THỂ LÂM SÀNG
Thể theo triệu chứng
Cấp tính: Gặp người trẻ, biểu hiện như viêm tuyến giáp cấp.
Ung thư chai (Squirrhe): Giống như viêm tuyến giáp mạn tính Riedel.
Cường giáp: Hãn hữu.
Thể phối hợp
Với viêm tuyến giáp Hashimoto khó chẩn đoán, nhất là thể có bướu giáp nhân.
Với bướu giáp.
Thể tổ chức giáp lạc chỗ
Ung thư phát triển trong lồng ngực.
Ung thư định khu hoàn toàn ở trung thất, phát hiện do có chèn ép.
Thể theo giải phẫu bệnh
Ung thư dạng nhú: Tiến triển chậm, gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi.
Ung thư dạng nang: Xâm lấn mạch máu, nguy cơ di căn xa nhất là khi ít biệt hóa.
Ung thư không biệt hóa hay loạn sản: Loại ung thư toàn khối và tiên lượng xấu.
Ung thư tủy giáp trạng: Có sự hiện diện một chất đệm dạng bột (70% trường hợp), trong khối u có nốt calci hóa.
U lympho tuyến giáp nguyên phát: Rất ít gặp (0,03%), có thể xuất phát từ một viêm giáp tự miễn. Gặp ở phụ nữ trên 60 tuổi, khối u vùng cổ mới xuất hiện, không đau, to nhanh, gây chèn ép, nắn thấy một nhân hoặc một khối u lớn vùng cổ, cứng, có thể có hạch cổ.
Xét nghiệm tổ chức học thấy:
+ U lympho lan tỏa tổ chức bào, điện di IgM tăng.
+ Những thể hiếm như di căn ung thư vú, phổi, thận, u melanin ác tính.
PHÂN LOẠI TNM VỀ UNG THƯ GIÁP
Theo Hội chống ung thư quốc tế (International Union Against Cancer) và Hiệp hội ung thư Mỹ (American Joint Commitee on cancer) đề nghị phân loại theo TNM về ung thư giáp như sau:
Xếp hạng lâm sàng theo T,N,M
+ (T) U nguyên phát:
+ Tx: U nguyên phát không thể đánh giá được.
+ T0: Không có u nguyên phát.
+ T1: U < 2 cm.
+ T2: U >2 cm và <4 cm.
+ T3: U >4 cm hoặc xâm lấn ít.
+ T4a: U ăn lan khỏi vỏ bao giáp và xâm lấn bất cứ cấu trúc nào sau đây: mô mềm dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản, thần kinh hồi thanh quản.
+ T4b: U xâm lấn màng cân trước cột sống, mạch máu trung thất hoặc bọc quanh động mạch cảnh.
+ T4a*: U (bất kể kích thước) khu trú trong tuyến giáp (chỉ dành cho carcinom không biệt hoá).
+ T4b*: U (bất kể kích thước) ăn lan khỏi tuyến giáp (chỉ dành cho carcinom không biệt hoá).
(N) Hạch vùng:
+ Nx: Hạch vùng không thể đánh giá được.
+ N0: Không có hạch di căn.
+ N1: Hạch vùng có di căn.
+ N1a: Di căn hạch nhóm VI (hạch trước khí quản và hạch cạnh khí quản gồm hạch trước thanh quản và hạch Delphian).
+ N1b: Di căn các hạch khác cùng bên, hai bên hoặc hạch cổ đối bên hoặc hạch trung thất trên.
(M) Di căn xa:
+ Mx: Di căn xa không thể đánh giá được.
+ M0: Không có di căn xa.
+ M1: Có di căn xa.
Bảng phân giai đoạn ung thư tuyến giáp theo TNM (Mỹ).
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GIÁP
Chẩn đoán chắc chắn
Nhờ xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Chẩn đoán phân biệt
Bệnh ngoài tuyến giáp
+ U nang ống giáp lưỡi.
+ Hạch cổ do ung thư tai- mũi- họng.
Bệnh tại tuyến giáp
+ Bướu giáp nhân.
+ Thể cấp tính (hiếm) biểu hiện giống như viêm giáp cấp, chẩn đoán xác định qua xét nghiệm tế bào học khi chọc dò sinh thiết.
+ Bướu giáp nhiều nhân không đồng nhất: nghĩ tới ung thư trước sự tăng khối lượng nhanh chóng của một nhân giáp.
+ Viêm giáp Hashimoto nhiều nhân, hiệu giá kháng thể kháng giáp rất cao. Tuy nhiên, phải chờ xét nghiệm giải phẫu bệnh học một cách chắc chắn.
Di căn xương
Lưu ý các ung thư khác như ung thư vú, ung thư thận, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư tinh hoàn cũng di căn vào xương.
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GIÁP
Tùy dạng ung thư.
Các phương pháp điều trị
Ngoại khoa
Là phương pháp được chọn đầu tiên, tùy tổn thương khu trú hay lan rộng người ta có thể:
Cắt bỏ hoàn toàn một thùy cùng với phần eo.
Cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp.
Cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp, bóc các bạch huyết ở một bên hay cả hai bên cổ.
Xạ trị liệu
Nếu nhu mô giáp còn khả năng cố định được iod phóng xạ thì 131I có thể phá hủy các tổ chức ung thư đã biệt hóa. Iod phóng xạ cũng có thể dùng sau khi phẫu thuật để diệt trừ các di tích ung thư còn sót. Phải ngừng dùng hormon giáp để TSH hoạt hóa lại nhu mô giáp thì mới áp dụng iod phóng xạ được.
Hóa trị liệu
Ít tác dụng.
Điều trị khối u
Liệu pháp hormon thay thế
Dù phẫu thuật cắt toàn bộ hay một phần tuyến giáp, có hay không phối hợp iod phóng xạ sau phẫu thuật, sử dụng L.thyroxin cũng cần được chỉ định. Liệu pháp thyroxin nhằm hai mục đích:
Bù sự thiếu hụt hormon giáp sau khi cắt bỏ tuyến giáp.
Ức chế sự tiết TSH để đề phòng các tế bào ung thư còn sót khỏi bị kích thích.
Liều L.thyroxin trung bình 100 đến 200 µg/ngày nhằm đạt được nồng độ TSH ở giới hạn dưới của mức bình thường (0,4µU/mL).
Theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng
Kiểm tra vùng tuyến giáp, các hạch bạch huyết ở cổ và trên xương đòn, cột sống, gan.
Định lượng thyroglobulin định kỳ, nếu cao phải nghĩ tới ung thư tái phát hoặc đã có di căn.
Khám tai mũi họng sau khi đã phẫu thuật để loại trừ liệt dây quặt ngược.
Chụp X quang lồng ngực mỗi năm một lần.
Chụp X quang cột sống khi nghi ngờ (có đau dai dẳng).
Nếu có triệu chứng lâm sàng mà X quang không có bất thường, cần chụp xạ hình với Pyrophosphat Technetium để tìm các di căn xương.
Ung thư giáp tái phát
Thường ở tuyến giáp hoặc hạch bạch huyết.
Nếu tái phát tại chỗ sau khi phẫu thuật đơn giản cắt bỏ khối u thì xử trí như đối với một nhân giáp đơn độc.
Nếu tái phát ở thùy đối diện sau khi cắt bỏ một thùy, cần cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp còn lại, kèm bóc hết các hạch bạch huyết, hoặc chỉ cắt tuyến giáp không thôi.
Nếu tái phát định vị các hạch ở một bên hoặc hai bên cổ sau khi chỉ cắt tuyến giáp: lấy hạch làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tức thì. Kết quả xét nghiệm nếu thấy có di căn thì cần bóc bỏ một đám hoặc toàn bộ các hạch đó đi.
Tái phát ở hạch bạch huyết khác sau khi đã bóc bỏ toàn bộ hạch vùng cổ, cũng cần phẫu thuật bóc hạch, sau đó dùng iod phóng xạ với liều lượng 100 miliCurie.
Ung thư giáp di căn
Ung thư giáp được phát hiện nhờ một di căn hạch: phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kèm bóc hạch. Sau đó dùng Iod phóng xạ.
Những di căn khác, bất kỳ ở đâu và bất kể nhiều hay ít, nếu cố định được Iod phóng xạ thì cũng sẽ được điều trị bằng chất đồng vị phóng xạ này.
Những di căn không cố định iod phóng xạ sẽ được xạ trị bằng phương pháp dùng Cobalt thông thường.
Ung thư tủy giáp trạng được theo dõi bằng nồng độ calcitonin và kháng nguyên carcinom bào thai.
TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH
Theo giai đoạn
Hay và cộng sự theo dõi 1500 người bệnh sau 5 năm, tỉ lệ tử vong giai đoạn I là 1%, giai đoạn II là 2,06%, giai đoạn III là 5,3% và giai đoạn IV là 77%.
De Groot ghi nhận 80-90% giai đoạn I và II sống sót 38 năm, 50% giai đoạn III sống sót sau 20 năm, và 0% sống sót đối với giai đoạn IV sau 10 năm.
Theo mô bệnh học
Tỷ lệ sống sau 5 năm: 80 - 90% với ung thư biểu mô dạng nhú, 50-70% với ung thư biểu mô dạng nang là, 40% với ung thư biểu mô dạng tủy, ung thư biểu mô không biệt hóa < 5%.
Ung thư giáp dạng biệt hóa
Qua thống kê, các yếu tố liên quan đến dự hậu như sau:
Tuổi chẩn đoán: Trên 40 tiên lượng xấu hơn.
Giới tính: Nam giới tỷ lệ sống thấp hơn so với nữ.
Kích thước khối u: Trên 4 cm tiên lượng nặng hơn.
Mức độ biệt hóa của u nguyên phát. Mức độ lan tại chỗ ngay phẫu thuật lần đầu, thâm nhiễm tại chỗ thường tiên lượng xấu hơn chỉ có nhân đơn độc. Nếu có hạch cổ, cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp nạo sạch hạch cổ tiên lượng khá hơn.
Xạ trị liệu 131I sau phẫu thuật phần u còn sót lại, dự hậu tốt hơn.
Dạng ung thư nhú có tiên lượng tốt hơn dạng ung thư nang.
Ung thư biểu mô dạng biệt hóa có thể tái phát và di căn sau 10 năm kể từ lúc điều trị, bất kể thuộc nhóm giải phẫu bệnh nào và tuổi nào. Phải trên 10 năm mới đánh giá tiên lượng được.
Ung thư tế bào Hurthle
Tiên lượng xấu hơn ung thư giáp biệt hóa.
Ung thư biểu mô tủy giáp trạng
Nếu không có di căn xa thì tương đối tốt: 80% có thể sống tới 10 năm.
Dự phòng iod có thể làm giảm tỉ lệ mắc ung thư giáp. Tránh chiếu tia phóng xạ vùng tuyến giáp ở trẻ em giúp giảm nguy cơ ung thư tuyến giáp. Dùng T4 sau phẫu thuật nhằm ức chế TSH cũng cải thiện tiên lượng mặc dù vai trò của ức chế TSH trong việc phòng ngừa ung thư giáp chưa được biết rõ.
Ung thư giáp dạng không biệt hóa
Tiên lượng rất xấu, ít người bệnh sống quá 6 tháng, không tới 5% sống tới 5 năm.
U lympho giáp
Tỉ lệ sống trên 5 năm 50%. Nếu người bệnh có thương tổn ngoài giáp phối hợp thì thời gian sống thấp hơn thương tổn khu trú tại giáp (40% so với 85%).
Theo phân độ ác tính
KẾT LUẬN
Ung thư giáp là ung thư tuyến nội tiết thường gặp nhất và đa dạng. Đa số ung thư dạng biểu mô biệt hoá, tiến triển âm thầm, giai đoạn ẩn bệnh kéo dài, điều trị bao gồm phẫu thuật, xạ trị liệu và hóa trị liệu. Chẩn đoán ngoài lâm sàng cần làm siêu âm và giải phẫu bệnh để xác minh dạng ung thư giáp. Đa số người bệnh ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có tiên lượng tốt nếu được chẩn đoán và điều trị sớm, tích cực.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Thái Hồng Quang. Bệnh của tuyến giáp. Bệnh nội tiết (1998).
Nguyễn Thy Khuê. Ung thư giáp, Nội tiết học đại cương (1999).
Nguyễn Bá Đức. Ung thư tuyến giáp trạng. Bệnh tuyến giáp và các rối loạn do thiếu Iode. Đặng Trần Duệ (Chủ biên). NXB Y Học. Hà Nội.(1996.)
Nguyễn Hải Thuỷ. Chẩn đoán và điều trị bệnh tuyến giáp. NXB Y học. 2000.
Nguyễn Văn Mão, Nguyễn Hải Thủy (2012). Phân loại bệnh học tuyến giáp và đặc điểm giải phẫu bệnh u tuyến giáp. Tạp chí Nội tiết – Đái tháo đường số 8. 2012 , trang 221-230
Andre J Van Herle (2002). Thyroid tumor in Adults Manual of Endocrinology and Metabolism. Norman Lavin. Third edition. Lippicott Williams and Wilkins. 2002: 410-421
B. Franc, M. Schlumberger, V. Rohmer, N. Ifrah, N. Barbot, J. C. Bigorgne. Cancer de la thyroide. La Thyroid. ESF (1992).
Carling T, Udelsman R: Thyroid tumors. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 1457-72.
Delellis R.A, Williams E.D (2004): Thyroid and parathyroid tumours.
Pathology and genetics of endocrine organs. WHO, IARC Press, Lyon. 48-120
Ernest L.Mazzaferri. The Thyroid. Endocrinology. Medical Examination Publishing Company. USA (1974).
Francis S Greenspan (2004). The thyroid gland Basic and Clinical Endocrinology. Francis S Greenspan. Seventh edition. A Lange Medical book 2004 :215-294
Haigh PI, Urbach DR: The treatment and prognosis of Hürthle cell follicular thyroid carcinoma compared with its non-Hürthle cell counterpart. Surgery 138 (6): 1152-7; discussion 1157-8, 2005.
J. Hazard. La Thyroide Endocrinologie. Masson (1990).
J. Larry Jameson. Anthony P. Weetman (2008). Disorders of the thyroid gland. Harrison’s Internal Medicine. 17th edition 2008: 2224-2247.
J.Lubetzki. Pathologie Thyroidienne. Le livre de l’interne endocrinologique et Malaladies metaboliques. (1991).
L Frankart, M.C Vannes. La thyroide du sujet âgé. (1998)
Leonard Wartofsky. Diseases of the Thyroid. Harrison’s Priciples of internal medicine (1998).
Neff RL, Farrar WB, Kloos RT, et al.: Anaplastic thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am 37 (2): 525-38, xi, 2008.
P. Reed Larsen, Terry F Davies, Ian D. Hay. The Thyroid gland. Williams Textbook of Endocrinology, nineth edition. W.B. Saunders Company. 1998 : 389-516
Paul A. Fitzgerald. Endocrinology. Current medical diagnostic and treatment. 37 edition (1998).
Rosai J, Carcangiu M.L and Delellis R.A (1994): Tumors of the Thyroid Gland. Atlas of Tumor Pathology, Armed Forces Institute of Pathology (AFIP). USA.
Sidney H Ingbar, Kenneth A. Woeber. The thyroid gland. Textbook of Endocrinology. W. B. Saunders Company(1982).
William E Clutter. Endocrine Diseases. The Washington Manual of Medical Therapeutics. 29 Edition. (1998).
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
