuống dưới và ra ngoài đến đầu xương mác sẽ xác định được nhánh sâu và nhánh nông của thần kinh mác có cấu trúc giảm âm oval và nằm dưới cơ mác dài.

- Đưa kim theo hướng tiếp cận trong mặt phẳng (in plane), hút nhẹ nhàng và bơm thuốc vào vị trí này.

7. THEO DÕI

- Theo dõi tri giác, nhịp tim, huyết áp, độ bão hòa oxy cũng như mức độ phong bế thần kinh của vùng chi mong muốn.

7.1. Tai biến trong khi làm thủ thuật:

- Tiêm vào mạch máu: chú ý khi tiêm thuốc cần phải vừa hút bơm vừa tiêm thuốc, nếu để kim cố định tại chỗ phải hút trước không có máu mới tiêm thuốc tê.

Xử trí: rút kim ra và chọc lại

- Chọc vào ổ khớp gối: khi hút thấy dịch khớp ra bơm.

Xử trí: rút kim ra và chọc lại

- Tiêm vào dây thần kinh mác chung: bệnh nhân thấy đau chói.

Xử trí: rút kim ra và chọc lại.

- Ngộ độc thuốc tê, do quá liều thuốc hoặc thuốc vào động mạch gây co giật, hôn mê, thậm chí ngừng thở

Xử trí: thuốc chống co giật, đặt ống nội khí quản, cấp cứu hô hấp và tuần hoàn theo quy trình.

7.2. Tai biến sau khi làm thủ thuật:

- Nhiễm khuẩn tại chỗ biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ tiêm.

Xử trí: dùng kháng sinh, tuân thủ tuyệt đối quy tắc vô trùng.

7.3. Biến chứng muộn:

- Liệt thần kinh mác: tập phục hồi chức năng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Marios Loukas. “Clinical Procedures - Loukas 1st Edition”. Chapter: Intercostal Nerve Block.

2. Edward Morgan (2002), “peripheral nerve blocks”. Clinical anesthesiology. McGraw-Hill.

3. Maurice H. King (1990), “nerve blocks”. Primary Anesthesia. Oxford university press.