Nội soi mật tụy ngược dòng can thiệp - Đặt stent đường mật - tụy

ĐẠI CƯƠNG

Nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND) can thiệp - đặt stent đường mật - tụy là kỹ thuật đưa stent bằng kim loại hoặc bằng nhựa qua nội soi mật tụy ngược dòng vào đường mật hoặc vào đường tụy chính qua máy nội soi tá tràng với mục đích dẫn lưu mật xuống tá tràng hoặc dẫn lưu dịch tụy xuống tá tràng.

CHỈ ĐỊNH

Đặt stent đường mật

Ung thư đường mật vùng rốn gan.

Ung thư đường mật vùng ngoài rốn gan khi không còn khả năng phẫu thuật.

Hẹp đường mật lành tính.

Rò mật ruột.

Sỏi lớn ống mật chủ chưa thể lấy ngay được.

Sỏi ống mật chủ nhưng người bệnh trong tình trạng nặng không cho phép lấy sỏi.

Nhiễm trùng đường mật cần dẫn lưu.

Đặt stent đường tụy

Dẫn lưu dịch tụy dự phòng viêm tụy cấp sau chụp mật tụy ngược dòng, sau cắt u bóng

Vater qua nội soi tá tràng.

Viêm tụy mạn có tắc nghẽn cần dẫn lưu ống tụy.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Người bệnh mới bị nhồi máu cơ tim

Bệnh lý tim phổi nặng

Dị ứng với thuốc cản quang

Rối loạn đông máu nặng

Giảm tiểu cầu

Đang dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu

CHUẨN BỊ

Người thực hiện

01 bác sĩ chuyên làm NSMTND, 01 kỹ thuật viên gây mê, 03 điều dưỡng trong đó có điều dưỡng phải sử dụng được máy C - Arm.

Phương tiện, thuốc, trang thiết bị và vật tư tiêu hao

Phương tiện

Phòng nội soi cho phép chiếu tia Xquang, có hệ thống oxy.

Máy tăng sáng xquang (C. Arm).

Hệ thống máy nội soi tá tràng (máy nội soi cửa sổ bên) với kênh làm thủ thuật có đường kính 4,2mm, canun.

Nguồn cắt đốt.

Máy theo dõi lifescope và dụng cụ cấp cứu: mặt nạ, bóng bóp, nội khí quản.

Áo chì 05 bộ.

Thuốc

Thuốc mê và tiền mê: midazolam 5mg từ 1- 4 ống, fantanyl 0,1 mg từ 1-3 ống, propofol 20 ml 1 - 4 ống.

Thuốc cản quang 50ml (telebrix, xenetix ) 1 - 2 lọ.

Trang thiết bị và vật tư

01catheter, 02 dây dẫn (guidewire), 01 dao cắt cơ vòng Oddi.

Ống đẩy stent

Stent đường mật: 02 stent kim loại hoặc 02 stent nhựa loại 7- 10 F, 10 - 12 cm

Stent đường tụy: 01stent nhựa 5F - 3 cm

Găng tay 10 đôi

Áo mổ 02 cái

Người bệnh

Nhịn ăn trước khi làm thủ thuật 8 giờ.

Đặt đường truyền tĩnh mạch.

Hồ sơ bệnh án

Người bệnh được làm hồ sơ vào viện điều trị nội trú, đã được làm các xét nghiệm cơ bản, như: chức năng gan, thận, nhóm máu, đông máu cơ bản, chức năng tụy, các marker virus, điện tâm đồ.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Kiểm tra hồ sơ

Để đảm bảo có thể tiến hành tiền mê hoặc gây mê, đảm bảo có thể tiến hành thủ thuật gây chảy máu.

Kiểm tra người bệnh

Đánh giá chức năng sống của người bệnh để đảm bảo an toàn trước khi làm thủ thuật, đã tuân thủ nhịn ăn trước đó.

Thực hiện kỹ thuật

Sau khi người bệnh được tiền mê hoặc gây mê, sẽ tiến hành thủ thuật:

Đưa máy xuống tá tràng

Máy nội soi qua thực quản "bán mù", do đó không quan sát được toàn bộ thực quản.

Máy nội soi vào dạ dày: Đưa đầu dây nội soi qua thân vị và hang vị để đến lỗ môn vị rồi vào hành tá tràng.

Máy qua gối trên tá tràng vào đoạn II tá tràng: Quay đầu máy soi lên trên ở vị trí trung gian và đẩy máy vào đoạn II tá tràng. Quay máy 900 sang bên phải với đầu máy quay sang phải và lên trên sẽ nhìn thấy phần giữa của đoạn II tá tràng và papilla. Rút máy ra để máy đi dọc theo góc bờ cong nhỏ và nằm trong dạ dày đoạn ngắn nhất khoảng 60-70 cm cách cung răng trên. Thường để ống soi ở vị trí ngắn nhất cho phép quan sát trực diện với papilla để luồn catheter vào papilla được thuận lợi.

Tìm Papilla

Cho người bệnh nằm hơi sấp sẽ nhìn thấy trực diện papilla nằm ở đoạn DIII tá tràng có hình dáng và kích thước khác nhau. Papilla có màu hồng sẫm hơn màu hồng của niêm mạc tá tràng, phía trên có nếp niêm mạc to trùm lên trên papilla gọi là mũ papilla, phía dưới có những nếp niêm mạc chạy dọc hội tụ vào papilla, ở đỉnh papilla có lỗ tiết mật, có kích thước to nhỏ khác nhau, qua lỗ này có thể thấy dịch mật chảy vào tá tràng.

Luồn catheter vào papilla để bơm thuốc cản quang

Việc thành công của thủ thuật này tùy theo kinh nghiệm của người làm thủ thuật, tùy theo hình dạng và tổn thương ở papilla. Để đầu catheter đối diện với papilla, đẩy từ từ vào và hướng lên vị trí 11 giờ theo hướng của đường mật chính, để vào đường tụy, hướng catheter vào vị trí 1giờ theo hướng của ống tuỵ. Đưa sâu catheter vào 3 - 5 cm để chụp đường mật. Tốt nhất là đầu catheter nằm sâu vào đường mật ở ngã ba đường mật (đi qua chỗ đổ của túi mật vào ống mật chủ). Khi bơm thuốc, thuốc sẽ tỏa đều vào đường mật.

Bơm thuốc chụp đường mật hoặc chụp đường tụy

Nồng độ thuốc cản quang: thuốc cản quang được pha loãng với nước cất với tỉ lệ 50%.
Số lượng thuốc cản quang: từ 30ml - 100ml, tuỳ theo mức độ giãn đường mật. Khi chụp đường tuỵ không nên bơm nhiều thuốc cản quang, vì nếu bơm nhiều sẽ làm tăng áp lực đường tuỵ gây biến chứng viêm tuỵ.
Chụp đường tụy bằng 5 - 10 ml thuốc cản quang.

Đặt stent đường mật trong trường hợp hẹp tại rốn gan

Trường hợp này cần đặt hai stent vào hai nhánh gan phải và trái.

Đưa guidewire vào qua catheter sau khi chụp đường mật lên nhánh gan phải sau đó rút catheter ra, đưa dao cắt vào theo dây dẫn. Tiến hành cắt cơ vòng Oddi. Để dây dẫn lại trong đường mật gan phải, rút dao cắt ra.

Đưa catheter lên gan trái hoặc sử dụng chính dao cắt đưa lên gan trái, rồi đưa dây dẫn vào qua catheter hoặc dao cắt lên gan trái.
Sau khi tiến hành đặt được hai dây dẫn vào hai đường trong gan trái và gan phải, tiến hành lần lượt đặt stent gan phải và gan trái.

Đặt stent chủ yếu dùng phối hợp dùng ống đẩy stent và lẫy elevator.

Đặt stent đường mật trong trường hợp hẹp tại ống mật chủ -Trường hợp này cần đặt 1 stent vào nhánh gan phải.

Đưa dây dẫn vào qua catheter sau khi chụp đường mật, lên nhánh gan sau đó rút catheter ra, đưa dao cắt vào theo dây dẫn. Có thể ngay từ đầu không dùng catheter mà thay vào đó là dùng dao để đưa vào chụp đường mật. Tiến hành cắt cơ cơ vòng Oddi.

Tiến hành đặt stent gan phải giống như trên.

Đặt stents đường mật trong trường hợp sỏi lớn ống mật chủ

Trường hợp này có thể đặt 02 hoặc nhiều stent, kỹ thuật giống đặt stent như trên nhưng đầu trong của stent chỉ cần nằm ở ống gan chung là đủ.

Đặt stent đường tụy

Sau khi dao cắt vào đường tụy thường tại vị trí 1giờ, đưa dây dẫn vào trong ống tụy.

Tiến hành cắt papilla. Rút dao cắt còn giữ lại dây dẫn.

Tiến hành đặt stent ống tụy như đối với stent đường mật.

THEO DÕI

Theo dõi những biến chứng của gây mê như suy hô hấp, tụt huyết áp.

Theo dõi phát hiện viêm tụy cấp: đau bụng, tình trạng ổ bụng, xét nghiêm amylase và lipase sau thủ thuật.

Theo dõi thủng tá tràng: tình trạng bụng, chụp cắt lớp nếu thấy nghi ngờ thủng ra khoang sau phúc mạc.

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Hàng đầu là viêm tụy cấp với tỉ lệ khoảng 5%: Nhịn ăn nuôi dưỡng tĩnh mạch dùng kháng sinh nếu có biểu hiện nhiễm trùng hoặc trước đó người bệnh có nhiễm trùng đường mật.

Thủng tá tràng do cắt cơ Oddi, hay gặp ở những trường hợp có túi thừa tá tràng, papilla nằm cạnh hoặc trong túi thừa: Điều trị phẫu thuật.

Viêm đường mật, hay xảy ra trong trường hợp tắc mật do ung thư đường mật mà sau nội soi chụp mật tụy ngược dòng mà không đặt được stent: Dùng kháng sinh và dẫn lưu mật qua da trong trường hợp thất bại dẫn lưu mật qua papilla.

Chảy máu do cắt cơ Oddi: Nội soi cầm máu

Biến chứng liên quan tới gây mê: tụt huyết áp, suy hô hấp, buồn nôn hoặc nôn: Tiến hành truyền dịch, thở oxy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện.

Sivak M. V. Gastroenterologic Endoscopy 1987

Baron T.H. ERCP 2008

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP