Chụp động mạch vành

ĐẠI CƯƠNG

Chụp động mạch vành là thủ thuật cơ bản và sử dụng rất rộng rãi trong các quy trình can thiệp về tim mạch với mục đích đánh giá toàn bộ hệ động mạch vành về mặt hình thái. Chụp động mạch vành được tiến hành với việc sử dụng các ống thông chuyên dụng để đưa thuốc cản quang vào trong lòng động mạch vành, qua đó hiển thị hình ảnh của hệ động mạch vành trên màn hình tăng sáng, dựa vào các hình ảnh này cho phép đánh giá những tổn thương của hệ động mạch vành như hẹp, tắc, lóc tách, huyết khối,…

CHỈ ĐỊNH

Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên.

Đau ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

Đau thắt ngực ổn định: chụp ĐMV nhằm mục đích xét can thiệp khi các thăm dò không xâm lấn thấy nguy cơ cao hoặc vùng thiếu máu cơ tim rộng, hoặc người bệnh đã được điều trị tối ưu nội khoa không khống chế được triệu chứng.

Có thể chỉ định ở những người bệnh nghi ngờ có bệnh mạch vành hoặc đã biết trước có bệnh mạch vành. 5.Chụp động mạch vành kiểm tra trước phẫu thuật tim, mạch máu lớn ở người lớn tuổi (nam> 45; nữ >50).

Chụp động mạch vành kiểm tra trước những phẫu thuật không phải tim mạch ở những người bệnh nghi ngờ bệnh mạch vành.

Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện.

Đau ngực tái phát sau can thiệp động mạch vành hoặc sau phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành.

Suy tim không rõ nguyên nhân.

Chụp động mạch vành kiểm tra những bất thường động mạch vành được phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành.

Những người bệnh có rối loạn nhịp nguy hiểm (nhịp nhanh thất, blốc nhĩ-thất,...).

Một số trường hợp đặc biệt khác (nghề nghiệp, lối sống nguy cơ cơ cao; kết hợp thăm dò khác…)

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Gần như không có chống chỉ định tuyệt đối với chụp động mạch vành, chỉ lưu ý những chống chỉ định tương đối như:

Người bệnh trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng

Người bệnh có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cản quang

Người bệnh suy thận nặng

CHUẨN BỊ

Người thực hiện

02 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên được đào tạo thành thạo về tim mạch can thiệp.

Phương tiện

Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay.

Gạc vô khuẩn; bơm 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; dụng cụ ba chạc.

Bộ dụng cụ mở đường vào động mạch: 01 bộ sheath, 01 kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain hoặc Novocain). -Catheter chụp mạch vành

Ống thông Judkins (JR, JL) các cỡ

Ống thông chụp mạch vành trong trường hợp sử dụng đường động mạch quay: Tiger 5F, Ikari 6F

Các loại ống thông khác tuỳ thủ thuật: Amplatz (AL, AR), ống thông đa dụng (MP)

Hình A: Bộ ống thông thường dùng trong chụp động mạch vành từ động mạch đùi (ống thông chụp ĐMV phải Judkins (JR); ống thông chụp động mạch vành trái (JL); và ống thông pigtail để chụp buồng thất trái).

Hình B: Các loại ống thông khác để chụp ĐMV, từ trái qua phải (ống thông chụp ĐMV phải loại 3D; JL; Ồng thông chụp ĐM vú trong trái (LIMA); ống thông Amplatz trái; VB; Cobra; Amplatz phải; Simon; JR)

Guidewire dẫn đường cho catheter.

Dây nối với lọ thuốc cản quang.

01 xilanh xoáy để lấy và bơm thuốc cản quang

Heparin: lấy 5000 đơn vị vào một xilanh 10ml. Dùng heparin nếu sử dụng đường vào là động mạch quay, trường hợp đường vào là động mạch đùi thì không cần dùng heparin.

Nitroglycerin (NTG): lấy 2mg nitroglycerin pha với vừa đủ 20ml nước muối sinh lý để tạo thành dung dịch có hàm lượng nitroglycerin 100 microgam/1ml.

Các thuốc sử dụng sau khi mở đường vào mạch máu

Với động mạch quay, sau khi mở đường vào mạch máu, tiêm vào động mạch quay từ 3000 - 5000 đơn vị heparin, 200 µg nitroglycerin. Có thể dùng thêm 100 µg verapamil.

Với động mạch đùi, không cần tiêm heparin và nitroglycerin (nếu chỉ chụp ĐMV).

Hình 2. Ống thông Tiger (Radial TIG) trong chụp ĐMV qua đường ĐM quay (trên) và ống thông Jacky (dưới).

Hình 7.2.B.C. Mô tả kỹ thuật chụp ĐMV qua đường động mạch quay, chỉ cần 1 ống thông TIG là có thể chụp cả ĐMV trái và phải bằng cách xoay ống thông.

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Chụp động mạch vành qua đường động mạch quay

Bơm nước muối sinh lý có pha sẵn heparin (flush) ống thông (catheter) chụp, lau dây dẫn (guidewire) bằng gạc tẩm nướ muối pha heparin.

Luồn dây dẫn vào trong lòng catheter chụp.

Kết nối đường cản quang vào manifold, đảm bảo không có khí tồn tại trong đường cản quang.

Chọc động mạch quay, luồn Introducer Sheath vào động mạch quay, tráng rửa Sheath bằng nước muối sinh lý pha heparin.

Bơm 100-200 microgam NTG vào động mạch qua ống sheath để hạn chế co thắt động mạch quay.

Bơm 5000 đơn vị heparin vào động mạch qua sheath.

Có thể dùng thêm 100 µg verapamil.

Đẩy dây dẫn và catheter (TIG) đồng thời qua động mạch quay cho tới gốc động mạch chủ. Lưu ý: luôn đẩy dây dẫn trước và catheter theo sau.

Rút dây dẫn, lưu lại catheter. Kết nối catheter với hệ thống manifold, thực hiện quy trình để đảm bảo không có không khí trong catheter và hệ thống manifold.

Thiết lập chế độ máy chụp mạch: tốc độ chụp 15 khung hình/giây. Cỡ bóng 7 inches (18 cm). Có thể thay đổi tuỳ thuộc thủ thuật viên.

Chụp chọn lọc động mạch vành (hình 2.B.C.) Xoay catheter để đầu catheter vàothân chung động mạch vành trái. Tiến hành chụp chọn lọc động mạch vành trái, lượng thuốc cản quang cho mỗi lần chụp từ 6-10ml.

Xoay catheter sang xoang vành phải và chọn lọc vào động mạch vành phải. Chụp chọn lọc động mạch vành phải, lượng thuốc cả quang cho mỗi lần chụp từ 4-6ml.

Các góc chụp động mạch vành được trình bày trong bảng 7-1.

Trong thực hành, các tư thế thường dùng để đánh giá động mạch vành như sau:

Chụp ĐMV phải: Nghiêng trái (LAO) 30^o sẽ thấy rõ toàn bộ đường đi ĐMV phải; Nghiêng trái (LAO) 30^o và chếch đầu (CRA) 30^o sẽ thấy rõ toàn đoạn 3, hai nhánh PDA và PLV của ĐMV phải; Nghiêng phải (RAO) 30^o sẽ thấy rõ đoạn 2 ĐMV phải.

Chụp ĐMV trái: (1) Tư thế Nghiêng Phải (LAO) 10^o và chếch chân (CAU) 30^o cho rõ thân chung ĐMV trái (LM), đoạn 1 LAD và toàn bộ LCx;

(2) Tư thế Nghiêng trái (LAO) 30 - 40^o và chếch chân (CAU) 30 - 40^o (còn gọi là tư thế Spider View), cho phép quan sát rõ LM, chỗ chia nhánh và đoạn 1 của LAD và LCx;

(3) Tư thế Nghiêng phải (RAO) 0-10^o và chếch đầu (CRA) 35 - 40^o, cho phép quan sát rõ đoạn 2, 3 của LAD và các nhánh Diagonal.

Chụp động mạch vành qua đường động mạch đùi

Bơm rửa catheter chụp và dây dẫn, luồn dây dẫn vào trong lòng catheter chụp.

Kết nối đường cản quang vào manifold, đảm bảo không có khí tồn tại trong đường cản quang.

Mở đường vào động mạch đùi.

Đẩy dây dẫn và catheter chụp động mạch vành qua động mạch đùi cho tới gốc động mạch chủ. Lưu ý: luôn đẩy guidewire đi trước và catheter theo sau. Thận trọng tránh để guidewire đi lên động mạch cảnh.

Rút dây dẫn, lưu lại catheter. Kết nối catheter với hệ thống manifold, thực hiện quy trình để đảm bảo không có không khí trong catheter và hệ thống manifold.

Chụp chọn lọc động mạch vành trái và phải tương tự quy trình chụp qua đường động mạch quay. Lượng thuốc cản quang tương tự như chụp qua động mạch quay.

Hình 7.3. Kĩ thuật ĐMV từ đường động mạch đùi: chụp ĐMV trái với ống thông JL (A-D); Chụp ĐMV phải với ống thông JR (E-G)

Đánh giá kết quả chụp động mạch vành

Hình ảnh giải phẫu hệ động mạch vành liên quan chụp mạch (hình 7.4)

Hình 7.4. Hình ảnh hệ thống ĐMV: LMCA: thân chung ĐMV trái; LAD: Nhánh Liên Thất Trước; Circomflex (LCx): Nhánh ĐM Mũ; RCA: Nhánh ĐM vành phải; Diag.: Nhánh Chéo; OM: Nhánh Bờ; PDA: Nhánh liên thất sau (xuất phát từ ĐMV phải); PL: nhánh quặt ngược thất trái; Septal Perf.: Nhánh vách; RV Branch: Nhánh thất phải; AVN: Nhánh nuôi nút nhĩ thất; LA: nhánh nhĩ trái; LIMA: động mạch vú trong trái; Ramus Int.: Nhánh Phân Giác.

Các tư thế thường chụp đánh giá ĐMV trái:

Nghiêng phài, chếch chân (RAO 10^o, CAU 30^o): cho phép đánh giá rõ LM; LAD1 và toàn bộ LCx. (hình 7.5A)
Nghiêng phài, chếch đầu (RAO 10^o, CRA 30 -40^o): cho phép đánh giá rõ LAD đoạn 2-3 (hình 7.5B)
Nghiêng trái, chếch chân (LAO > 30^o, CAU > 30^o): tư thế Spider cho phép đánh giá rõ LM; chỗ chia nhánh, LAD1 và LCx1. (hình 7.5C)

Hình 7.5: Hình ảnh chụp ĐMV trái ở các tư thế (xem phần trên)

Các tư thế thường dùng đánh giá ĐMV phải (RCA): hình 7.6

Nghiêng trái (LAO 30^o): cho phép nhìn toàn bộ ĐMV phải, như hình chữ C và chia 3 đoạn theo góc gập này (hình 7.6A)

Nghiêng phải (RAO 30^o): cho phép nhìn rõ đoạn 2 ĐMV phải và một số nhánh( hình 7.6B)

Cách đánh giá kết quả

Hình 7.6. Hình ảnh chụp ĐMV phải ở tư thế Nghiêng trái 30^o (A) và Nghiêng phải 30^o (B)

Đánh giá tổng quan giải phẫu hệ ĐMV, bên phải hay trái trội hơn (căn cứ vào nhánh PDA bên phải có nuôi dưỡng bù sang trái nhiều không).

Đánh giá các bất thường về giải phẫu, vị trí xuất phát, đường đi ĐMV…

Đánh giá tổn thương ĐMV:

Vị trí tổn thương (hẹp)

Số lượng nhánh bị hẹp

Mức độ hẹp đo theo % đường kính chỗ hẹp nhất so với chỗ lành tham chiếu trước chỗ hẹp (nhẹ < 50%; vừa 50 – 70%; nhiều > 70%; tắc hoàn toàn)

Tính chất hẹp: lệch tâm, vôi hóa, dài, huyết khối

Dòng chảy phía sau

Tuần hoàn bàng hệ

Tính toán các thang điểm theo AHA/ACC; SYNTAX…

Các đánh giá khác: cầu cơ ĐMV…

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Giảm đột ngột áp lực trong khi chụp động mạch vành: thường là do có tổn thương lỗ vào động mạch vành nên đầu catheter chụp gần như bịt kín lỗ vào động mạch vành, lập tức rút catheter ra khỏi động mạch vành.

Rối loạn nhịp trầm trọng: nhịp chậm xoang, ngừng xoang, nhịp nhanh thất, rung thất,...Lập tức rút catheter chụp ra khỏi động mạch vành, sốc điện hoặc dùng thuốc để khống chế các rối loạn nhịp kể trên.

Co thắt động mạch quay quá mức: bơm 100-200 µg nitroglycerin vào động mạch quay, rút nhẹ nhàng catheter chụp và cân nhắc chụp qua động mạch đùi.

Tắc ĐMV cấp do: gây tách thành ĐMV; huyết khối cần phát hiện và khắc phục ngay bằng biện pháp can thiệp nong bóng, đặt stent, hút huyết khối… Nếu do bơm khí vào ĐMV, cần phát hiện sớm, có thể hút khí, giảm đau, chống đông đầy đủ.

Thủng, vỡ ĐMV: do quá thô bạo, là một cấp cứu cần hút dịch màng tim, khống chế chỗ vỡ bằng bóng, stent có màng bọc, phẫu thuật cấp khi cần thiết.

Theo dõi vết chọc động mạch sau khi rút sheath để xử lí biến chứng chảy máu.

Tổn thương mạch quay hay mạch cánh tay gây thủng mạch, biểu biện người bệnh thấy đau và sưng nề cánh-cẳng tay: băng ép cánh-cẳng tay không cho chảy máu thêm. Có thể chụp động mạch để xác định vị trí tổn thương và dùng băng đo huyết áp để tạo áp lực ép trong vòng 10-15 phút...