✴️ Hướng dẫn thực hành tăng huyết áp toàn cầu hiệp hội tăng huyết áp quốc tế năm 2020 (Phần 1)

PHẦN 1: GIỚI THIỆU

Nội dung và mục đích của hướng dẫn này: 

Để phù hợp với sứ mệnh giảm gánh nặng tăng huyết áp trên toàn cầu, Hiệp hội Tăng huyết áp Quốc tế (ISH) đã đưa ra hướng dẫn thực hành trên toàn thế giới để quản lý tăng huyết áp ở người lớn, từ 18 tuổi trở lên. Ủy ban Soạn thảo Hướng dẫn của hiệp hội ISH đã trích xuất nội dung dựa trên bằng chứng được trình bày trong các guideline dùng rộng rãi được công bố gần đây và các phân loại CẦN THIẾT LÀM (ESSENTIAL) và LÀM TỐI ƯU (OTPIMAL) để chuẩn hóa chăm sóc theo định dạng thực hành, dễ sử dụng, đặc biệt không chỉ trong các tình huống nguồn lực thấp mà còn trong các tình huống nguồn lực cao với các bác sĩ lâm sàng, và cũng có y tá và nhân viên y tế cộng đồng, khi thích hợp. Mặc dù sự khác biệt giữa tình huống nguồn lực thấp tình huống nguồn lực cao thường đề cập đến các quốc gia có thu nhập cao (HIC) và quốc gia thu nhập thấp và trung bình (LMIC), được thiếp lập tốt ở HIC có những vùng với nguồn lực thấp, và ngược lại.

Ở đây chăm sóc tối ưu (optimal care) đề cập đến chuẩn hóa chăm sóc dựa trên bằng chứng được nêu rõ trong các hướng dẫn gần đây ^[1,2] và được tóm tắt ở đây, trong khi các tiêu chuẩn cần thiết nhận ra rằng các tiêu chuẩn tối ưu không phải lúc nào cũng có thể làm được. Do đó, các tiêu chuẩn cần thiết đề cập đến các tiêu chuẩn tối thiểu của chăm sóc. Để cho phép cụ thể hóa các tiêu chuẩn cần thiết để chăm sóc những nơi nguồn lực thấp, Ủy ban thường phải đối mặt với sự hạn chế hoặc thiếu bằng chứng lâm sàng, và vì thế áp dụng ý kiến chuyên gia.

Trong Hướng dẫn, phân biệt giữa các tiêu chuẩn tối ưu và cần thiết không phải lúc nào cũng có thể, và được dùng ở những phần có thể thực hành và hợp lý nhất. Ủy ban soạn thảo Guideline cũng nhận thức được rằng một số tiêu chuẩn cần thiết được khuyến cáo có thể không khả thi ở các cơ sở có nguồn lực thấp, ví dụ, đo HA ngoài cơ sở y tế, yêu cầu nhiều lần khám để chẩn đoán tăng huyết áp hoặc khuyên nên sử dụng trị liệu kết hợp trong một viên thuốc. Mặc dù thách thức để thực hiện, những hướng dẫn này có thể hỗ trợ sự chủ động tại chỗ để thúc đẩy thay đổi chính sách và đóng vai trò là công cụ giúp các cải tiến tiêu chuẩn chăm sóc tại địa phương. Mọi nỗ lực nên được thực hiện để đạt được các tiêu chuẩn cần thiết đối với chăm sóc để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tim mạch do tăng huyết áp.

Động lực:

Tăng HA vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu, chiếm 10,4 triệu ca tử vong mỗi năm^[3]. Khi xem xét các số liệu toàn cầu, ước tính 1,39 tỷ người bị tăng huyết áp trong năm 2010^[4]. Tuy nhiên, xu hướng HA cho thấy sự thay đổi rõ rệt của các HA cao nhất từ vùng thu nhập cao sang vùng nhập thấp^[5], với ước tính 349 triệu người bị tăng huyết áp ở vùng thu nhập cao và 1,04 tỷ người ở vùng thu nhập thấp-trung bình ^[4]. 

Sự chênh lệch lớn trong gánh nặng tăng huyết áp khu vực đi kèm với mức độ thấp trong nhận thức, điều trị và tỷ lệ kiểm soát ở vùng thu nhập thấp – trung bình, khi so sánh với vùng thu nhập cao. Để đáp ứng với nhận thức toàn cầu kém về tăng huyết áp (ước tính 67% ở HIC và 38% ở LMIC), ISH đã phát động một chiến dịch toàn cầu để tăng cường nhận thức về HA tăng, cụ thể là sáng kiến chương trình Tháng năm Đo huyết áp^[6,7].

Mặc dù có một số sáng kiến, tỷ lệ hiện hành của tăng HA và tác động xấu đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do tim mạch đang gia tăng trên toàn cầu, bất kể mức thu nhập ^[4,5]. Do đó, điều quan trọng là các sáng kiến dựa trên dân số được áp dụng để giảm gánh nặng toàn cầu của HA tăng, như các hoạt động giảm muối và cải thiện việc dùng rau quả tươi. Để cải thiện việc điều trị tăng huyết áp, ISH đã xuất bản vào năm 2014 Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng để Quản lý Tăng huyết áp trong Cộng đồng của Hiệp hội Tăng huyết áp Hoa kỳ (xem Phần 11: Tài liệu tham khảo).  

Gần đây, chúng tôi đã xem qua một loạt các hướng dẫn dựa trên bằng chứng cập nhật đưa ra chủ yếu từ các khu vực và quốc gia có thu nhập cao, bao gồm Hoa Kỳ ^[2], Châu Âu ^[1], Anh Quốc ^[8], Canada ^[9], và Nhật Bản ^[10]. Những phát triển mới bao gồm định nghĩa lại tăng huyết áp^[2], bắt đầu điều trị bằng trị liệu phối hợp trong một viên thuốc ^[1], tư vấn đo HA ngoài cơ sở y tế nhiều hơn ^[2,10] và mức HA mục tiêu thấp hơn ^{[1,2,8,11,12 ]}.  

Các vùng thu nhập thấp - trung bình thường làm theo chặt chẻ các hướng dẫn được ban hành từ các vùng thu nhập cao, vì các nguồn lực và hệ thống y tế của họ để phát triển và thực hiện các hướng dẫn riêng vẫn còn nhiều thách thức. Ở Châu Phi, chỉ có 25% các quốc gia có hướng dẫn tăng huyết áp ^[13] và trong nhiều trường hợp, những hướng dẫn này được áp dụng từ những quốc gia có thu nhập cao.

Tuy nhiên, việc áp dụng các hướng dẫn từ các khu vực thu nhập cao đôi khi không thực tế vì nguồn lực thấp phải đối mặt với một số trở ngại đáng kể bao gồm thiếu các nhân viên y tế được đào tạo, điện học chưa tạo ra tin cậy ở các phòng khám nông thôn, khó tiếp cận với dụng cụ cơ bản đo HA tại cơ sở y tế và hạn chế khả năng tiến hành các bước chẩn đoán cơ bản được khuyến cáo và khó để dùng các loại thuốc chất lượng cao mà giá cả phải chăng. Ở cả khu vực thu nhập thấp và thu nhập cao, sự mơ hồ của các hướng dẫn gần đây thường gặp khiến nhầm lẫn cho nhân viên y tế, lo âu cho bệnh nhân ^[14] và dẫn đến lời kêu gọi đồng thuận toàn cầu ^[15]. Do đó, hướng dẫn từ các khu vực thu nhập cao có thể không phù hợp với mục đích toàn cầu ^[16]. 

Quá trình phát triển Guideline:

Hướng dẫn Thực hành Tăng huyết áp Toàn cầu ISH năm 2020 được phát triển bởi Ủy ban soạn thảo Hướng dẫn Tăng huyết áp ISH dựa trên các tiêu chí bằng chứng, (a) được sử dụng trên toàn cầu; (b) phù hợp để áp dụng cho vùng có nguồn lực thấp và vùng có nguồn lực cao bằng cách tư vấn dựa trên tiêu chuẩn CẦN THIẾT và TỐI ƯU; và (c) ngắn gọn, đơn giản và dễ sử dụng. Hướng dẫn đã được xem và đánh giá kĩ lưỡng bởi nhiều chuyên gia tăng huyết áp các nước từ vùng thu nhập cao và vùng thu nhập thấp với chuyên sâu trong việc điều trị tối ưu tăng huyết áp và quản lý nguồn lực hạn chế. Những hướng dẫn này đã được phát triển mà không có bất kỳ sự hỗ trợ nào từ các công ty hoặc các nguồn khác

Thành phần của Ủy ban soạn thảo Hướng dẫn Tăng huyết áp Hiệp hội Tăng huyết áp Quốc tế và Lựa chọn Người đánh giá bên ngoài:

Ủy ban soạn thảo Hướng dẫn Tăng huyết áp ISH gồm các thành viên của Hội đồng ISH; cơ bản bao gồm các tiêu chí như sau: (1) chuyên môn sâu trong các vùng tăng HA khác nhau; (2) có kinh nghiệm trước đây với việc soạn thảo các hướng dẫn tăng huyết áp, (3) cũng như đại diện của các vùng khác nhau trên thế giới. Cách tương tự được thực hiện liên quan đến việc lựa chọn các nhà đánh giá bên ngoài với sự xem xét đặc biệt của các đại diện từ vùng thu nhập thấp – trung bình.

 

PHẦN 2: ĐỊNH NGHĨA TĂNG HUYẾT ÁP

Dựa theo các hướng dẫn chính, khuyến cáo tăng huyết áp nên được chẩn đoán khi HA tâm thu của bệnh nhân ở cơ sở y tế hoặc phòng khám là ≥140 mmHg và/hoặc HA tâm trương của họ là ≥90 mmHg sau khi kiểm tra lặp lại (xem bên dưới, Phần 3). Bảng 1 cung cấp phân loại HA dựa trên đo HA ở cơ sở y tế, Bảng 2 cung cấp các giá trị theo holter HA và đo tại nhà thường được sử dụng để xác định tăng huyết áp; những định nghĩa này áp dụng cho tất cả người lớn (> 18 tuổi). Các phân loại HA này được thiết kế để phù hợp với tiếp cận điều trị với các mức HA. 

HA bình thường cao nhằm xác định các cá nhân có thể nhận được lợi ích từ các thay đổi lối sống và những người sẽ được điều trị thuốc nếu có chỉ định bắt buộc (xem Phần 9).

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc được xác định là HATThu tăng (≥140 mmHg) và HATTrương thấp (<90 mmHg) thường gặp ở người trẻ tuổi và người cao tuổi. Ở những người trẻ tuổi, bao gồm trẻ em, thanh thiếu niên và người trưởng thành trẻ tuổi, tăng huyết áp tâm thu đơn độc là hình thức phổ biến nhất của tăng huyết áp vô căn (nguyên phát). Tuy nhiên, nó cũng đặc biệt phổ biến ở người cao tuổi, phản ánh tình trạng xơ cứng động mạch lớn với sự gia tăng áp lực mạch (sự khác biệt giữa HATThu và HATTrương).

Các cá nhân đã được xác định chẩn đoán tăng huyết áp (độ 1 và độ 2) nên được điều trị thuốc thích hợp

Chi tiết về kĩ thuật đo HA tại nhà, HA tại cơ sở y tế và huyết áp lúc di động được đề cập trong Phần 3. 

PHÂN LOẠI	TÂM THU (mmHg)		TÂM TRƯƠNG (mmHg)
HA bình thường	< 130	và	< 85
HA bình thường-cao	130-139	và/hoặc	85-89
Tăng HA độ 1	140-159	và/hoặc	90-99
Tăng HA độ 2	≥ 160	và/hoặc	≥ 100

Bảng 1: Phân loại tăng huyết áp dựa mức huyết áp đo tại cơ sở y tế

 

	HA tâm thu/tâm trương, mmHg
Đo tại cơ sở y tế	≥ 140 và/hoặc ≥ 90
Holter HA
Trung bình 24 giờ	≥ 130 và/hoặc ≥ 80
Trung bình ban ngày (hoặc khi thức)	≥ 135 và/hoặc ≥ 85
Trung bình ban đêm (hoặc lúc ngủ)	≥ 120 và/hoặc ≥ 70
Đo HA tại nhà	≥ 135 và/hoặc ≥ 85

Bảng 2: Tiêu chuẩn tăng huyết áp dựa vào mức huyết áp đo tại cơ sở y tế, đo holter HA, và đo HA tại nhà

 

PHẦN 3: ĐO HUYẾT ÁP VÀ CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP 

CẦN THIẾT LÀM

Chẩn đoán tăng huyết áp: đo huyết áp tại cơ sở y tế

Việc đo HA tại cơ sở y tế hoặc phòng khám là những điều căn bản nhất để chẩn đoán và theo dõi tăng huyết áp. Nên đo HA tại cơ sở y tế theo các khuyến cáo trong Bảng 3 và Hình 1 ^[1,2,17,18].

Bất cứ khi nào có thể, chẩn đoán không nên được thực hiện trong một lần khám tại cơ sở y tế. Thông thường, hai đến ba lần khám tại cơ sở y tế trong khoảng thời gian 1-4 tuần (tùy theo mức độ HA) được yêu cầu để xác nhận chẩn đoán tăng huyết áp. Chẩn đoán có thể được thực hiện trong một lần khám, nếu HA là ≥180/110 mmHg và có bằng chứng về bệnh tim mạch (CVD) ^[1,2,17,18].

Việc quản lý bệnh nhân theo các mức HA tại cơ sở y tế được trình bày trong Bảng 4.

Nếu có thể và có sẵn, chẩn đoán tăng huyết áp nên được xác nhận bằng phép đo HA ngoài cơ sở y tế (xem bên dưới) [1,2,19-21].

Tình trạng	Phòng yên tĩnh với nhiệt độ thoải mái Trước khi đo: tránh dùng cafe, thuốc lá, và thể dục trong 30 phút; bàng quang trống; ngồi nghỉ và thư giãn 3-5 phút Cả bệnh nhân và nhân viên y tế không được nói chuyện trước, trong lúc đo và giữa các lần đo
Tư thế	Ngồi: Tay thả lỏng trên bàng với phần giữa cánh tay ngang mức tim; lưng được đỡ bởi ghế dựa, hai chân không bắt chéo và bàn chân để phẵng trên sàng (hình 1)
Dụng cụ	Dụng cụ đo HA điện tử cuff cánh tay đã phê duyệt (oscillometric). Danh sách các dụng cụ điện tử cho cơ sở y tế, tại nhà và holter huyết áp đo cho người lớn và trẻ em và phụ nữ mang thai đã đưa ra tại website www.stridebp.org.22 Sử dụng thay thế với dụng cụ đo HA cơ đã chuẩn hóa (Huyết áp kế thủy ngân đã không dùng ở hầu hết các quốc gia) với tiếng Korotkoff đầu tiên cho huyết áp tâm thu và thứ 5 cho tâm trương với tỉ lệ xả chậm22
Cuff (túi đo)	Kích cỡ dựa trên chu vi cánh tay của mỗi cá nhân (cuff nhỏ đo ra mức HA cao hơn thực tế và cuff lớn đo ra mức HA thấp hơn thực tế) Đối với dụng cụ đo HA cơ dùng ống nghe, túi khí đo lên phải phủ 75-100% chu vi cánh tay của người được đo. Huyết áp điện tử sử dụng cuff theo hướng dẫn của thiết bị
Protocol	Tại mỗi lần tái khám, đo 3 lần cách nhau khoảng 1 phút mỗi lần. Tính trung bình của 2 lần đo sau. Nếu HA lần đầu < 130/85mmHg, không cần đo thêm
Giải thích	Mức huyết áp 2-3 lần đo ở cơ sở y tế >= 140/90mmHg xác định là Tăng huyết áp

BẢNG 3: Khuyến cáo đo HA tại cơ sở y tế

 

Mức HA đo tại cơ sở y tế (mmHg)
< 130/85	130-159/85-99	>160/100
Đo lại trong vòng 3 năm (hoặc 1 năm nếu có thêm yếu tố nguy cơ khác)	Nếu có thể xác định mức huyết áp ngoài cơ sở y tế (khả năng cao của Tăng HA áo choàng trắng hoặc Tăng HA ẩn dấu). Xác định thay thế với các lần tái khám tại cơ sở y tế	Xác định lại trong vài ngày hoặc vài tuần

BẢNG 4: Kế hoạch đo HA dựa vào mức huyết áp tại cơ sở y tế

LÀM TỐI ƯU

Chẩn đoán tăng huyết áp: đo huyết áp tại cơ sở y tế

Đánh giá ban đầu: đo HA ở cả hai tay, tốt nhất là đồng thời. Nếu có sự khác biệt giữa hai tay > 10 mmHg trong các lần đo lặp lại, hãy sử dụng cánh tay có HA cao hơn. Nếu chênh lệch> 20 mmHg xem xét tìm tnguyên nhân.

Huyết áp đứng: đo sau 1 phút và sau 3 phút ở bệnh nhân tăng huyết áp đang được điều trị và có triệu chứng gợi ý hạ huyết áp tư thế và trong lần khám đầu tiên ở người già và người mắc bệnh đái tháo đường.

Huyết áp tại cơ sở y tế không giám sát (Unattended): nhiều phép đo HA tự động được thực hiện trong khi bệnh nhân ở một mình tại cơ sở y tế cung cấp đánh giá tiêu chuẩn hơn nhưng cũng có mức HA thấp hơn so với các phép đo tại cơ sở y tế thông thường với ngưỡng không chắc chắn để chẩn đoán tăng huyết áp ^{[17,18,23,24]}. Xác nhận với HA ngoài cơ sở y tế một lần nữa là cần thiết cho hầu hết các quyết định điều trị.

Chẩn đoán tăng huyết áp: đo huyết áp ngoài cơ sở y tế

Các phương pháp đo HA ngoài cơ sở y tế [tại nhà hoặc holter huyết áp 24 giờ (ABPM)] có thể có giá trị nhiều hơn so với các đo tại cơ sở y tế, do liên quan chặt chẽ hơn với tổn thương cơ quan do tăng huyết áp và nguy cơ biến cố tim mạch và xác định tăng huyết áp áo choàng trắng và hiện tượng tăng huyết áp ẩn giấu (xem bên dưới).

Đo HA ngoài cơ sở y tế thường là cần thiết để chẩn đoán chính xác tăng huyết áp và cho các quyết định điều trị. Trong các đối tượng không được điều trị hoặc điều trị với mức HA phân loại đo ở cơ sở y tế là huyết áp bình thường cao hoặc tăng huyết áp độ 1 (tâm thu 130-159 mmHg và/hoặc tâm trương 85-99mmHg), mức HA cần được xác nhận lại bằng cách sử dụng đo huyết áp tại nhà hoặc theo dõi holter huyết áp 24h (Bảng 5 ) ^[1,2,17-21].

Các khuyến nghị để thực hiện đo HA tại nhà và holter huyết áp 24 giờ được trình bày trong Bảng 5.

	Theo dõi HA tại nhà	Theo dõi HA holter 24 giờ
Tình trạng	Như huyết áp tại cơ sở y tế (xem phần trên)	Ngày làm việc bình thường
Tư thế	Như huyết áp tại cơ sở y tế (xem phần trên)	Tránh hoạt động gắng sức. Cánh tay vẫn thư giản trong suốt mỗi lần đo
Dụng cụ	Dụng cụ cuff cánh tay điện tử đã phê duyệt (oscillometric). www.stridebp.org.22
Cuff	Kích cỡ dựa vào chu vi cánh tay
Protocol đo HA	Trước mỗi lần tái khám:  Theo dõi 3-7 ngày vào buổi sáng (trước khi uống thuốc nếu đang điều trị) và vào buổi tối Mỗi khi đo, ngồi nghỉ 5 phút, đo 2 lần, và cách nhau 1 phút giữa 2 lần đo Theo dõi lâu dài cho điều trị tăng HA:  1-2 lần đo mỗi tuần hoặc tháng	Theo dõi 24 giờ, đo mỗi 15-30 phút trong thời gian ban ngày và ban đêm Ít nhất đo được 20 lần cho ban ngày và 7 lần đo cho ban đêm. Nếu ít hơn, test nên thực hiện lại
Phân tích	Sau khi loại bỏ các thông số do ngày đầu, trung bình huyết áp đo tại nhà ≥ 135 hoặc 85 mmHg xác định là Tăng HA	Holter huyết áp 24 giờ ≥  130/80mmHg xác định tăng huyết áp (tiêu chí chính) Trung bình huyết áp ban ngày (lúc thức) ≥ 135/85mmHg và ban đêm ≥ 120/70 mmHg xác định là tăng huyết áp
Bảng 5: Cách áp dụng lâm sàng đo huyết áp tại nhà và hotler huyết áp 24 giờ

Tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn giấu 

Sử dụng các phương pháp đo HA tại cơ sở y tế và ngoài cơ sở y tế (tại nhà hoặc holter HA 24 giờ) xác định những người bị tăng huyết áp áo choàng trắng, chỉ tăng HA trong cơ sở y tế (Holter HA hoặc HA tại nhà không tăng) và những người bị tăng huyết áp ẩn giấu, những người không bị tăng huyết áp tại cơ sở y tế nhưng tăng HA ở ngoài cơ sở y tế (holter HA hoặc tại nhà) ^{[1,2,17-21,25-27]}. Những tình trạng này là phổ biến ở cả những đối tượng không được điều trị và những người được điều trị tăng huyết áp. Khoảng 10 - 30% bệnh nhận khám các phòng khám có tăng huyết áp áo choàng trắng và 10 - 15% có tăng huyết áp ẩn giấu.

Tăng huyết áp áo choàng trắng: những đối tượng này có nguy cơ tim mạch trung gian giữa bệnh nhân bình thường và bệnh nhân tăng huyết áp kéo dài. Chẩn đoán cần xác nhận với đo HA tại cơ sở y tế và ngoài cơ sở y tế. Nếu nguy cơ tim mạch toàn thể của họ thấp và không có tổn thương cơ quan qua trung gian tăng huyết áp (HMOD), điều trị bằng thuốc có thể không được chỉ định. Tuy nhiên, bệnh nhân nên được theo dõi thay đổi lối sống, vì họ có thể bị tăng huyết áp kéo dài cần điều trị bằng thuốc ^{[1,2,17 2121,25-27]}

Tăng huyết áp ẩn giấu: những bệnh nhân này có nguy cơ biến cố tim mạch tương tự như tăng huyết áp kéo dài. Chẩn đoán cần sự xác nhận với đo huyết áp trong và ngoài bệnh viện lặp lại. Tăng huyết áp ẩn giấu có thể cần điều trị thuốc để HA ngoài cơ sở y tế về mức bình thường ^{[1,2,17 2121, 252727]}.

 

PHẦN 4: TEST LÂM SÀNG/CHẨN ĐOÁN 

CẦN THIẾT LÀM

Hỏi bệnh 

Bệnh nhân tăng huyết áp thường không có triệu chứng; tuy nhiên, các triệu chứng cụ thể có thể gợi ý tăng huyết áp thứ phát hoặc biến chứng tăng huyết áp cần điều tra thêm. Khai thác đầy đủ bệnh sử và tiền sử gia đình và nên bao gồm ^[1]:

Huyết áp: tăng huyết áp khởi phát mới, thời gian, mức HA trước đó, thuốc hạ huyết áp hiện tại và trước đó, các loại thuốc khác/thuốc không kê đơn có thể ảnh hưởng đến HA, tiền sử không dung nạp (tác dụng phụ) của thuốc hạ huyết áp, tuân thủ điều trị hạ huyết áp, tuân thủ điều trị hạ huyết áp, tuân thủ điều trị hạ huyết áp, tăng huyết áp trước đó với thuốc tránh thai hoặc mang thai.

Các yếu tố nguy cơ: tiền sử cá nhân có bệnh tim mạch [nhồi máu cơ tim, suy tim, TBMMN, cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA)], đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh thận mãn (CKD), hút thuốc lá, chế độ ăn uống, uống rượu bia, hoạt động thể chất, tâm lý xã hội, tiền sử trầm cảm. Tiền sử gia đình bị tăng huyết áp, mắc bệnh tim mạch sớm, tăng cholesterol máu (gia đình), đái tháo đường.

Đánh giá nguy cơ tim mạch toàn thể: phù hợp với hướng dẫn/khuyến cáo tại địa phương (xem điểm nguy cơ trong Phần 11 ở cuối tài liệu).

Triệu chứng/dấu chứng tăng huyết áp/bệnh đồng thời: đau ngực, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, đau cách hồi, phù ngoại biên, nhức đầu, mờ mắt, tiểu đêm, tiểu máu, chóng mặt.

Các triệu chứng gợi ý tăng huyết áp thứ phát: yếu cơ / co cứng cơ (tetany), chuột rút, rối loạn nhịp tim (hạ kali máu/cường aldosteron nguyên phát), phù phổi cấp (Flash Pul.Edema, hẹp động mạch thận), đổ mồ hôi, hồi hộp đánh trống ngực, đau đầu thường xuyên (u tủy thượng thận), ngáy ngủ , buồn ngủ ban ngày (ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn)  các triệu chứng gợi ý bệnh tuyến giáp (xem Phần 10 để biết danh sách đầy đủ các triệu chứng). 

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng cẩn thận có thể giúp xác nhận chẩn đoán tăng huyết áp và xác định HMOD và/hoặc tăng huyết áp thứ phát và nên bao gồm:

Tuần hoàn và tim: tần số mạch/nhịp/đặc tính, nhịp đập tĩnh mạch cảnh/ áp lực tĩnh mạch cảnh, mỏm tim, tiếng

tim bất thường, rale ở đáy phổi (basal crackles), phù ngoại biên, âm thổi (cảnh, bụng, đùi), chậm trễ quay đùi (radiofemoral delay) 

Các cơ quan khác/hệ thống: thận to, chu vi cổ> 40 cm (ngưng thở khi ngủ tắc nghẽn), tuyến giáp to, tăng chỉ số BMI/vòng eo, tích tụ mỡ và vân màu (coloured striae) (bệnh/hội chứng Cushing).

Xét nghiệm và ECG  

Xét nghiệm máu: natri, kali, creatinine huyết thanh và eGFR. Nếu có, bilan lipid và glucose lúc đói.

Xét nghiệm nước tiểu: Tổng phân tích nước tiểu.

ECG 12 đạo: phát hiện rung nhĩ, phì đại thất trái (LVH), bệnh tim thiếu máu cục bộ.

LÀM TỐI ƯU

Xét nghiệm bổ sung chẩn đoán

Đánh giá thêm cận lâm sàng có thể được chỉ định thêm bất cứ khi nào có thể để đánh giá và xác nhận sự nghi ngờ về HMOD, các bệnh cùng tồn tại hoặc/và tăng huyết áp thứ phát.

Hình ảnh học

Siêu âm tim: Phì đại thất trái, rối loạn chức năng tâm thu/tâm trương, giãn nhĩ, hẹp eo động mạch chủ.

Siêu âm động mạch cảnh: mảng xơ vữa(xơ vữa động mạch), hẹp động mạch cảnh

Thận / động mạch thận và hình ảnh tuyến thượng thận: siêu âm / động mạch thận; CT-angiography / MRangiography: bệnh nhu mô thận, hẹp động mạch thận, tổn thương tuyến thượng thận, bệnh lý ổ bụng khác.

Soi đáy mắt: thay đổi võng mạc, xuất huyết, phù nề gai thị, xoắn, nipping.

CT / MRI não: tổn thương não do xuất huyết hoặc thiếu máu gây ra bởi tăng huyết áp.

Test chức năng và xét nghiệm thêm vào   

ABI: bệnh động mạch ngoại biên (chi dưới).

Xét nghiệm khác cho đánh giá tăng HA thứ phát nếu nghi ngờ: tỉ lệ aldosterone--renin, metanephrine huyết thanh tự do, cortisol nước bọt ban đêm (late-night salivatory cortisol), hoặc test khác cho tầm soát tình trạng tăng cortisol 

Tỉ lệ albumin/creatinine niệu

Nồng độ Acid ure huyết thanh  

Test chức năng gan

 

PHẦN 5: CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH 

Tiếp cận chẩn đoán 

Hơn 50% bệnh nhân tăng huyết áp có thêm các yếu tố nguy cơ tim mạch ^[28,29].

Các yếu tố nguy cơ thêm vào phổ biến nhất là bệnh tiểu đường (15-20%), rối loạn lipid [LDL-C và triglyceride (30%)], thừa cân - béo phì (40%), tăng axit uric máu (25%)  và hội chứng chuyển hóa (40%), cũng như thói quen lối sống không lành mạnh (ví dụ như hút thuốc, uống nhiều rượu bia, lối sống ít vận động) ^[28-30].

Sự hiện diện của một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch thêm vào làm tăng tỷ lệ mắc bệnh mạch vành, mạch máu não và bệnh thận ở bệnh nhân tăng huyết áp ^[1] 

CẦN THIẾT LÀM

Việc đánh giá các yếu tố nguy cơ thêm vào phải là một phần của công việc chẩn đoán ở bệnh nhân tăng huyết áp, đặc biệt là khi có tiền sử gia đình mắc bệnh CVD.

Nên đánh giá nguy cơ tim mạch ở tất cả bệnh nhân tăng huyết áp bằng bảng điểm số dễ sử dụng dựa trên mức độ HA và các yếu tố nguy cơ thêm vào theo phiên bản tiếp cận đơn giản được tạo bởi Hướng dẫn ESC-ESH (Bảng 6) ^[1]

A reliable estimate of cardiovascular risk can be obtained in daily practice by including:

Ước đoán tin cậy về nguy cơ tim mạch có thể nhận được trong thực hành hàng ngày bao gồm:

Các yếu tố nguy cơ khác: tuổi (> 65 tuổi), giới tính (nam> nữ), tần số tim (> 80 nhịp / phút), tăng trọng lượng cơ thể, bệnh tiểu đường, LDL-C/TG cao, tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch, tiền sử gia đình tăng huyết áp, mãn kinh sớm, thói quen hút thuốc lá, các yếu tố tâm lý xã hội hoặc kinh tế xã hội. HMOD: LVH (LVH với ECG), CKD trung bình - nặng (CKD; eGFR <60 ml/phút/1,73 m2), bất kỳ biện pháp đánh giá tổn thương cơ quan đích khác. Bệnh: bệnh tim thiếu máu cục bộ trước đây (CHD), suy tim, TBMMN, bệnh mạch máu ngoại biên, rung tâm nhĩ, CDK giai đoạn 3+.

Các y tố nguy cơ khác, HMOD, hoặc bệnh	Bình thường cao SBP 130-139 DBP 85-89		Độ 1 SBP 140-159 DBP 90-99	Độ 2 SBP ≥ 160 DBP ≥ 100
Không YTNC khác	Thấp		Thấp	Trung Bình	Cao
1 hoặc 2 YTNC	Thấp		Trung Bình	Cao
>= 3 YTNC	Thấp	Trung Bình	Cao	Cao
HMOD, BTM giai đoạn 3, ĐTĐ, CVD	Cao		Cao	Cao

Ví dụ dựa trên một bệnh nhân nam 60 tuổi. Phân loại sẽ khác nhau dựa vào tuổi và giới

BẢNG 6: Phân loại nguy cơ tăng huyết áp đơn giản hóa theo các yếu tố rủi ro thêm vào, tổn thương cơ quan qua trung gian tăng huyết áp và bệnh lý trước đó^a

Chiến lược điều trị phải bao gồm thay đổi lối sống, kiểm soát HA để đạt mục tiêu và điều trị hiệu quả các yếu tố nguy cơ khác để giảm nguy cơ tim mạch tồn dư.

Việc điều trị kết hợp tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ tim mạch thêm vào giúp giảm tỷ lệ mắc CVD hơn là chỉ kiểm soát HA.

Các yếu tố nguy cơ thêm vào khác

Tăng axit uric huyết thanh (s-UA) thường gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp và nên được điều trị bằng chế độ ăn uống, thuốc ảnh hưởng đến urate (losartan, fibrate, atorvastatin) hoặc thuốc hạ urate ở bệnh nhân có triệu chứng [gout với s-UA> 6 mg / dl (0,357 mmol / l)].

Tăng nguy cơ tim mạch phải xem xét ở bệnh nhân tăng huyết áp có bệnh viêm mãn tính, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), rối loạn tâm thần, căng thẳng tâm lý xã hội nơi kiểm soát HA hiệu quả được đảm bảo^[1].

 

Xem tiếp: Hướng dẫn thực hành tăng huyết áp toàn cầu hiệp hội tăng huyết áp quốc tế năm 2020 (Phần 2)

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp