Lâm sàng tim mạch học: Suy tim (P2)

QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY TIM

Quản lý ngoại trú bệnh nhân suy tim mạn tính

Xác định chẩn đoán suy tim.

Chẩn đoán nguyên nhân và đánh giá mức độ nặng của suy tim.

Kiểm soát hoặc loại bỏ yếu tố thúc đẩy suy tim mất bù.

Cách tiếp cận phối hợp trong điều trị suy tim (suy tim là một hội chứng phức tạp cần sự tham gia của nhiều chuyên gia chăm sóc sức khỏe bao gồm: Bác sĩ đa khoa, bác sĩ tim mạch, bác sĩ phẫu thuật tim mạch, điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân suy tim, phục hồi chức năng tim mạch, chuyên gia d i nh dưỡng, tâm thần và rối loạn tình dục).

Giáo dục bệnh nhân và người nhà bệnh nhân.

Theo dõi tiến triển và quản lý bệnh nhân suy tim.

Mục tiêu điều trị

Giảm tỷ lệ tử vong.

Giảm tỷ lệ nhập viện: Cải thiện chất lượng cuộc sống bằng cải thiện triệu chứng, tăng khả năng gắng sức, giảm t ỷ lệ tái nhập viện và chăm sóc giảm nhẹ suy tim giai đoạn cuối.

Dự phòng: (1) Kiểm soát các yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến hoặc đóng góp vào sự phát triển của suy tim, ví dụ tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì; (2) Ngăn cản tổn thương cơ tim tiến triển, tái cấu trúc cơ tim và tái phát triệu chứng ở bệnh nhân suy tim.

Bảng 10.5: Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị suy tim cấp và suy tim mạn tính (theo ESC 2008)

Hình 10.3: Sơ đồ hướng dẫn điều trị bệnh nhân suy tim có triệu chứng với chức năng tâm thu thất trái giảm (theo ESC2016)

ARNI: Thuốc ức chế thụ thể/Neprilysin, CRT: Liệu pháp tái đồng bộ cơ tim, ICD: Cấy máy phá rung tự động, H-ISDN: Hydralazine và isosorbide dinitrate, ƯCMC/ƯCTT: Thuốc ức chế men chuyển/ thuốc ức chế thụ thể.

THUỐC LỢI TIỂU TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Lợi tiểu làm giảm tình trạng quá tải dịch giúp cải thiện triệu chứng ứ dịch ở phổi và tuần hoàn hệ thống.

Lợi tiểu không giúp cải thiện tiên lượng bệnh, ngoại trừ nhóm kháng aldosterone (spironolacton e và eplerenone),

Lợi tiểu quai là nhóm thuốc có tác dụng lợi tiểu mạnh và thường được lựa chọn ở bệnh nhân suy tim sung huyết mức độ trung bình đến nặng.

Lợi tiểu thiazide có thể sử dụng phối hợp với lợi tiểu quai cho trường hợp phù kháng trị. Tuy nhiên phải hết sức thận trọng và cần theo dõi thường xuyên điện giải đồ tránh tình trạng m ất nước, hạ natri, hạ kali, hạ mag ie máu.

Lợi tiểu gây hoạt hóa hệ renin-angiotensin-aldosterone và nên được sử dụng kết hợp với thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể khi có thể. M ột số chú ý khi sử dụng thuốc kháng aldosterone:

Không nên sử dụng khi mức lọc cầu thận < 30ml/ phút hoặc Kali máu > 5 mEq/l.

Nên khởi đầu với liều thấp.

Nguy cơ tăng Kali nếu dùng chung với liều cao ƯCMC hoặc ƯCTT.

Tránh dùng chung với NSAID.

Bắt đầu lợi tiểu với liều thấp (đặc biệt ở bệnh nhân lần đầu sử dụng lợi tiểu và người già) và tăng dần liều tới khi cải thiện triệu chứng.

Khi tình trạng quá tải dịch giảm, cần điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu tránh tình trạng thiếu dịch, mục tiêu là duy trì tình trạng “khô” với liều lợi tiểu thấp nhất.

Bệnh nhân có thể được hướng dẫn chỉnh liều lợi tiểu dựa trên việc theo dõi các triệu chứng quá tải dịch và theo dõi cân nặng hàng ngày.

Cần theo dõi sát kali, natri và nồng độ creatinin máu khi sử dụng thuốc lợi tiểu.

Bảng 10.6: Hướng dẫn thực hành trong điều trị bệnh nhân suy tim với lợi tiểu quai (Nguồn: sách Oxford Handbook of Cardiology 2.0)

Chú thích: ƯCMC/ƯCTT: Ức chế men chuyển /Ức chế thụ thể; NSAIDs: Non-steroidal anti-inflammatory drug (Thuốc chống viêm không steroid) (Nguồn:sách Oxford Handbook of Cardiology 2.0).

Bảng 10.7: Liều lợi tiểu sử dụng ở bệnh nhân suy tim (ESC 2016 )

* ƯCMC: Ức chế men chuyển/ƯCTT: Ức chế thụ thể.

(+) ƯCMC/ƯCTT: Dùng kết hợp ức chế men chuyển/ức chế thụ thể.

(-)ƯCMC/ƯCTT: Không dùng kết hợp ức chế men chuyển/ức chế thụ thể.

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Tất cả bệnh nhân suy tim có triệu chứng lâm sàng hoặc có rối loạn chức năng thất trái không có triệu chứng lâm sàng (phân suất tống máu thất trái EF ≤ 40%) nên được chỉ định dùng một thuốc ức chế men chuyển, trừ khi có chống chỉ định hoặc không dung nạp với thuốc.

Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) giúp giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh, cải thiện triệu chứng, mức độ dung nạp với gắng sức và chất lượng cuộc sống, giảm tỷ lệ nhập viện. Thuốc ƯCMC còn giúp cải thiện chức năng tim hoặc ít nhất là ngăn cản sự suy giảm chức năng thất trái sau này.

Chống chỉ định

Tiền sử phù mạch, dị ứng thuốc ƯCMC.

Phụ nữ có thai.

Hẹp nặng động mạch thận hai bên.

Nồng độ kali máu > 5 mmol/L.

Nồng độ creatinin máu > 220 mol/L.

Hẹp van động mạch chủ nặng.

Bắt đầu thuốc ức chế men chuyển

Kiểm tra chức năng thận và điện giải đồ.

Bắt đầu thuốc với liều thấp và kiểm tra chức năng thận, điện giải đồ trong vòng 1 - 2 tuần, từ khi dùng thuốc.

Xem xét tăng liều thuốc sau khoảng 2 - 4 tuần và lại kiểm tra chức năng thận, điện giải đồ với chu kỳ như trên.

Có thể tăng liều thuốc nhanh hơn nhưng nên theo dõi bệnh nhân sát.

Nếu đang duy trì thuốc với liều nhất định, nên đánh giá chức năng thận sau 1, 3, 6 tháng và sau đó theo dõi mỗi 6 tháng.

Nên dùng liều cao nhất theo khuyến cáo hoặc liều cao nhất bệnh nhân có thể dung nạp được.

Liều thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân suy tim

Bảng 10.8: Liều thuốc ƯCMC ở bệnh nhân suy tim (Theo ESC 2016)

Cân nhắc điều trị thuốc ức chế men chuyển ở bệnh nhân suy tim.

Chức năng thận giảm

Một số bệnh nhân có thể tăng nhẹ nồng độ ure và creatinin máu, nhưng thường không đáng ngại.

Nồng độ creatinin máu tăng < 50% giá trị nền hoặc nồng độ creatinin máu < 265 µmol/L với liều thấp ƯCMC có thể dung nạp được.

Kiểm tra việc đang sử dụng phối hợp các thuốc có thể gây độc cho thận (ví dụ: NSAIDs, kháng sinh,...).

Nếu creatinin máu > 265 µmol/ L nhưng < 310 µmol/ L cần giảm nửa liều thuốc ƯCMC và theo dõi chặt chẽ.

Nếu creatinine ≥ 310 µmol/ L , cần ngưng sử dụng thuốc ƯCMC và theo dõi chặt chẽ chức năng thận.

Tăng kali máu

Kiểm tra việc sử dụng các thuốc khác gây tăng kali máu (lợi tiểu giữ kali, thức ăn...).

Nếu kali máu > 5.5 mmol/L cần giảm liều thuốc ƯCMC và theo dõi xét nghiệm sinh hóa.

Nếu kali máu tăng > 6 mmol/ L . dừng thuốc ƯCMC và theo dõi xét nghiệm sinh hóa.

Tụt huyết áp có triệu chứng

Huyết áp thấp không triệu chứng chưa cần can thiệp gì.

Kéo dài thời gian giữa hai lần dùng thuốc.

Cân nhắc dùng thuốc vào buổi tối.

Nếu vẫn còn triệu chứng, giảm liều hoặc ngừng thuốc ƯCMC và theo dõi chặt chẽ bệnh nhân

Xử trí hạ Kali máu, khi bệnh nhân có biến đổi điện tâm đồ và có triệu chứng của tăng Kali máu.

Cân nhắc giảm liều các thuốc hạ huyết áp khác (đặc biệt các thuốc giãn mạch).

Ho khan

Xem xét các nguyên nhân khác gây ho, ví dụ tình trạng suy tim tiến triển nặng lên với phù phổi, hoặc bệnh lý hô hấp.

Nếu ho khan gây khó chịu, chuyển sang d ù ng nhóm ƯCTT .

Phù mạch.

Dừng thuốc.

Cân nhắc chuyển sang nhóm ƯCTT, mặc dù phù mạch cũng được báo cáo ở một số bệnh nhân sử dụng nhóm ƯCTT .

Lời khuyên cho bệnh nhân

Giải thích lợi ích của thuốc ƯCMC .

Thuốc ƯCMC cải thiện triệu chứng, ngăn cản suy tim tiến triển nặng lên và cải thiện tỷ lệ sống còn.

Triệu chứng sẽ cải thiện sau vài tuần tới vài tháng.

Khuyên bệnh nhân cần thông báo cho thầy thuốc về tác dụng phụ của thuốc như: chóng mặt , ho khan, tụt huyết áp có triệu chứng.

THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Thuốc ức chế thụ thể (ƯCTT) nên được chỉ định cho bệnh nhân suy tim hay bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái không có triệu chứng cơ năng (EF ≤ 40%) khi mà người bệnh không dung nạp với thuốc ƯCMC.

Như thuốc ƯCMC, thuốc ƯCTT giúp giảm tỷ lệ tử vong và mắc bệnh (giúp cải thiện triệu chứng, mức độ dung nạp với gắng sức và chất lượng cuộc sống cùng với làm giảm tỷ lệ cần phải nhập viện) và còn giúp cải thiện chức năng tim hoặc ít nhất là ngăn cản sự suy giảm chức năng thất trái sau này.

Một vài nghiên cứu ban đầu như Val - HeFT, CHARM - Added cho thấy lợi ích trong việc giảm tỷ lệ tử vong và giảm nguy cơ nhập viện khi dùng kết hợp thuốc ƯCMC và thuốc ƯCTT so với việc dùng một thuốc. Tuy nhiên, nghiên cứu ONTARGET đã cho thấy kết hợp 2 nhóm thuốc làm tăng nguy cơ suy thận (bao gồm tăng tỷ lệ lọc máu, tăng creatinine máu, hay thậm chí tăng tỷ lệ tử vong) khi dùng kết hợp ramipril và telmisartan so với việc dùng một thuốc riêng lẻ.

Chống chỉ định

Tương tự như nhóm ƯCMC .

Bắt đầu như với nhóm thuốc ƯCMC .

Cân nhắc thuốc trong điều trị suy tim tương tự như với nhóm thuốc ƯCMC , trừ tác dụng phụ ho khan.

Bảng 10.9: Liều thuốc ức chế thụ thể trong điều trị suy tim (theo ESC 2016)

THUỐC CHẸN BETA GIAO CẢM TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Trừ khi chống chỉ định hoặc không dung nạp, tất cả bệnh nhân suy tim có triệu chứng hoặc rối loạn chức năng thất trái không có triệu chứng (LvEF < 40%) đều nên đưỢc sử dụng thuốc chẹn beta.

Thuốc chẹn beta làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh suất (cải thiện triệu chứng, tăng khả năng gắng sức, cải thiện chất lượng sống, giảm nguy cơ nhập viện) và cải thiện hoặc ít nhất là ngăn ngừa quá trình suy giảm chức năng tâm thất.

Các thuốc chẹn beta nên được bắt đầu thận trọng ngay khi có thể, và nên dùng trước khi xuất viện. Cần theo dõi chặt chẽ vì có thể xuất hiện triệu chứng suy tim tiến triển sau khi sử dụng thuốc. Chỉ khởi đầu dùng chẹn beta khi tình trạng suy tim của bệnh nhân ổn định:

Không nằm viện ở khoa hồi sức tích cực

Không có ứ dịch hoặc ứ dịch rất ít.

Không phải điều trị bằng thuốc tăng co bóp- vận mạch gần đây.

Chống chỉ định

Hen phế quản là chống chỉ định tương đối với các thuốc chẹn beta trong điều trị suy tim (Theo hướng dẫn điều trị suy tim ESC 2016). Tuy nhiên, trong trường hợp cần thiết thuốc có thể được bắt đầu dưới sự theo dõi chặt chẽ của bác sĩ chuyên khoa tim mạch và hô hấp. Có thể cân nhắc các thuốc chẹn beta chọn lọc ưu thế trên thụ thể beta 1 (như nebivolol, bisoprolol ...) tuy nhiên cần hết sức thận trọng. Không khuyến cáo sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm ở những trường hợp hen phe quản nặng, cơn hen phế quản cấp tính hoặc những trường hợp hen phế quản tái phát cơn nhiều.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) không phải là chống chỉ định đối với việc sử dụng các thuốc chẹn beta trên bệnh nhân suy tim, trừ đợt cấp COPD. Ưu tiên dùng các thuốc chẹn beta chọn lọc ưu thế beta 1 (như nebivolol, bisoprolol .). Bệnh nhân cần phải được theo dõi chặt chẽ sau khi dùng thuốc. Một số nghiên cứu lâm sàng gần đây đã chứng minh nebivolol, bisoprolol an toàn ở nhóm bệnh nhân suy tim có kèm theo bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định.

Block nhĩ thất cấp II hoặc III, hội chứng suy nút xoang (ở bệnh nhân không có máy tạo nhịp tim vĩnh viễn).

Nhịp chậm xoang (< 50 nhịp/phút).

Liều khởi đầu thuốc chẹn beta

Ngày nay, các khuyến cáo về suy tim đều ủng hộ sử dụng chẹn beta giao cảm càng sớm càng tốt ở bệnh nhân suy tim có suy giảm chức năng tâm thu thất trái. Chẹn beta giao cảm nên được khởi đầu khi bệnh nhân tương đối ổn định về lâm sàng, có thể khởi trị song song cùng với thuốc nhóm ƯCMC, điều chỉnh liều sao cho bệnh nhân có thể dung nạp được.

Bắt đầu với liều thấp và tăng liều sau mỗi 2 - 4 tuần .

Theo dõi bệnh nhân về các triệu chứng và dấu hiệu suy tim tiến triển, tụt huyết áp, hoặc nhịp tim chậm quá mức.

Liều mục tiêu dựa trên bằng chứng hoặc khả năng dung nạp tối đa.

Theo dõi tình trạng lâm sàng trong điều trị suy tim bằng thuốc chẹn beta

Các dấu hiệu hoặc triệu chứng của suy tim tiến triển

Cần loại trừ các bệnh lý đi kèm, ví dụ: Cơn khó thở do co thắt phế quản trong hen phế quản.

Đánh giá lại các triệu chứng của suy tim, cần lưu ý rằng triệu chứng mệt mỏi có thể là tác dụng phụ trực tiếp của thuốc chẹn beta mà không phải do suy tim nặng lên.

Tăng liều thuốc lợi tiểu (thường chỉ cần tăng liều tạm thời).

Nếu vẫn còn triệu chứng, cân nhắc giảm liều (hoặc tạm dừng) thuốc chẹn beta và theo dõi chặt chẽ bệnh nhân.

Hạ huyết áp có triệu chứng

Hạ huyết áp không triệu chứng không cần can thiệp.

Tình trạng này có thể tự cải thiện sau một thời gian.

Cân nhắc giảm liều thuốc hạ huyết áp khác (đặc biệt là các thuốc giãn mạch).

Nếu các triệu chứng vẫn tiếp tục cân nhắc giảm liều (hoặc tạm dừng thuốc) và theo dõi chặt chẽ bệnh nhân.

Tần số tim chậm quá mức

Theo dõi điện tâm đồ và/hoặc holter điện tâm đồ khi cần thiết để loại trừ block nhĩ thất hoặc ngừng xoang nặng.

Nếu nhịp tim < 50 nhịp/phút và bệnh nhân có triệu chứng, nên ngừng sử dụng các loại thuốc gây nhịp chậm khác (digoxin, amiodarone).

Nếu vẫn còn triệu chứng, cân nhắc giảm liều (hoặc dừng thuốc) chẹn beta và theo dõi chặt chẽ bệnh nhân.

Rối loạn chức năng tình dục

Làm giảm mức độ ham muốn.

Cân nhắc giảm liều hoặc chuyển sang nhóm thuốc ít tác dụng phụ trên chức năng tình dục hơn (Ví dụ: Nebivolol).

Tham vấn chuyên gia.

Bảng 10.10: Liều lượng thuốc chẹn beta trong điều trị suy tim (ESC 2016)

*Nebivolol không được chứng minh giảm tỷ lệ tử vong chung và tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim.

Chú thích: ESC: European Society of Cardiology (Hội Tim mạch Châu Âu).

Lời khuyên cho bệnh nhân

Giải thích cho bệnh nhân các lợi ích mong muốn.

Nhấn mạnh rằng việc điều trị được đưa ra nhằm ngăn ngừa bệnh suy tim tiến triển cũng như giúp cải thiện triệu chứng, làm tăng tỷ lệ sống.

Việc cải thiện triệu chứng có thể xuất hiện muộn từ 3 - 6 tháng hoặc lâu hơn.

Có thể gặp một số triệu chứng suy tim tiến triển tạm thời (ước tính 20 - 30% các trường hợp) trong giai đoạn khởi đầu hoặc tăng liều.

Khuyên bệnh nhân nên theo dõi và thông báo tình trạng suy tim xấu đi như (mệt mỏi, khó thở). Thông thường những tình trạng này có thể kiểm soát được bằng cách điều chỉnh thuốc; bệnh nhân không nên tự ý ngừng điều trị bằng thuốc chẹn beta mà không hỏi ý kiến bác sĩ.

Bệnh nhân nên được khuyến khích tự đo cân nặng hàng ngày (sau khi đi bộ, trước khi mặc quần áo, sau khi bỏ thuốc, trước khi ăn) và hỏi ý kiến bác sĩ nếu họ tăng cân kéo dài.

Xem tiếp: Lâm sàng tim mạch học: Suy tim (P3)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP