Kỹ thuật điều trị bệnh lý võng mạc đái tháo đường bằng laser

ĐẠI CƯƠNG

Quang đông võng mạc là sử dụng laser có bước sóng phù hợp với phổ hấp thụ của lớp biểu mô sắc tố võng mạc để hủy diệt võng mạc ở phạm vi ngoài cung mạch thái dương với mục đích:

Chuyển những vùng võng mạc thiếu oxy thành võng mạc sẹo để ngăn chặn bệnh võng mạc tăng sinh gây mất chức năng thị giác

Làm giảm nhu cầu oxy của võng mạc để tập trung lưu lượng máu cho vùng hậu cực

CHỈ ĐỊNH

Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh

Tiền tăng sinh

Tân mạch võng mạc: PRP ngay cho những trường hợp có nguy cơ cao theo tiêu chuẩn của DRS:

NVD ≥ 1/4 - 1/3 đĩa thị

NVD + xuất huyết dịch kính hoặc trước võng mạc

NVE ≥ 1/2 đĩa thị + xuất huyết dịch kính hay trước võng mạc

Tân mạch mống mắt

Phù hoàng điểm:

Có ý nghĩa lâm sàng (Tiêu chuẩn của ETDRS)

Phù hoàng điểm trong vùng 500 µm so với hố trung tâm nếu có kết hợp với phù võng mạc.

Phù võng mạc có diện tích ≥ 1 đĩa thị, với bất kỳ thành phần nào của vùng phù cách hố trung tâm ≤ 1 đĩa thị

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Đục các môi trường trong mắt:

Sẹo đục giác mạc có mạch máu trong giác mạc

Thủy dịch: Đục do viêm, có máu tiền phòng

Đục thể thủy tinh bệnh lý màu vàng, đen

Dịch kính viêm, có máu

Đường huyết > 10 mmol/l

Suy gan; suy thận; đang có bệnh nội khoa nặng

CHUẨN BỊ

Người thực hiện

1 Bác sỹ chuyên khoa mắt

1 điều dưỡng

Phương tiện

Máy laser có tác dụng quang đông như YAG 532; Didode... gắn với kính hiển vi có đèn khe, kính tiếp xúc 3 mặt gương...

Người bệnh

Được khám toàn diện theo qui định

Được giải thích về mục đích của thủ thuật.

Làm các xét nghiệm cơ bản.

Không có tình trạng nhiễm trùng

Người bệnh phải được kiểm soát tốt đường huyết (< 10 mmol/l) bằng Insulin

Nước tiểu không có ceton

Hồ sơ bệnh án

Theo quy định của Bộ Y tế, có đầy đủ các kết quả xét nghiệm cơ bản, các dữ kiện thị lực, nhãn áp, có khám nội khoa, chẩn đoán bệnh, giấy chấp nhận thực hiện thủ thuật.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ

Kiểm tra người bệnh

Thực hiện kỹ thuật

Tư thế người bệnh

Người bệnh được ngồi trước máy điều trị laser có dây cố định đầu người bệnh. Tư thế ngồi thoải mái.

Kỹ thuật

Tra dãn đồng tử tối đa cả 2 mắt cho người bệnh

Vô cảm: Tra Dicain 1% hoặc Novesin 0.7% vào kết mạc cùng đồ dưới hai lần cách nhau 1-2 phút. Đôi khi có thể tiêm Xylocain 2%, 2ml cạnh nhãn cầu để giảm đau.

Chuẩn bị máy laser với các thông số

Kỹ thuật quang đông toàn bộ võng mạc (Photo coagulation pan – Retiniene)

Đường kính vết bắn: 500 µm - 300 µm

Công suất: 400 – 600 mV

Thời gian xung: 0.1 – 0.5s

Đặt kính 3 mặt gương có methoxen vào mắt người bệnh

Chia võng mạc thành các vùng như sau:

Thái dương trên

Mũi giữa

Thái dương giữa

Phía ngoài hoàng điểm.

Mũi trên

Thử đốt 1 điểm ở võng mạc chu biên với năng lượng tia thấp rồi tăng dần lên cho đến khi có một nốt bỏng vừa (độ II) tại đó võng mạc mờ như sương mù. Sau đó bắt đầu tia từng vùng với các vết đốt sát nhau theo nguyên tắc.

Tia vùng ở phía dưới trước đề phòng có xuất huyết dịch kính máu sẽ lắng xuống dưới ta vẫn có thể tiến hành tiếp phần trên.

Luôn tia kín từng vùng cạnh nhau liên tiếp để tránh phù vòng mạc lan tỏa.

Mỗi buổi tia không quá 800 điểm. Như vậy để hoàn thành quang đông toàn bộ võng mạc cần phải tia trong 3 – 5 tuần, mỗi tuần tia không quá tổng số tia 1800 – 2200.

Kết thúc quang đông toàn bộ võng mạc, người ta có thể tia vào bên trong cung mạch thái dương (Nếu có tổn thương) nhưng phải sử dụng vết bắt có đường kính nhỏ và điểm laser phải dừng cách đĩa thị hoặc trung tâm hoàng điểm 500µm cũng như tránh tia vào bó gai - hoàng điểm.

Phù hoàng điểm

Laser khu trú (Tocal)

Thời gian bức xạ ≤ 0.1s, 0.05 s nếu trong vùng ≤ 500 µm cách hố trung tâm.

Vết chạm laser: 50 – 100 µ, 50 µ nếu trong vùng ≤ 500 µm.

Cường độ: Vết trắng võng mạc.

Vùng điều trị: Các vi phình mạch gây phù.

Laser lưới:

Thời gian bức xạ ≤ 0.1s

Vết chạm laser: 100 – 200 µ (phù dày đến 50 µ nếu trong vùng ≤ 500 µm.

Cường độ: Vết trắng võng mạc nhẹ.

Vùng điều trị:

Vùng võng mạc phù lan tỏa cách hoàng điểm 500 – 3000 µm

Vùng võng mạc vô mạch 500 – 3000 µm bị phù có ý nghĩa lâm sàng

Nguyên tắc:

Vết đốt cách nhau một vết đốt

Cách đĩa thị ít nhất 500 µm

THEO DÕI

Trong thủ thuật: Có thể xuất huyết dịch kính hoặc va vào vùng hoàng điểm

Sau thủ thuật: Có thể có một số biến chứng cần phải điều trị.

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Xuất huyết dịch kính:

Dùng tay ấn lên kính tiếp xúc để làm tăng nhãn áp, ngừng chảy máu đồng thời hạ cường độ tia. Tránh mạch máu.

Bỏng hoàng điểm:

Do người bệnh liếc mắt làm cho kính lệch khỏi vùng khu trú. Để tránh biến chứng này phải liên tục kiểm tra hoàng điểm.

Thường quang đông một vùng làm mốc từ hậu cực rồi từ đó đi tiếp ra chu biên hoặc có thế dùng loại thấu kính (Rodenstock) đê có thể quan sát cả hoàng điểm và võng mạc chu biên.

Trợt giác mạc do kính tiếp:

Tra kháng sinh, vitamin A

Bỏng giác mạc:

Xuất hiện những vết đục nhỏ trắng, không tiến triển nặng thêm

Viêm gai thị thiếu máu:

Dùng thuốc tăng cường tuần hoàn, chống viêm, giảm phù.

Màng trước võng mạc:

Để tránh biến chứng này không tia những xuất huyết trên võng mạc và cường độ tia không để quá cao, tránh laser quá liều

Tân mạch hắc mạc do quang đông làm rách màng Bruch:

Tránh bằng cách giảm mật độ công suất (Không dùng vết bắn nhỏ công suất lớn, tránh laser quá liều)

Bong võng mạc

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh