Quy trình phong bế điều trị đau mạn tính dây thần kinh đùi

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Là kỹ thuật đưa thuốc gây tê cục bộ vào xung quanh dây thần kinh đùi ở vị trí nếp lằn bẹn

- Mục đích: Giảm các triệu chứng đau thần kinh mạn tính vùng đùi

2. CHỈ ĐỊNH

Đau thần kinh mạn tính thuộc vùng chi phối của thần kinh đùi như mặt trước đùi, mặt trong đùi, đầu gối, mặt trong cẳng chân

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Mẫn cảm với thành phần của thuốc

- Nhiễm khuẩn tại chỗ, toàn thân.

- Bệnh lý dạ dày tá tràng nặng

- Bệnh lý ác tính tại chỗ

- Bệnh nhân không đồng ý ứng dụng kỹ thuật

4. THẬN TRỌNG

- Không

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- 01 bác sĩ

- 01 điều dưỡng.

5.2. Thuốc

- Thuốc gây tê 0,25% bupivacaine x 20 ml

- Dung dịch NaCl 0,9%500 ml

5.3. Thiết bị y tế

- Bơm tiêm 20ml, 5 ml.

- Kim gây tê dài 4cm, 25 - gauge gây tê ngoài da

- Kim tiêm dài 4 cm, 22gauge.

- Săng có lỗ, khay đựng dụng cụ, khay quả đâu, bông, gạc, cồn sát trùng, băng dính, găng tay vô trùng, dung dịch sát khuẩn tay.

- Hộp chống sốc.

- Máy monitoring theo dõi các chỉ số sinh tồn, máy siêu âm.

5.4. Người bệnh

- Được thăm khám lâm sàng và xem xét các chỉ định, chống chỉ định một cách thận trọng.

- Được giải thích rõ về thủ thuật, có đơn cam kết tự nguyện thực hiện thủ thuật.

- Động viên người bệnh yên tâm và hợp tác trong khi làm thủ thuật.

5.5. Hồ sơ bệnh án: Theo mẫu quy định.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 30 - 45 phút

5.7. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: Phòng thực hiện kỹ thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Đối chiếu hồ sơ bệnh án và người bệnh.

- Xác nhận thông tin người bệnh, đối chiếu với bệnh án

- Giấy cam kết chấp nhận làm thủ thuật của người bệnh và/ hoặc người nhà người bệnh

- Thực hiện bảng kiểm an toàn thủ thuật

- Đặt tư thế bệnh nhân

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1: chuẩn bị tư thế

- Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa.

- Xác định động mạch đùi ở nếp gấp bẹn.

6.2. Bước 2: Sát khuẩn:

- Bác sĩ rửa tay bằng dung dịch sát khuẩn, đeo găng vô trùng.

- Điều dưỡng sát khuẩn rộng vùng tiêm 2 lần bằng cồn iốt, sau đó sát khuẩn lại 3 lần bằng cồn 70 độ.

6.3. Bước 3: Đâm kim

- Dùng kim dài 4cm 22-gauge xuyên sâu 1-2cm dưới dây chằng bẹn và ngoài động mạch đùi. Tiến kim theo hướng dưới sau ngoài đề cách xa dây chằng bẹn và ngoài động mạch đùi. Đâm xuyên cân đùi và cân chậu. Nếu dùng máy kích thích thần kinh sẽ thấy sự co của cơ tứ đầu đùi. Có thể sử dụng máy siêu âm để xác định vị trí dây thần kinh đùi và các tổ chức xung quanh, từ đó chọc kim dưới hướng dẫn của siêu âm.

- Tiến hành hút bơm tiêm để chắc chắn kim không nằm trong mạch máu, rồi bơm 20 ml thuốc tê cục bộ được tiêm theo từng đợt 5ml, hút nhẹ nhàng giữa các lần tiêm.

- Nếu sử dụng máy siêu âm để định vị dây thần kinh: Xác định nếp lằn bẹn, đặt đầu dò vuông góc với dây chằng bẹn. Tại vị trí này có thể thấy thần kinh đùi nằm giữa cơ chậu (iliacus) và động mạch đùi. Tĩnh mạch đùi nằm về phía trong của động mạch đùi và dễ dàng xẹp khi nhấn đầu dò. Đưa mũi kim tiếp cận trong mặt phẳng (in plane). Khi mũi kim nằm ngay trên cơ chậu, dưới mạc chậu và cạnh thần kinh đùi, hút nhẹ nhàng và bơm thuốc vào vị trí này.

6.4. Chăm sóc bệnh nhân ngay sau tiêm

- Rút kim, băng cầm máu tại chỗ, sát khuẩn lại, dùng gạc vô khuẩn băng vết chọc.

- Để người bệnh nằm nghỉ khoảng 10-15 phút trên giường.

- Không rửa nước vào vùng tiêm trong vòng 24 giờ, bóc băng gạc sau 24 giờ

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: tri giác, nhịp tim, điện tim, huyết áp, độ bão hòa oxy mao mạch.

- Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra sau 24 giờ.

+ Phản ứng dị ứng với thuốc gây mê

+ Nhiễm khuẩn:

• Vết tiêm đỏ và nóng

• Ngày càng đau

• Sưng tấy hoặc chảy dịch tại chỗ tiêm

• Ớn lạnh, đổ mồ hôi ban đêm hoặc sốt

- Đánh giá hiệu quả điều trị

7.2. Tai biến và xử trí

Trong khi làm thủ thuật

- Tổn thương động mạch, tĩnh mạch, tụ máu trong cơ: Siêu âm phần mềm, siêu âm doppler mạch máu kiểm tra kích thước, vị trí tổn thương. Xử trí chườm lạnh hoặc nhập viện can thiệp lấy khối máu tụ hoặc xử trí mạch tổn thương.

- Các biến chứng thường gặp khác là: Dùng quá liều thuốc tê. Phản ứng nhạy cảm với thuốc tê. Tiêm thuốc vào mạch máu. Do vậy, để ngăn ngừa các biến chứng này cần: Khai thác tiền sử của bệnh nhân cẩn thận. Không dùng quá liều thuốc tê. Khi gây tê dưới da cần phải vừa hút bơm vừa tiêm thuốc, nếu để kim cố định tại chỗ phải hút trước không có máu mới tiêm thuốc tê

- Cách xử trí:

+ Ngất thoáng qua, buồn nôn, nôn, chân tay có cảm giác kiến bò…thường các biến chứng này tự hết.

+ Nếu bệnh nhân mê mà hô hấp tuần hoàn vẫn duy trì tốt thì nên cho bệnh nhân thở Oxy, thực hiện một đường truyền để truyền dịch và hồi sức khi cần.

+ Nếu bệnh nhân ngừng thở phải bóp bóng oxy, đặt nội khí quản, hô hấp nhân tạo nếu cần, bắt đầu ngay hồi sức như các bước hồi sức ngừng tuần hoàn hô hấp cấp.

Sau khi làm thủ thuật

- Đau tăng sau khi tiêm 12-24h, thường khỏi sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau paracetamol

Tai biến muộn

- Nhiễm khuẩn tại chỗ tiêm do thủ thuật không vô khuẩn (viêm mủ): biểu hiện bằng sốt, sưng đau tại chỗ. Xử trí: siêu âm phần mềm xác định vị trí tổn thương, điều trị kháng sinh.

- Ngất thoáng qua, buồn nôn, nôn, chân tay có cảm giác kiến bò... thường các biến chứng này tự hết.

- Nếu bệnh nhân mê mà hô hấp tuần hoàn vẫn duy trì tốt thì nên cho bệnh nhân thở Oxy, thực hiện một đường truyền để truyền dịch và hồi sức khi cần. Nếu bệnh nhân ngừng thở phải bóp bóng oxy, đặt nội khí quản, hô hấp nhân tạo nếu cần, bắt đầu ngay hồi sức như các bước hồi sức ngừng tuần hoàn hô hấp cấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Szűcs S., Morau D., Sultan S.F., et al. (2014). A comparison of three techniques (local anesthetic deposited circumferential to vs. above vs. below the nerve) for ultrasound guided femoral nerve block. BMC Anesthesiol, 14, 6.

2. Mutty C.E., Jensen E.J., Manka M.A.J., et al. (2007). Femoral Nerve Block for Diaphyseal and Distal Femoral Fractures in the Emergency Department. JBJS, 89(12), 2599.

3. G. Edward Morgan (2002), “peripheral nerve blocks”. Clinical aesthesiology. McGraw-Hill, pp 283-308.

4. Maurice H. King (1990), “nerve blocks”. Primary Anesthesia. Oxford university press, pp 29-49.

5. TK Agasti (2011), “Local Anesthetic Agents”, Textbook of Anesthesia for postgraduates. Jaypee brothers medical pubishers, pp 315-327.