ĐẠI CƯƠNG
Hạ huyết áp (HA) trong khi lọc máu (thận nhân tạo) lả một biến chứng thường gặp trên lâm sàng. Bệnh nhân được cho là hạ HA khi HA < 90/60mmHg.
Tần suất hạ HA gặp vào khoảng 20-30% tổng số lần lọc máu nói chung.
CHẨN ĐOÁN
Các dấu hiệu gợi ý: xuất hiện chóng mặt, đau đầu nhẹ hoặc nôn, trong một số trường hợp có thể thấy dấu hiệu co rút các co\ Một số trường hợp có thể không có dấu hiệu lâm sàng rõ rệt, mà chỉ có biểu hiện rõ khi HA đã xuống quá thấp.
Đo HA cho chẩn đoán xác định khi HA < 90/60mmHg.
Cần theo dõi HA thường xuyên trong suốt quá trình lọc máu, nhất lả đối với các bệnh nhân có xu hướng hạ HA trong lọc máu.
XỬ TRÍ BAN ĐẦU
Tùy theo nguyên nhân cụ thể gây hạ HA mà xử trí khác nhau, cần nhớ rằng hạ HA trong lọc máu cần phải xử trí nhanh và chính xác.
Các việc cần làm ngay:
Để bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp nếu tình trạng hô hấp cho phép.
Cho thở oxy giúp cải thiện tình trạng tim mạch.
Truyền nhanh 100ml hoặc nhiều hơn dung dịch natri clorid 0,9% qua đường máu về bệnh nhân. Có thể dùng dung dịch natri clorid ưu trương, dung dịch glucose ưu trương, mannitol hoặc albumin.
Giảm siêu lọc xuống 0 hoặc gần 0 nếu có thề bởi một số loại máy không cho phép đưa siêu lọc về 0. Có thể tiếp tục đưa siêu lọc về theo chỉ định ban đầu nếu như tình trạng HA được cải thiện.
Điều chỉnh tốc độ dòng máu chậm lại.
XỬ TRÍ THEO NGUYÊN NHÂN
Những nguyên nhân thường gặp
Do rút cân nhiều hoặc do tốc độ siêu lọc nhanh.
Do giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến giảm cung lượng tim và gây hạ HA.
Các nguyên nhân có thể:
Do sử dụng bộ phận điều khiển siêu lọc không phù hợp hoặc mảy không có bộ phận này.
Xử trí: sử dụng máy thận nhân tạo (TNT) có bộ phận điều khiển hệ số siêu lọc, trong trường hợp không có thiết bị này có thể sử dụng loại màng lọc có tính thấm với nước thấp.
Do tăng cân quá nhiều giữa 2 lần lọc máu hoặc thời gian của buổi lọc máu ngắn.
Trong trường hợp này tổng thể tích dịch cần loại bỏ sẽ rất lớn trong khi đó thời gian của buổi lọc không tăng sẽ dẫn đến tăng thề tích siêu lọc trong một khoảng thời gian ngắn.
Xử trí: không để cho bệnh nhân tăng cân nhiều giữa 2 lần lọc máu, nên duy trì mức độ tăng < 1 kg/ngày.
Rút quá nhiều nước làm giảm trọng lượng của bệnh nhân dưới trọng lượng khô.
Xử trí: không nên rút cân dưới mức cân nặng lí tường.
Dùng dịch lọc có nồng độ natri thấp.
Khi nồng độ natri dịch lọc thấp hơn trong huyết tương sẽ dẫn đến tình trạng dòng máu sau khi qua quả lọc trờ về cơ thể sẽ nhược trương hơn so với các mô xung quanh, nước sẽ thoát khỏi lòng mạch vào các mô xung quanh gây nên tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn, hiện tượng này thường gặp ờ giai đoạn đầu của ca lọc máu.
Xử trí: dùng dịch lọc có nồng độ natri tương đương như natri trong máu, trong một số trường hợp cần thiết mà phải dùng natri dịch lọc thấp hơn natri máu > 4mmol/l, khi đó để tránh hạ HA, cần phải giảm siêu lọc xuống thấp trong thời gian đầu của ca lọc máu.
Do trương lực mạch máu.
Tất cả những yếu tố dù nhỏ nhất gây giảm sức cản mạch máu ngoại vi hoặc lảm giảm thể tích đổ đầy của tim đều có thể gây nên tình trạng hạ HA.
Trên 80% thể tích máu trong cơ thể lưu thông trong hệ tĩnh mạch, do đó khi có sự thay đổi về tình trạng chứa máu ở hệ tĩnh mạch sẽ gây nên giảm thể tích đổ đầy của tim và gây nên hạ HA.
Một số nguyên nhân có thể gây nên tình trạng trên:
Sử dụng dịch lọc acetat:
Acetat được coi lả một yếu tố gây giãn mạch, nồng độ acetat huyết tương trong quá trình lọc thường duy trì trong khoảng từ 3 - 10mmol. Một số bệnh nhân hay gặp tình trạng hạ HA trong lọc máu khi dùng dịch lọc này (đặc biệt ở bệnh nhân nữ hoặc bệnh nhân đái tháo đường).
Dùng dịch lọc acetat cũng có thể là nguyên nhân gây hạ huyết áp ờ những bệnh nhân lọc máu dùng quả lọc có độ siêu lọc cao. Tuy nhiên, không ít những bệnh nhân không có biểu hiện hạ HA khi dùng loại dịch này kể cả những bệnh nhân có HA nền thường thấp.
Xử trí: thay bằng dịch lọc bicarbonat.
Dịch lọc được điều chỉnh ở nhiệt độ thường.
Thông thường dịch lọc được duy trì ở mức 38°c, bệnh nhân lọc máu thường ờ trong tình trạng có giảm nhiệt độ mức độ nhẹ. Trong quá trình lọc máu nhiệt độ cơ thể thường tăng một chút. Nhiệt độ của dịch lọc tăng sẽ dẫn đến tình trạng giãn cả tĩnh mạch vả động mạch.
Xử trí: dùng bộ phận lảm giảm nhiệt độ của dịch lọc hoặc điều chỉnh nhiệt độ dịch lọc ờ mức 34 - 36°c. Chú ý, khi dùng dịch lọc có nhiệt độ thấp như vậy bệnh nhân có thể có cảm giác khó chịu như ớn lạnh.
Quá trình tiêu hóa thức ăn khi lọc máu.
Quá trình tiêu hóa tích cực trong quá trình lọc máu có thể gây nên hạ HA. Quá trình này gây nên giảm sức cản thảnh mạch nhất lả các mạch máu nổi tạng, đặc biệt làm tăng thể tích tĩnh mạch vả gây nên tình trạng hạ HA.
Xử trí: khuyên bệnh nhân không nên ăn ngay trước lọc máu hoặc trong thời gian lọc máu vì hiệu ứng này thường kéo dài trong vòng 2 giờ kể từ khi bắt đầu ăn.
Nguyên nhân thiếu máu.
Tất cả các trường hợp gây nên tình trạng hạ HA đều gây nên thiếu máu tổ chức. Mặt khác, khi thiếu máu tổ chức sẽ dẫn đến tình trạng giải phóng adenosin, khi đó adenosin sẽ ngăn cản quá trình giải phóng norepinephrin từ hệ thống thần kinh giao cảm và thường gây nên hiện tượng giãn mạch. Chính vì vậy, tình trạng hạ HA sẽ càng thêm trầm trọng. Trên lâm sàng, tình trạng trên thường xảy ra ờ những bệnh nhân có nồng độ hematocrit < 20 - 25%.
Xử trí: điều chỉnh thiếu máu, cần dùng Epo và các yếu tố cần thiết cho quá trình tạo máu, trong những trường hợp lọc máu cấp cần truyền máu bổ sung khi tiến hành lọc máu để tránh gây hạ HA.
Tổn thương thần kinh tự dộng.
Đặc biệt hay gặp ở những bệnh nhân đái tháo đường, ở những bệnh nhân này, phản ứng co mạch nhất là động mạch khi đối phó với tinh trạng giảm khối lượng tuần hoàn bị giảm đi đáng kể, do đó khi cung lượng tim giảm khả năng duy trì HA qua con đường co mạch gần như không còn giá trị.
Xử trí: dùng một số tác nhân co mạch, tuy nhiên hiệu quả còn thấp.
Do dùng thuốc hạ huyết áp.
Cần chọn thuốc hạ HA phù hợp cũng như thời gian dùng thuốc, nên tránh dùng thuốc hạ áp trước lọc máu ở những bệnh nhân có xu hướng hạ HA khi lọc. Tuy nhiên, thời gian dùng, khoảng cách dùng, phụ thuộc vào dược động học của từng loại thuốc và khả năng dung nạp.
Hạ huyết áp do tim.
Do rối loạn chức năng tâm trương:
Tình trạng phì đại của cơ tim sẽ dẫn đến giảm cung lượng tim khi phản ứng với tình trạng giảm áp lực đổ đầy. Phì đại tâm thất phải và rối loạn chức năng tâm trương là những biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân lọc máu. Điều trị cần dùng các thuốc trự tim làm tăng sức co bóp của cơ tim, chú ý tình trạng điện giải, nhịp tim chậm,...
Do rối loạn nhịp tim và khả năng co bóp:
Cung lượng tim không phải chỉ ảnh hường bởi khả năng đổ đầy mà còn bị ảnh hưởng bởi nhịp tim và khả năng co bóp. Mặc dù, hầu hết hạ HA trong lọc máu là có liên quan đến tình trạng giảm thể tích đổ đầy, tuy nhiên không phải là trong mọi trường hợp.
Xử trí: dùng các tác nhân tăng nhịp tim nếu nhịp chậm, điều trị nguyên nhân của rối loạn nhịp tim... tăng khả năng co bóp có thể làm giảm tình trạng hạ HA.
Những nguyên nhân hiếm gặp
Hạ HA trong lọc máu có thể là biểu hiện của một số bệnh lí khác không liên quan đến quá trình lọc máu như: tràn dịch màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim, chảy máu trong, nhiễm khuẩn huyết, rối loạn nhịp tim, phản ứng của cơ thể với màng lọc, tan máu, tắc mạch khí,...
Xử trí theo nguyên nhân cụ thể.
Hạ HA có liên quan đến màng lọc:
Sử dụng màng lọc cellulose có thể gây nên tình trạng hạ HA, cơ chế được cho là do quá trình hoạt hóa bổ thẻ và các cytokin. Hay xảy ra tình trạng này ở những lần lọc đầu tiên hoặc quả lọc được sử dụng lần đầu. Tuy nhiên, vấn đề này vẫn còn cần nhiều nghiên cứu thêm để khẳng định.
Xử trí: nếu nghi ngờ hạ HA do màng lọc cần: dừng ngay quá trình lọc, bỏ hoàn toàn quả lọc và dây lọc, cấp cứu như trường hợp hạ HA do sốc phản vệ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
JohnT, Daugirdas, Tod s.lng, “Handbook of Dialysis, tourth edition, 2006".
Nisensonn. Fine, “Clinical Dialysis, íourth edition, 2005”.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
