ĐẠI CƯƠNG
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh nội tiết – chuyển hóa hay gặp nhất và là bệnh có tỷ lệ phát triển nhanh.
Loét bàn chân là biến chứng thường gặp(5-10%) và xuất hiện sớm ở bệnh nhân ĐTĐ. Đó là hậu quả của bệnh lý thần kinh ngoại biên- do giảm nhận cảm và rối loạn thần kinh tự động và thiếu máu – do xơ vữa của các mạch máu của chân.
Quá trình viêm loét bàn chân được phân chia thành 6 độ (theo Wagner 1987):
Độ 0: không có tổn thương hở nhưng có thể có biến dạng xương hoặc dày sừng bàn chân.
Độ 1: loét nông, không thâm nhiễm các mô sâu. - Độ 2: loét sâu, lan đến gân, xương hoặc khớp.
Độ 3: viêm gân, xương, áp xe hoặc viêm mô tế bào sâu.
Độ 4 : hoại tử một ngón hoặc phần trước bàn chân, thường phối hợp nhiễm khuẩn bàn chân.
Độ 5: hoại tử rộng bàn chân, phối hợp với tổn thương hoại tử và nhiễm khuẩn mô mềm
Viêm hoại tử các ngón chân thường xuất hiện sớm và điều trị thường phải phẫu thuật tháo ngón chân. Nếu không được xử trí sớm và triệt để sẽ dẫn đến tình trạng nhiễm trùng lan rộng ra toàn bộ bàn chân hay nhiễm trùng huyết, nhiễm độc toàn thân, phải cắt cụt bàn chân, cẳng chân…
CHỈ ĐỊNH
Loét bàn chân ở độ 2, 3 hoặc 4 : viêm gân, xương, áp xe, viêm mô tế bào sâu hoặc hoại tử. Phạm vi tổn thương viêm và hoại tử khu trú ở các đốt xa của ngón chân: đốt 2 của ngón I, đốt II, III của các ngón khác.
Trên phim XQ bàn chân có thể thấy trên các xương ngón chân tình trạng tổn thương màng xương, viêm hoại tử mất đoạn xương, hoại tử khớp ngón hoặc có các đoạn xương chết.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Các bệnh rối loạn đông máu.
Các bệnh lý về tim mạch không đảm bảo cho thủ thuật.
CHUẨN BỊ NGƯỜI BỆNH
Người thực hiện
1 bác sỹ phẫu thuật.
1 bác sỹ phụ.
1 điều dưỡng dụng cụ.
Phương tiện
Bộ dụng cụ tiểu phẫu.
Dao điện
Dây ga rô cao su.
Bơm tiêm vô khuẩn 5 ml hoặc 10 ml.
Thuốc gây tê: Lidocain 1% 5- 20 ml, chỉ khâu phẫu thuật.
Bộ hộp thuốc chống sốc phản vệ.
Người bệnh
Khám và giải thích về bệnh tình cho người bệnh và người nhà người bệnh.
Làm các xét nghiệm cơ bản.
Kháng sinh phổ rộng phối hợp.
Người bệnh phải được kiểm soát tốt đường huyết (< 10 mmol/l) bằng Insulin.
Nước tiểu không có ceton .
Hồ sơ bệnh án
Theo mẫu của Bộ Y tế.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Tư thế người bệnh
Người bệnh nằm ngửa, cẳng chân bên bệnh được cố định chắc vào bàn mổ, để bàn chân ra ngoài bàn mổ.
Vị trí phẫu thuật viên và phụ
Phẫu thuật viên đứng đối diện với chân bệnh, người phụ đứng đối diện chân còn lại.
Thực hiện kỹ thuật
Sát trùng bàn chân bằng Betadin, sau đó bằng cồn 70 độ.
Ga rô động mạch sát phía trên cổ chân.
Vô cảm bằng tiêm dưới da gốc ngón chân bằng Lidocain1% 3-5 ml.
Vẽ vạt da cần rạch trước khi mổ, có 2 vạt da ở trên và dưới: vạt ở phần gan chân dài bằng chu vi ngón chân vị trí cần cắt, vạt ở phần mu dài bằng ½ vạt gan chân.
Dùng dao mổ rạch da theo đường vẽ, qua da và tổ chức dưới da. Bộc lộ khớp cần tháo, cắt các phần mềm có lien quan như cân, gân… Kiểm tra máu chảy và tiến hành cầm máu, kiểm tra tình trạng nuôi dưỡng của vạt da.
Rửa sạch vùng mổ bằng nước ô xy già, betadin pha loãng và nước muối sinh lý. Nới lỏng garô để kiểm tra cầm máu.
Khâu tạo hình mỏm cụt hai lớp bằng chỉ không tiêu.
Băng ép mỏm cụt.
CÁC TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Choáng, shock
Có thể xuất hiện ngay khi tiêm thuốc gây tê. Nguyên nhân có thể do phản ứng với Lidocain hay người bệnh hoảng sợ và lo lắng quá mức.
Xử trí: theo phác đồ chống shock, động viên, giải thích cho người bệnh.
Chảy máu mỏm cụt
Băng ép mỏm cụt bằng băng thun, nếu không được thì mở mỏm cụt cầm lại máu và băng ép bằng băng thun.
ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI SAU PHẪU THUẬT
Kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ và ít nhất 2 dòng, chống viêm, giảm đau.
Thay băng mỏm cụt cách ngày.
Kiểm soát tốt đường máu bằng insulin.
Điều trị tích cực các bệnh kèm theo.
Nâng cao thể trạng: truyền máu, đạm và các chất dinh dưỡng khác.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
