✴️ Hướng dẫn thực hành tăng huyết áp toàn cầu hiệp hội tăng huyết áp quốc tế năm 2020 (Phần 2)

PHẦN 6: TỔN THƯƠNG CƠ QUAN ĐÍCH DO TĂNG HUYẾT ÁP 

Định nghĩa và vai trò của tổn thương cơ quan qua trung gian tăng huyết áp trong việc điều trị tăng huyết áp

Tổn thương cơ quan qua trung gian tăng huyết áp (HMOD) được định nghĩa là sự thay đổi cấu trúc hoặc chức năng gây ra bởi HA cao tác động lên động mạch và/hoặc các cơ quan mà nó cung cấp máu. Các cơ quan cuối bao gồm não, tim, thận, động mạch trung tâm và ngoại biên và mắt.

Mạch dù việc đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể là rất quan trọng đối với việc điều trị tăng huyết áp, phát hiện thêm về HMOD khó có thể thay đổi cách điều trị những bệnh nhân đã được xác định là có nguy cơ cao (ví dụ như những người mắc bệnh tim mạch, đột quỵ, tiểu đường, BTM hoặc tăng cholesterol máu gia đình). 

Tuy nhiên, nó có thể cung cấp hướng dẫn điều trị quan trọng về 1) Điều trị cho bệnh nhân tăng huyết áp với nguy cơ tổng thể thấp hoặc trung bình được phân loại lại vì sự hiện diện của HMOD và 2) Lựa chọn điều trị thuốc ưu tiên dựa trên tác động cụ thể đối với HMOD ^[1].

Các khía cạnh cụ thể của tổn thương cơ quan qua trung gian tăng huyết áp và đánh giá

Não: TIA hoặc đột quỵ là những biểu hiện phổ biến của HA tăng cao. Những thay đổi dưới lâm sàng sớm có thể được phát hiện với CLS nhạy cảm nhất là MRI và bao gồm các tổn thương chất trắng, vi nhồi máu im lặng, vi xuất huyết và teo não. Do chi phí và hạn chế, MRI não không được khuyến nghị thực hành thường quy nhưng nên được xem xét ở những bệnh nhân bị rối loạn thần kinh, suy giảm nhận thức và mất trí nhớ.

Tim: ECG 12 chuyển đạo được khuyến cáo chỉ định thường quy cho bệnh nhân tăng huyết áp và các tiêu chí đơn giản (chỉ số Sokolow - Lyon: SV1 + RV5 ≥ 35 mm, chỉ số Cornell: SV3 + RaVL> 28 mm đối với nam hoặc> 20 mm đối với nữ và Cornell voltage duration product: >2440 mm·ms sản phẩm thời gian điện áp của phụ nữ và Cornell:> 2440 mm • ms) có sẵn để phát hiện sự hiện diện của phì đại thất trái. Độ nhạy của ECG-LVH rất hạn chế và siêu âm tim qua thành ngực hai chiều (TTE) là phương pháp được lựa chọn để đánh giá chính xác LVH [chỉ số khối cơ thất trái (LVMI): nam> 115 g/m2; phụ nữ> 95 g/m2] và các thông số liên quan bao gồm hình học LV, thể tích nhĩ trái, chức năng tâm thu và tâm trương LV, và các thông số khác.

Thận: tổn thương thận có thể là nguyên nhân và hậu quả của tăng huyết áp và được đánh giá tốt nhất thường qui bằng các thông số chức năng thận đơn giản (huyết thanh creatinine và eGFR) cùng với xét nghiệm về albumin niệu [que thử hoặc tỷ lệ albumin creatinine trong nước tiểu vào buổi sáng sớm]

Động mạch: ba giường mạch máu thường được đánh giá để phát hiện HMOD động mạch: 1) Động mạch cảnh thông qua siêu âm động mạch cảnh để phát hiện gánh nặng xơ vữa/mức độ hẹp động mạch cảnh và độ dày lớp trung nội mạc (IMT); 2) đánh giá động mạch chủ bằng tốc độ sóng xung động mạch cảnh - đùi (PWV) để phát hiện độ cứng động mạch lớn; và 3) các động mạch chi dưới bằng cách đánh giá chỉ số mắt cá chân - chỉ số cánh tay (ABI). Mặc dù có bằng chứng chỉ ra rằng cả ba đều cung cấp giá trị gia tăng ngoài các yếu tố nguy cơ truyền thống, việc sử dụng thường quy hiện không được khuyến cáo trừ khi có chỉ định lâm sàng, nghĩa là ở bệnh nhân có triệu chứng thần kinh, tăng huyết áp tâm thu đơn độc hoặc nghi ngờ mắc bệnh động mạch ngoại biên, tương ứng

Mắt: soi đáy mắt là một test tại giường đơn giản để sàng lọc bệnh lý võng mạc tăng huyết áp mặc dù khả năng tái tạo interobserver và intraobserver bị hạn chế. Soi đáy mắt đặc biệt quan trọng trong các trường hợp tăng huyết áp khẩn cấp và cấp cứu để phát hiện xuất huyết võng mạc, phình vi mạch và phù nề gai thị ở bệnh nhân tăng huyết áp ác tính. Soi đáy mắt nên được thực hiện ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 2, lý tưởng nhất là bởi bác sĩ có kinh nghiệm hoặc các kỹ thuật thay thế để nhìn được đáy mắt (máy ảnh chụp đáy mắt kỹ thuật số) nếu có.

CẦN THIẾT LÀM

Các đánh giá sau đây để phát hiện HMOD nên được thực hiện thường quy ở tất cả các bệnh nhân bị tăng huyết áp:

• Creatinine huyết thanh và eGFR
• Xét nghiệm TPTNT
• ECG 12 chuyển đạo

LÀM TỐI ƯU

Tất cả các kỹ thuật khác được đề cập ở trên có thể tăng thêm giá trị để tối ưu hóa việc quản lý tăng huyết áp ở những người bị ảnh hưởng và nên được xem xét ở bất cứ nơi nào có chỉ định lâm sàng và có thể thực hiện. Các đánh giá về HMOD (LVH và albumin niệu) để theo dõi sự cải thiện với điều trị hạ huyết áp có thể hữu ích để xác định hiệu quả điều trị ở một số bệnh nhân nhưng điều này chưa được kiểm chứng đầy đủ đối với hầu hết các biện pháp cho HMOD

PHẦN 7: YẾU TỐ THÚC ĐẨY (EXACERBATORS) VÀ KÍCH THÍCH (INDUCERS) TĂNG HUYẾT ÁP  

Tổng quan

Một số loại thuốc và các chất có thể làm tăng HA hoặc đối kháng với tác dụng hạ huyết áp của điều trị hạ huyết áp ở một số cá nhân (Bảng 7). Điều quan trọng cần lưu ý là tác dụng riêng lẻ của các chất này đối với HA có thể thay đổi cao với sự gia tăng lớn hơn ở người cao tuổi, những người có HA cơ bản cao hơn, đang điều trị tăng huyết áp hoặc có bệnh thận.

CẦN THIẾT LÀM – LÀM TỐI ƯU 

Sàng lọc tất cả các bệnh nhân (bị tăng huyết áp và những người có nguy cơ bị tăng huyết áp) để tìm các chất có thể làm tăng HA hoặc ảnh hưởng tác dụng hạ huyết áp của thuốc hạ huyết áp.

Khi thích hợp, hãy cân nhắc giảm hoặc loại bỏ các chất làm tăng HA. Nếu các chất này là bắt buộc hoặc cần dùng thì vẫn cứ điều trị hạ áp để đạt được mục tiêu. (xem tham khảo^[31] về các điều trị hạ huyết áp nhắm vào các cơ chế gấy HA tăng do các chất này gây ra). 

PHẦN 8: ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 

Thay đổi lối sống 

Lựa chọn lối sống lành mạnh có thể ngăn ngừa hoặc trì hoãn sự khởi phát của tăng HA và có thể làm giảm nguy cơ tim mạch ^[46]. Thay đổi lối sống cũng là bước đầu tiên của điều trị hạ huyết áp. Thay đổi trong lối sống cũng có thể tăng cường hiệu quả của điều trị hạ huyết áp. Thay đổi lối sống nên bao gồm những điều sau đây (Bảng 8)^{[47 1964].}

Bảng 8: Thay đổi lối sống

BẢNG 9: CÁC ĐẶC ĐIỂM LÝ TƯỞNG CỦA ĐIỀU TRỊ THUỐC

Sự thay đổi huyết áp theo mùa ^[65]

HA biểu hiện sự thay đổi theo mùa với mức thấp hơn ở nhiệt độ cao hơn và cao hơn ở nhiệt độ thấp hơn. Những thay đổi tương tự xảy ra ở những người đi du lịch từ những nơi có nhiệt độ lạnh đến nóng hoặc ngược lại. Một phân tích tổng hợp cho thấy HA giảm trung bình vào mùa hè 5/3 mmHg (tâm thu / tâm trương). Thay đổi HA lớn hơn ở bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị và nên được xem xét khi các triệu chứng gợi ý điều trị quá mức xuất hiện khi tăng nhiệt độ, hoặc HA tăng trong thời tiết lạnh. HA dưới mục tiêu khuyến cáo nên được xem xét để chỉnh liều xuống khi có thể, đặc biệt nếu có các triệu chứng gợi ý điều trị quá mức.

Điều trị thuốc

Dữ liệu hiện tại từ hơn 100 quốc gia ^[66,67] cho thấy rằng trung bình, <50% người trưởng thành bị tăng huyết áp được dùng thuốc hạ huyết áp, với một số ít quốc gia hoạt động tốt hơn mức này và nhiều quốc gia thì cho thấy tệ hơn. Điều này bất chấp thực tế là sự khác biệt về HA 20/10 mmHg có liên quan đến sự khác biệt 50% về nguy cơ tim mạch ^[68].

Chiến lược điều trị thuốc khuyến cáo ở hình 2-4 tương thích nhiều với các hướng dẫn của Hoa Kỳ^[2] và Châu Âu ^[1,8].

a,Xem xét đơn trị liệu ở nhóm nguy cơ thấp tăng HA độ 1 hoặc người rất già ≥ 80 tuổi hoặc bệnh yếu dễ ngã

b,Xem xét A + D trường hợp sau Đột quỵ não, rất già, mới suy tim hoặc không dung nạp CCB

c,Xem xét A + C hoặc C + D ở bệnh nhân da đen

d,Cẩn thận với spironolactone hoặc lợi tiểu giữ kali khác khi GFR < 45ml/ph/1.73m² hoặc K⁺ > 4.5 mmol/L

A = ACEi hoặc ARB

C= DHP-CCB

D= Lợi tiểu Thiazide-like

Tài liệu tham khảo: A + C^69,70 Spironolactone,⁷¹ Ức chế Alpha,⁷² C + D⁷³

Thay thế gồm: Amiloride, Doxazosin, eplerenone, ,clonidine, hoặc ức chế bêta

# Liều thấp được xem khoảng ½ liều tối đa khuyến cáo 

Lợi ích dựa trên RCT giữa ức chế men chuyễn và ức chế thụ thể chưa bao giờ đồng nhất ở các dân số bệnh nhân khác nhau. Lựa chọn giữa hai nhóm thuốc của ức chế hệ RA sẽ phụ thuộc vào đặc tính bệnh nhân, tính sẵn có, giá cả và sự dung nạp

Tuân thủ điều trị tăng huyết áp 

Tổng quan

Tuân thủ được định nghĩa theo mức độ hành vi của một người, như uống thuốc, tuân theo chế độ ăn kiêng hoặc thực hiện thay đổi lối sống tương ứng với các khuyến cáo đã được đưa ra từ bác sĩ lâm sàng ^[74]. Không tuân thủ điều trị hạ huyết áp ảnh hưởng đến 10-80% bệnh nhân tăng huyết áp và là một trong những yếu tố chính của kiểm soát HA dưới mức tối ưu ^[75-77]. Tuân thủ điều trị hạ huyết áp kém tương quan với mức độ tăng HA và là một chỉ số tiên lượng xấu ở bệnh nhân tăng huyết áp^[78-81]. Nguyên nhân của việc không tuân thủ điều trị hạ huyết áp là đa yếu tố và bao gồm các nguyên nhân liên quan đến hệ thống chăm sóc sức khỏe, điều trị thuốc, bệnh lý, bệnh nhân và tình trạng kinh tế xã hội của họ ^[74].

Khuyến cáo: tuân thủ điều trị hạ huyết áp

CÂN THIẾT LÀM – LÀM TỐI ƯU  

Mục tiêu gián tiếp (ví dụ xem xét hồ sơ thuốc, đếm viên thuốc, thiết bị theo dõi điện tử) và trực tiếp (tức là chứng kiến uống thuốc, phát hiện sinh hóa thuốc trong nước tiểu hoặc máu) thường được ưu tiên hơn các phương pháp chủ quan để chẩn đoán không tuân thủ điều trị hạ huyết áp^{[80, 85]}.

Các phương pháp hiệu quả nhất để quản lý sự không tuân thủ đòi hỏi các can thiệp phức tạp kết hợp tư vấn, tự theo dõi, củng cố và giám sát.

Xem tiếp: Hướng dẫn thực hành tăng huyết áp toàn cầu hiệp hội tăng huyết áp quốc tế năm 2020 (Phần 3)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp