Quy trình tiêm botulinum toxin vào cơ thành bàng quang để điều trị bàng quang tăng hoạt động

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Là kỹ thuật tiêm trực tiếp Botulinum Toxin vào cơ chóp bàng quang thông qua nội soi bàng quang.

- Mục đích: Điều trị bàng quang tăng hoạt động

2. CHỈ ĐỊNH

Bàng quang tăng hoạt nguyên phát hoặc bàng quang có nguồn gốc thần kinh tăng hoạt kháng trị với thuốc kháng muscarine hoặc không dung nạp với tác dụng không mong muốn của các thuốc kháng muscarine

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Nhiễm trùng tiết niệu (viêm bàng quang)

- Bệnh lý dễ chảy máu

- Bất thường đường tiết niệu dưới

4. THẬN TRỌNG

Người bệnh có tiền sử dị ứng với các thành phần của thuốc

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 02 bác sĩ

- 01 điều dưỡng

5.2. Thuốc

- Botulinum toxin nhóm A: abobotulinum-toxinA hoặc onabotulinum-toxin A

- Lidocaine 2% 10ml

- Thuốc gây tê tủy sống

5.3. Thiết bị y tế

- Găng tay sạch, găng tay vô khuẩn

- Mũ giấy, khẩu trang y tế

- Bơm tiêm, kim tiêm

- Bông, gạc vô khuẩn, băng dính

- Bộ tiêm truyền vô khuẩn

- Kim tiêm qua nội soi dài 45 cm

- Dụng cụ đo nước tiểu: dụng cụ hứng nước tiểu bằng thủy tinh có chia các vạch theo đơn vị mililit được sản xuất đi kèm với máy niệu động học, ống thông tiểu Foley, Nelaton Và đóng túi vô khuẩn.

- Máy nội soi bàng quang: đi kèm là các ống soi cứng với nhiều cỡ mẫu khác nhau 21 F, 22 F, 23 F có một nòng cho đèn soi và một nòng cho kim tiêm vào.

- Màn hình tivi kết nối với hệ thống máy nội soi

- Máy hỗ trợ khác: máy ảnh, máy tính kết nối với hệ thống màn hình tivi để quay video

5.4. Người bệnh

- Người thực hiện giải thích cho người bệnh, người nhà về kỹ thuật trước khi thực hiện: mục đích, các bước tiến hành, biến chứng, nguy cơ có thể xảy ra...

- Tư thế người bệnh thích hợp cho thủ thuật

- Nhịn ăn ít nhất 6 giờ (nếu có chỉ định gây tê tủy sống).

- Vệ sinh bộ phận sinh dục.

Người bệnh được chọn điều trị cần đủ tiêu chuẩn sau

- Có bằng chứng niệu động học cho thấy cơ bàng quang tăng hoạt động

- Có thể tự thông tiểu hay chấp nhận nguy cơ thông tiểu ngắt quãng.

- Quá trình bệnh chính đã ổn định (ví dụ xơ cứng rải rác, viêm tủy v.v)

- Không bị nhiễm trùng tại thời điểm tiêm.

- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm máu, nước tiểu, các xét nghiệm chuyên khoa khác cho phép tiến hành thủ thuật

5.5. Hồ sơ bệnh án

- Hồ sơ bệnh án bao gồm các bảng đánh giá ASIA, nhật ký đi tiểu, kết quả niệu động học, các xét nghiệm cơ bản cho một thủ thuật, các thuốc đã dùng, bệnh án và bản cam đoan làm thủ thuật.

5.6. Thời gian thực hiện kỹ thuật: khoảng 1,5 - 2 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện: Phòng thực hiện kỹ thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

- Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KỸ THUẬT

Kiểm tra hồ sơ: xem lại hồ sơ bệnh án xem đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật chưa, nếu chưa đủ phải cho làm bổ sung

Kiểm tra người bệnh

- Giải thích lại cho người bệnh một lần nữa

- Vệ sinh bộ phận sinh dục, sát khuẩn tại chỗ và mặc quần áo phòng mổ

6.1. Kỹ thuật pha thuốc: Sử dụng dung dịch natri clorid 0,9%

Dung dịch pha loãng với nồng độ là 10U/1ml cho 1 lần tiêm ở 1 vị trí tiêm được cho vào một bơm kim tiêm 10ml, tổng liều được sử dụng phụ thuộc vào chỉ định của bác sĩ.

6.2. Kỹ thuật tiêm

Sử dụng ống nội soi cứng, kim tiêm dài 45 cm. Truyền trước dung dịch lidocaine 2% (40 ml) vào bàng quang 30 phút nếu người bệnh còn cảm giác bàng quang, hoặc gây tê tủy sống cho những người bệnh có tổn thương trên D6 để tránh nguy cơ xuất hiện cơn rối loạn tự động tủy.

- Liều dùng: tiêm 200 hay 300UI onabotulinum toxin A hoặc 500 hay 750 UI abobotulinum toxin A vào thành bàng quang tùy thuộc nguyên nhân gây bàng quang tăng hoạt. Nồng độ pha loãng 10 UI cho 1 mũi tiêm, thể tích mỗi mũi tiêm là 1 ml.

Độ sâu của mũi tiêm: theo Chris Smith tiêm sao cho có thể nhìn thấy thành bàng quang nổi lên với mỗi vết tiêm nhưng không quá căng phồng.

- Vị trí tiêm: với 20-30 mũi tiêm tùy thuộc vào liều onabotulinum toxin A hoặc abobotulinum toxin A, những điểm tiêm này phân bổ ở đáy bàng quang hay là vách sau bên của bàng quang, tránh vùng tam giác và vách trần bàng quang.

6.3. Các bước cụ thể

- Người bệnh ở tư thế tán sỏi.

- Sát khuẩn tại chỗ 3 lần bằng povidone iodine 10% theo xoáy ốc

- Sử dụng ống nội soi cứng hai nòng một nòng để đưa đèn soi vào bàng quang, một nòng để đưa kim tiêm, phía trên ống nội soi có đường dẫn dịch vào bàng quang để làm sạch và làm căng bàng quang khi soi.

- Bơm 0,5 ml dung dịch natri clorid 0,9% vào trong kim tiêm trước khi tiêm thuốc vào thành bàng quang để đuổi khí.

- Tiêm trải đều ở các mũi tiêm vào thành bàng quang. Ở người bệnh nam, cần một kim tiêm dài hơn. 20-30 điểm tiêm vào thành bàng quang dựa vào theo sơ đồ được bác sĩ thống nhất trước.

- Mũi tiêm cuối cùng cần bơm thêm 0,5ml dung dịch natri clorid 0,9% để đẩy hết thuốc còn trong nòng kim tiêm vào thành bàng quang

* Lưu ý

Không nên tiêm nhắc lại trong vòng 3 tháng do nguy cơ hình thành kháng thể tự miễn. Tuy nhiên, sau thời gian này, có thể tiêm lại dựa trên sự xuất hiện trở lại của các triệu chứng bệnh.

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

- Sau tiêm xong đặt thông tiểu lưu theo dõi trong vài giờ trước khi xuất viện và cho đơn thuốc kháng sinh dự phòng. Nếu người bệnh gây tê tủy sống phải theo dõi tại đơn vị hồi sức 24 giờ trước khi cho xuất viện

- Theo dõi chảy máu, mức độ đau của người bệnh, nhiễm khuẩn tiết niệu nếu có để xử trí kịp thời

- Một số biến chứng không phổ biến:

+Suy hô hấp (hiếm gặp): phải được theo dõi và điều trị tại cơ sở cấp cứu

+Yếu cơ cục bộ: theo dõi 1-3 tháng sẽ hết

+Chảy máu nhiều: tiêm thuốc cầm máu (Transamin)

+Đau nhiều: dùng thuốc giảm đau, an thần cho người bệnh

+Nhiễm khuẩn tiết niệu: cho kháng sinh theo kháng sinh đồ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Danile Truong, Mark Hallett, Christopher Zachary, Dirk Dressler (2013) - Manual of Botulinum Toxin Therapy; Second Edition; Cambridge University Press.

2. Jancovic J (2004) - Botulinum toxin in clinical practice; J Neurol Neurosurg Psychiatry; 75; 951-975.

3. Katharine E. Alter, Mark Hallett, Barbara Karp, Codrin Lungu (2021) - Ultrasound-Guided Chemodenervation Procedures, Text and Atlas; Demosmedical Publishing Ltd

4. Peter Moore (1995) - Handbook of Botulinum Toxin Treatment; Blackwell Science Ltd

5. Wolfgang Jost (2008) - Pictorial Atlas of Botulinum Toxin Injection, Dosage, Localization, Application; Quintessence Publishing Co, Ltd