Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Phần 1)

PHẦN MỞ ĐẦU

Bảng 1. Nhóm khuyến cáo

Bảng 2. Mức chứng cứ

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa:

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thuyên tắc động mạch phổi được coi là hai biểu hiện cấp tính có chung một quá trình bệnh lý, gọi là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.

Dịch tễ học:

Thuyên tắc HKTM là một trong những vấn đề y khoa thường gặp, với tử suất, bệnh suất cũng như chi phí y tế rất lớn. Mỗi năm tại Hoa Kỳ có khoảng 900.000 ca bệnh thuyên tắc HKTM, gây ra 60.000 đến 300.000 ca tử vong hàng năm. Tần suất mới mắc hàng năm theo các nghiên cứu dịch tễ, là 80/100.000 dân. Nguy cơ thuyên tắc HKTM ở bệnh nhân nằm viện mà không được phòng ngừa dao động từ 10-80%. Theo nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam, tỷ lệ thuyên tắc HKTM không triệu chứng ở bệnh nhân nội khoa nằm viện là 22%.

Sinh lý bệnh:

Cơ chế hình thành HKTM là do sự phối hợp của 3 yếu tố (gọi là tam giác Virchow): ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông, và tổn thương thành mạch.

Yếu tố nguy cơ:

Các yếu tố nguy cơ chính của HKTM bao gồm:

Bảng 3. Các yếu tố nguy cơ chính của Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Yếu tố nguy cơ mắc phải (YTNC thúc đẩy)

Yếu tố nguy cơ di truyền (Tăng đông bẩm sinh)

Mới phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình

Chấn thương: cột sống, tủy sống, chi dưới

Bất động: suy tim, đột quỵ… Ung thư

Có thai

Điều trị Hormone thay thế, hoặc thuốc tránh thai chứa Oestrogen

Hội chứng thận hư

Hội chứng kháng Phospholipid

Bệnh lý viêm ruột

Tiền sử HKTM

Thiếu hụt Protein C

Thiếu hụt Protein S

Thiếu hụt Antithrombin III

Đột biến yếu tố V Leyden

Đột biến gen Prothrombin G20210A

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Chẩn đoán xác định HKTMSCD dựa vào triệu chứng lâm sàng, khai thác YTNC thúc đẩy, đánh giá nguy cơ bị HKTMSCD trên lâm sàng, từ đó lựa chọn thăm dò cận lâm sàng là xét nghiệm D-dimer (với BN có xác suất lâm sàng thấp, để loại trừ HKTMSCD) hoặc siêu âm Doppler tĩnh mạch (với BN có xác suất lâm sàng trung bình hoặc cao, để chẩn đoán xác định).

Sơ đồ 1. Lược đồ chẩn đoán xác định huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Triệu chứng lâm sàng: Thường ở một bên chân: đau khi sờ, tăng lên khi gấp mặt mu của bàn chân vào cẳng chân (dấu hiệu Homans), tăng nhiệt độ tại chỗ, nổi ban đỏ, tăng trương lực, giảm độ ve vẩy, giãn các tĩnh mạch nông, tăng chu vi của bắp chân, đùi (trên 3 cm), phù mắt cá chân.

Đánh giá nguy cơ bị HKTMSCD trên lâm sàng: bằng thang điểm Wells cải tiến ở những BN có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ HKTMSCD.

Bảng 4. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả năng lâm sàng bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Bảng 5. Khuyến cáo về các biện pháp chẩn đoán xác định huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

(1) Không áp dụng thang điểm này ở phụ nữ có thai.

(2) D–dimer có thể tăng trong một số bệnh lý như nhiễm trùng, ung thư, có thai … gây ra dương tính giả. Mặt khác, D–dimer 10 tăng theo tuổi, vì vậy với người trên 50 tuổi, cần định lượng Ddimer hiệu chỉnh theo tuổi (tuổi x 10µg/L)

(3) Chẩn đoán xác định trên siêu âm khi quan sát thấy HK lấp đầy lòng tĩnh mạch, làm tĩnh mạch ấn không xẹp, hoặc chỉ xẹp một phần, và/hoặc có hiện tượng khuyết màu, phổ Doppler không thay đổi theo nhịp hô hấp.

Chẩn đoán phân biệt

Với một số bệnh lý có dấu hiệu lâm sàng tương tự HKTMSCD, như:

Viêm mô tế bào: hay gặp ở BN bị suy tĩnh mạch chi dưới, tắc mạch bạch huyết, đái tháo đường

HKTM nông chi dưới: thường gặp sau tiêm truyền, hoặc ở người bị suy tĩnh mạch chi dưới.

Vỡ kén Baker: sưng, đau đột ngột bắp chân

Tụ máu trong cơ: thường gặp sau chấn thương, hoặc ở người có rối loạn đông máu (xơ gan, quá liều thuốc chống đông…)

Tắc mạch bạch huyết

Phù do thuốc

Chẩn đoán nguyên nhân

Thuyên tắc HKTM có yếu tố thúc đẩy: Tất cả BN bị thuyên tắc HKTM được khuyến cáo khai thác tiền sử y khoa để tìm YTNC thuận lợi dẫn đến HKTM (Bảng 3). Những trường hợp HKTMSCD có yếu tố thúc đẩy rõ ràng, như sau phẫu thuật, bất động, chấn thương, ung thư… được coi là có căn nguyên. Tuy nhiên có khoảng 1/3 bệnh nhân HKTMSCD là vô căn, cần được chẩn đoán nguyên nhân.

Bệnh lý rối loạn đông máu gây tăng đông bẩm sinh hoặc mắc phải:

Bảng 6. Các xét nghiệm chẩn đoán rối loạn tăng đông bẩm sinh/mắc phải

Chỉ định

Xét nghiệm cần làm

BN dưới 50 tuổi, bị HKTMSCD tự phát không rõ căn nguyên

HKTM ở những vị trí không thường gặp: tĩnh mạch tạng, cửa, trong não

HKTM tái phát không rõ căn nguyên

Tiền sử gia đình bị thuyên tắc HKTM

Hoại tử da do Warfarin

Protein C, Protein S

Antithrombin III

Đột biến yếu tố V Leyden, đột biến gen prothrombin G20210A

Xét nghiệm tìm bệnh hệ thống

Xét nghiệm hội chứng kháng Phospholipid

Thời gian làm xét nghiệm Protein C, Protein S, Antithrombine III: trước khi điều trị kháng Vitamin K, hoặc sau khi đã ngừng sử dụng kháng Vitamin K (ngừng kháng Vitamin K tối thiểu 2 tuần), tốt nhất là ngoài giai đoạn bị HK cấp (sau 6 tuần).

Bệnh lý ung thư: Ở BN thuyên tắc HKTM không rõ yếu tố thúc đẩy và chưa từng phát hiện ung thư, tùy vào triệu chứng lâm sàng gợi ý, mà chỉ định các thăm dò chẩn đoán ung thư phù hợp:

Lâm sàng: sút cân, nổi hạch, ho máu, đại tiện phân máu, đái máu …

Thăm dò cận lâm sàng thường quy: XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng, phần phụ, phiến đồ âm đạo, xét nghiệm nước tiểu, chức năng gan thận, công thức máu, máu lắng …

Thăm dò cận lâm sàng mở rộng: Chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng, soi dạ dày, đại tràng, xét nghiệm dấu ấn ung thư (các dấu ấn ung thư không được chỉ định với mục đích sàng lọc ung thư).

Chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi cấp

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng: đa dạng và không đặc hiệu. Cần tìm ngay lập tức các dấu hiệu chứng tỏ mức độ nặng của BN trên lâm sàng, gồm: sốc, tụt huyết áp kéo dài (huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc tụt huyết áp ≥ 40 mmHg, trong ít nhất 15 phút, mà không có rối loạn nhịp mới xuất hiện, thiếu dịch hoặc nhiễm trùng). Các dấu hiệu khác gồm:

Triệu chứng cơ năng: Khó thở khi nghỉ ngơi hay khi gắng sức, đau ngực kiểu màng phổi, khò khè, ho máu.

Khám lâm sàng: thở nhanh; nhịp tim nhanh, T2 phổi mạnh; ran phổi; rung thanh giảm; tĩnh mạch cổ nổi; sưng, đau, nóng đỏ chi dưới nếu có kèm theo HKTMS.

Đánh giá nguy cơ thuyên tắc ĐMP trên lâm sàng: sử dụng thang điểm Wells hoặc Geneva cải tiến đã được đơn giản hóa.

Bảng 7. Các thang điểm đánh giá nguy cơ thuyên tắc động mạch phổi trên lâm sàng

Bảng 7. Các thang điểm đánh giá nguy cơ Thuyên tắc động mạch phổi trên lâm sàng (tiếp)

Bảng 8. Khuyến cáo về các biện pháp chẩn đoán xác định thuyên tắc động mạch phổi cấp

Bảng 8. Khuyến cáo về các biện pháp chẩn đoán xác định thuyên tắc động mạch phổi cấp (tiếp)

Các dấu hiệu chính trên siêu âm tim gồm: (1) Giãn tâm thất phải (đường kính thất phải/đường kính thất trái > 0,9), (2) Dấu hiệu McConnell (giảm vận động thành tự do thất phải, trong khi vùng mỏm thất phải vẫn vận động bình thường), (3) Giảm TAPSE (bình thường > 20 mm trên siêu âm M-mode), (4) Có thể thấy HK trong buồng tim phải, trong thân, nhánh ĐMP.

Chiến lược chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi

Nghi ngờ thuyên tắc động mạch phổi ở bệnh nhân có sốc hoặc tụt huyết áp

(*) MDCT cũng được coi là không sẵn sàng nếu tình trạng BN không cho phép di chuyển để làm thăm dò.(**) SÂ tim qua thực quản có thể thực hiện tại giường, có thể giúp phát hiện HK trong ĐMP. SA Doppler tĩnh mạch tại giường giúp chẩn đoán HKTMSCD..

Sơ đồ 2. Lược đồ chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi ở bệnh nhân sốc, tụt huyết áp

Nghi ngờ thuyên tắc động mạch phổi ở bệnh nhân huyết động ổn định

(*) Siêu âm Doppler tĩnh mạch với nghiệm pháp ấn là thăm dò dễ thực hiện, giúp quyết định nhanh chóng chỉ định điều trị chống đông, nếu có HKTMS. Chẩn đoán xác định thuyên tắc ĐMP sẽ được tiến hành sau đó nếu như có điều kiện thực hiện MDCT.

Sơ đồ 3. Lược đồ chẩn đoán thuyên tắc động mạch phổi ở bệnh nhân huyết động ổn định

Chẩn đoán phân biệt: với các nguyên nhân khác gây sốc, tụt huyết áp, hoặc đau ngực, khó thở:

Nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt là nhồi máu cơ tim thất phải

Viêm phổi thuỳ

Suy tim trái cấp

Tăng áp ĐMP tiên phát

Cơn hen phế quản

Viêm màng ngoài tim, ép tim cấp

Tràn khí màng phổi

Gãy xương sườn

Viêm khớp sụn sườn

Đau cơ, đau thần kinh liên sườn

Chẩn đoán mức độ nặng

Chẩn đoán mức độ nặng của thuyên tắc ĐMP dựa vào tình trạng huyết động, các thông số lâm sàng qua thang điểm PESI hay sPESI, chức năng thất phải (siêu âm tim, chụp cắt lớp), các dấu ấn sinh học (men tim, D-dimer, proBNP).

Bảng 9. Thang điểm tiên lượng PESI và sPESI