Viêm gan virus C (Phần 1)

CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN VIRUS C

Chẩn đoán xác định viêm gan virus C cấp:

Thời gian nhiễm HCV dưới 6 tháng

HCV RNA (+), anti-HCV (-)

HCV RNA (+), có chuyển đảo anti HCV từ (-) sang (+)

Chẩn đoán xác định viêm gan virus C mạn

Anti HCV (+) và HCV RNA (+) hoặc HCV core- Ag (+)

Thời gian mắc bệnh > 6 tháng, hoặc có biểu hiện xơ hóa gan, xơ gan (sinh thiết: viêm gan mạn và xơ hóa có ý nghĩa, hoặc FibroScan, APRI, FIB-4 có xơ hóa F2- F3, F4 (PHỤ LỤC 2)

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS C CẤP:

Lưu ý 15-45% người bệnh nhiễm HCV cấp có thể tự khỏi

Điều trị hỗ trợ: nghỉ ngơi và điều trị triệu chứng.

Điều trị đặc hiệu:

Không khuyến cáo điều trị người bệnh nhiễm HCV cấp

Xem xét điều trị khi có những biểu hiện bệnh nặng hơn, đe dọa tính mạng

Theo dõi nếu HCV RNA vẫn (+) sau tuần thứ 12 thì có chỉ định điều trị bằng các thuốc kháng virus trực tiếp( DAAs) như viêm gan virus C mạn.

Genotype 1,4,5,6: kết hợp Sofosbuvir và Ledipasvir

Cho mọi genotypes: Sofosbuvir và Daclatasvir

Thời gian điều trị: 8 tuần, SVR được đánh giá sau 12, 24 tuần điều trị

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS C MẠN

Mục tiêu điều trị

Đạt được đáp ứng virus bền vững: tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện (<15 IU/ml) ở tuần thứ 12 (SVR 12) và ở tuần thứ 24 ( SVR 24) sau khi kết thúc điều trị.

Phòng ngừa các biến chứng về gan và các bệnh ngoài gan liên quan đến HCV: viêm gan tiến triển, xơ hóa gan, xơ gan, ung thư gan nguyên phát, biểu hiện ngoài gan nặng và tử vong.

Dự phòng lây nhiễm HCV trong cộng đồng.

Chỉ định:

Tất cả các BN mắc bệnh gan mạn tính còn bù hoặc mất bù do HCV: HCV RNA dương tính và antiHCV dương tính, chưa hoặc đã từng được điều trị, nếu không có chống chỉ định thì nên được điều trị.

Lựa chọn ban đầu là phác đồ các thuốc kháng virus trực tiếp (DAAs).

Chuẩn bị trước điều trị

Xét nghiệm tìm các nguyên nhân khác: HBV, rượu

Xác định kiểu gen của HCV

Đánh giá mức độ nặng của bệnh gan

Đánh giá tình trạng xơ hóa gan: các phương pháp không xâm nhập (Fibrotest, hoặc Fibroscan, hoặc APRI) hoặc sinh thiết gan.

Không cần đánh giá tình trạng xơ hoá gan nếu như xơ gan rõ.

Đánh giá tình trạng xơ gan bằng thang điểm Child – Pugh.

Sàng lọc ung thư gan bằng aFP, SA hoặc CT, MRI ổ bụng

Các xét nghiệm khác:

Công thức máu, urê, creatinin, điện giải đồ

X-Quang phổi, điện tim

Test định tính thử thai với BN nữ trong độ tuổi sinh sản.

Tư vấn cho bệnh nhân:

Tránh rượu bia

Bệnh nhân phải sử dụng các biện pháp tránh thai trong quá trình điều trị và 6 tháng sau điều trị.

Đường lây nhiễm HCV để phòng lây nhiễm cho cộng đồng và tránh tái nhiễm, Biến chứng của bệnh viêm gan virus C. Hiệu quả, tác dụng không mong muốn của thuốc. Lợi ích của tuân thủ điều trị

Các thuốc điều trị (chi tiết bảng 1 phụ lục 1)

Các nhóm thuốc kháng virus trực tiếp ( Direct Acting Antivirals- DAAs):

Nhóm NS 3/4A: Protease Inhibitors: Telaprevir, Boceprevir, Simeprevir, Ritonavir- boosted Paritaprevir, Gazoprevir

Nhóm NS5A Inhibitor: Ledipasvir, Velpatasvir, Ombitasvir, Elbasvir, Daclatasvir

Nhóm NS5B Polymerase Inhibitor: Sofosbuvir, Dasabuvir

Ribavirin (RBV):

Typ 1, 4, 6: < 75kg: 1000mg/ ngày, > 75kg: 1200mg/ ngày

Typ 2,3: 800mg/ngày

Các thuốc kháng virus trực tiếp được cấp phép ở Châu Âu

Phác đồ điều trị viêm gan virus C mạn ở bệnh nhân không xơ gan

Xem bảng 2 phụ lục 1

Phác đồ điều trị viêm gan virus C mạn ở bệnh nhân xơ gan còn bù Child Pugh A

Xem bảng 3 phụ lục 1

Phác đồ điều trị viêm gan virus C mạn ở bệnh nhân xơ gan mất bù Child Pugh B, C

Xem bảng 4 phụ lục 1

Chống chỉ định

Phác đồ có các thuốc kháng virus trực tiếp (DAAs):

Chưa có khuyến cáo điều trị thuốc DAAs cho bệnh nhân< 18 tuổi

Phụ nữ có thai

Sofosbuvir thận trọng ở bệnh nhân có suy thận

Chống chỉ định dùng sofosbuvir ở bệnh nhân dùng amiodaron

Các thuốc nhóm NS3-4A protease inhibitor như simeprevir, ritonavir- boosted paritaprevir hoặc gazoprevir không sử dụng cho bệnh nhân có xơ gan child B, C hoặc có xơ gan mất bù trước đó.

Phác đồ có Ribavirin

Chống chỉ định tuyệt đối:

Thiếu máu nặng (hemoglobin < 8,0 g/dL).

Phụ nữ có thai hoặc không dùng biện pháp tránh thai. Đang cho con bú.

Đang mắc các bệnh nặng khác bao gồm cả các bệnh nhiễm trùng nặng.

Suy tim không kiểm soát được.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Chống chỉ định tương đối:

Có xét nghiệm bất thường về huyết học: Hemoglobin <10g/dL; bạch cầu trung tính < 1,5 G/L; tiểu cầu < 90 G/L.

Creatinine huyết thanh > 1,5mg/dL (> 132 µg/L).

Bệnh về huyết sắc tố (bệnh hồng cầu hình liềm hoặc thalassemia).

Bệnh mạch vành nặng.

ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VIRUS C Ở MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ĐẶC BIỆT

Người bệnh viêm gan virus C đồng nhiễm HIV

Điều trị tương tự như người bệnh viêm gan virus C không nhiễm HIV, ưu tiên dùng phác đồ có DAAs (Bảng 2, 3, 4).

Điều trị ARV trước cho đến khi CD4 > 200 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV RNA dưới ngưỡng ức chế (<1000 bản sao/ml) thì bắt đầu chỉ định điều trị viêm gan virus C mạn tính.

Không dùng phác đồ có ritonavir cho người bệnh chưa được điều trị ARV.

Khi điều trị HIV và điều trị viêm gan virus C lưu ý tương tác thuốc giữa các thuốc DAAs và thuốc ARV (Phụ lục 3).

Người bệnh đồng nhiễm HBV/HCV

Điều trị viêm gan virus C bằng các DAAs.

Phối hợp thêm thuốc kháng virus viêm gan B nucleosis analogue nếu HBV DNA ≥ 2000UI/ml ở bệnh nhân có HBeAg (-), hoặc ≥ 20.000UI/ml ở bệnh nhân có HBeAg(+).

Chú ý tương tác thuốc giữa LDV và TDF có thể tăng độc tính thận. Người bệnh cần được theo dõi chức năng thận thường xuyên nếu có sử dụng đồng thời 2 thuốc này. (Phụ lục 3)

Người bệnh có bệnh thận mạn tính

Xem bảng 4 phụ lục 1

Đánh giá mức độ suy thận dựa vào độ thanh thải Creatinin (CrCl):

(140 - tuổi) x cân nặng (kg)

CrCl (ml/phút) = --------------------------------------------------------

[creatinin/máu (mg%) x 72], nếu là nữ x 0,85

Đổi đơn vị: µmol/L x 0,0113 = mg/dL = mg%

Người bệnh đồng nhiễm lao/HCV

Điều trị lao tiến triển trước, khi ổn định thì điều trị viêm gan virus C.

Điều trị viêm gan virus C.

Khi điều trị lao và điều trị viêm gan vi rút C lưu ý tương tác thuốc giữa các thuốc DAAs và rifampicin (Phụ lục 3).

Người bệnh viêm gan C có ung thư biểu mô tế bào gan:

Điều trị viêm gan C có làm giảm tái phát HCC ỏ bệnh nhân sau RF và phẫu thuật khi theo dõi lâu dài chưa rõ ràng. Những bệnh nhân có xơ hóa gan nặng cần được điều trị theo hướng dẫn tùy theo genotype.

Nhiều báo cáo cho thấy không có bằng chứng điều trị DAAs làm tăng tỷ lệ tái phát HCC ở người bệnh sau RF hoặc phẫu thuật

Người bệnh viêm gan C có ung thư biểu mô tế bào gan:

Viêm mạch hệ thống do tự kháng thể lạnh có tăng tế bào lympho B : phác đồ điều trị viêm gan C không có INF và thuốc ức chế miễn dịch như Rituximab, kháng thể đơn dòng..

Có sự liên quan giữa viêm gan virus C và u lympho non Hodgkin d ng tế bào B: phác đồ R- CHOP, Rituximab và phác đồ không có INF

Có mối liên quan giữa viêm gan virus C và bệnh thận mạn(viêm cầu thận màng, tự kháng thể, viêm thận kẽ): thuốc điều trị virus C và rituximab, lọc huyết tương, corticoid, cyclophosphamide

THEO DÕI TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA ĐIỀU TRỊ:

Theo dõi tác dụng không mong muốn

Theo dõi chặt chẽ các tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị viêm gan C, ribavirin, điều trị các bệnh kèm theo. Các thuốc DAAs có một số tác dụng phụ nhẹ, thường tự khỏi.

Đối với người bệnh đang sử dụng các thuốc khác cần lưu ý tương tác thuốc giữa thuốc đang sử dụng với thuốc điều trị viêm gan virus C (Phụ lục 3).

Xử trí tác dụng phụ thiếu máu của ribavirin

Đối với người bệnh không có bệnh tim mạch:

Hb < 10g/dL: giảm liều ribavirin từ 800- 1200 mg/ngày xuống 600 mg/ngày và có thể dùng thêm erythropoietin, darbepoietin.

Hb 8,5-10g/dL: ribavirin 50% cho đến liều 200mg/ngày.

Hb <8,5g/dL: ngừng điều trị.

Đối với người bệnh có tiền sử bệnh tim mạch ổn định: Giảm liều RBV nếu Hb giảm trên 2g/dL trong thời gian điều trị 4 tuần. Nếu sau 4 tuần giảm liều mà Hb < 2g/dL: ngừng điều trị RBV.

THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

Trong quá trình điều trị cần theo dõi đáp ứng điều trị thông qua các xét nghiệm (Phụ lục 3).

Điều trị khỏi:

Điều trị khỏi bệnh là khi đạt đáp ứng virus bền vững sau 12 tuần kết thúc điều trị (đạt SVR 12). Cần theo dõi sau khi ngưng điều trị 24 tuần bằng định lượng HCV RNA để bảo đảm không tái phát.

Theo dõi người bệnh sau khi điều trị khỏi:

Theo dõi biến chứng HCC (kể cả người bệnh chưa điều trị), đặc biệt ở người bệnh có độ xơ hóa gan từ F3 trở lên: bằng siêu âm bụng và AFP mỗi 3-6 tháng. Có thể xem xét sử dụng các xét nghiệm: AFP-L3, PIVKA-II để phát hiện sớm HCC.

Người bệnh có nguy cơ tái nhiễm HCV (tiêm chích ma túy) hoặc có tăng men gan trở lại: cần kiểm tra lại xét nghiệm định lượng HCV RNA để phát hiện bệnh tái phát hoặc nhiễm HCV mới.

Điều trị lại đối với người bệnh thất bại điều trị (Bảng 6- phụ lục 1).

Trường hợp thất bại điều trị là khi không đạt được đáp ứng virus bền vững ở tuần thứ 12 sau kết thúc điều trị.

BN thất bại với IFN và ribavirin: điều trị theo genotypes đã đề cập.

BN genotype 1 thất bại với phác đồ bộ 3(IFN- ribavirin và telaprevir, boceprevir hoặc simeprevir), sẽ được điều trị lại bằng kết hợp: sofosbuvir + ledipasvir, hoặc sofosbuvir + velpatasvir, hoặc sofosbuvir + daclatasvir với ribavirin 12 tuần

BN thất bại với DAAs, sẽ được điều trị lại với phác đồ không có INF và có dùng ribavirin 12 tuần ( METAVIR F0-F2) hoặc 24 tuần nếu F 3 hoặc xơ gan

BN thất bại với sofosbuvir đơn độc hoặc sofosbuvir + ribavirin hoặc sofosbuvir+ INF+ ribavirin: được điều trị kết hợp sofosbuvir + ledipasvir ( genotypes 1,4,5,60), sofosbuvir + velpatasvir ( mọi genotypes), ritonavir- paritaprevir, ombitasvir + dasabuvir ( genotype 1), ritonavir- paritaprevir + ombitasvir ( genotype 4), gazoprevir + elbasvir ( genotype 1 hoặc 4: 24 tuần, F0- F2, HCVRNA> 800.000 IU/ml, sofosbuvir + daclastasvir ( mọi genotypes) hoặc sofosbuvir + simeprevir ( genotype 4)

Genotypes 1 và 4 thất bại với sofosbuvir và simeprevir: điều trị kết hợp sofosbuvir + ledipasvir, sofosbuvir + velpastasvir, sofosbuvir + daclatasvir

Genotypes 1 và 4 thất bại với NS 5A inhibitor như ledipasvir, velpatasvir, ombitasvir, elbasvir hoặc daclatasvir: điều trị lại kết hợp sofosbuvir, ritonavir- paritaprevir, ombitasvir hoặc ombitasvir + dasabuvir ( genotype 1). Kết hợp sofosbuvir hoặc ritonavir- paritaprevir+ ombitasvir ( genotype 4). Sofosbuvir, grazoprevir + elbasvir ( genotype 1,4). Sofosbuvir, simeprvir + daclatasvir + ribavirin ( genotype 1,4)- 12 tuần F0-2 hoặc 24 tuần nếu F3 hoặc có xơ gan

Genotypes 2,3,5,6 thất bại với NS5A inhibitor như ledipasvir, velpatasvir, daclatasvir được điều trị lại kết hợp sofosbuvir + velpatasvir + ribavirin 24 tuần.

Ngừng điều trị

Ngừng điều trị khi người bệnh có các tác dụng không mong muốn nặng, đe dọa tính mạng.

Trường hợp kết quả định lượng HCV RNA trên ngưỡng tại tuần thứ 4 của quá trình điều trị thì cần xét nghiệm định lượng HCV RNA tại tuần thứ 8. Nếu HCV RNA tăng >10 lần (> 1 log10 IU/ml) ngừng điều trị với phác đồ đang sử dụng.

Xem xét chuyển đổi phác đồ điều trị khác hiệu quả hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bộ Y tế ; “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan vi rút C”, Quyết định số 5012/QĐ-BYT (2016)

European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. JOURNAL OF HEPATOLOGY

AASLD, “Recommendations for Testing, Managing and Treating Hepatitis C” (2016)

Xem tiếp: Viêm gan virus C (Phần 2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP