1. Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc
Thay đổi lối sống còn gọi là điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc có nhiều lợi ích: phòng ngừa tăng huyết áp, góp phần hạ huyết áp nên giảm nhu cầu dùng thuốc, thậm chí có thể thay thế thuốc ở những bệnh nhân tăng huyết áp mức độ nhẹ. Cần nhắc nhở các bệnh nhân thực hiện thay đổi lối sống trước khi dùng thuốc và trong quá trình điều trị ở mỗi lần tái khám.
Giảm cân
Lối sống hiện đại với chế độ ăn giàu calo và ít vận động thể lực làm gia tăng tỉ lệ béo phì. Tăng cân, dù ở mức độ nào cũng kèm theo tăng nguy cơ mắc bệnh cao huyết áp (THA) và đái tháo đường týp II. Một nghiên cứu dài hạn cho thấy ở những phụ nữ có chỉ số khối cơ thể (BMI – chỉ số khối cơ thể BMI = cân nặng (kg) /[chiều cao(m)]2 là 26, tỉ lệ THA cao gấp 3 lần và tỉ lệ đái tháo đường cao gấp 6 lần những phụ nữ có BMI là 21. Một nghiên cứu ngắn hạn khác cho thấy cứ giảm 1kg thể trọng thì huyết áp giảm 1,1/0,9 mmHg.
.png)
Kết hợp chế độ ăn uống và luyện tập khoa học để điều trị và phòng tránh biến chứng của tăng huyết áp
Chế độ ăn giảm muối
Cần kết hợp một chế độ ăn giảm calo và tập luyện thể lực tích cực để có thể giảm cân. Nên duy trì BMI ở mức 18,5-24,5kg/m2. Chế độ ăn giảm calo phải được duy trì lâu dài, tránh giảm cân quá nhanh trong một thời gian ngắn rồi sau đó ngừng lại. Duy trì chế độ ăn giảm chất béo bão hòa, tăng cường các thức ăn xơ, giàu carbohydrate. Tập luyện thể lực cần duy trì ngay cả khi đã đạt đến cân nặng mong muốn để tránh tăng cân trở lại.
Giảm natri xuống mức 2,4g/ngày (khoảng 6g natri chloride) có tác dụng phòng và điều trị THA. Ăn quá mặn (>15-20g muối ăn/ngày) sẽ làm mất tác dụng của thuốc lợi tiểu. Giảm lượng muối trong thức ăn giúp làm tăng tác dụng của phần lớn các thuốc hạ huyết áp cũng như hạn chế tác dụng mấy kali của thuốc lợi tiểu. Ngoài ra, ăn nhạt muối còn giúp làm giảm phì đại thất trái, giảm protein niệu, giảm bài tiết canxi qua nước tiểu làm giảm nguy cơ sỏi thận. Trên thực tế, nên lựa chọn những thức ăn nhạt tránh các đồ hộp, mắm, ruốc, cá khô. Không nêm nhiều muối, nước mắm khi nấu ăn.
Bỏ thuốc lá để phòng biến chứng của tăng huyết áp
Ngừng hút thuốc lá là biện pháp tức thời và hiệu quả nhất để giảm nguy cơ tim mạch. Hút thuốc chủ động và ngửi khói thuốc lá đều làm THA. Ngừng hút thuốc lá sẽ làm giảm huyết áp và còn giảm cả nguy cơ đột quỵ, bệnh mạch vành. Những bệnh nhân hút thuốc cần được nhắc nhở bỏ thuốc ở mỗi lần tái khám. Các biện pháp hỗ trợ như miếng dán Nicotin, Nicotin dạng xịt hoặc dạng hít giúp bỏ thuốc lá và không gây bệnh cao huyết áp. Cần tăng cường luyện tập thể dục để tránh tăng cân sau khi cai thuốc.
Tăng cường vận động thể lực
Hoạt động thể lực thường xuyên không những giúp hạ huyết áp mà còn làm giảm các nguy cơ bệnh tim mạch, đột quỵ, đái tháo đường. Trong một nghiên cứu kéo dài 11 năm tại Phần Lan trển 12.000 người cho thấy ở những người có hoạt động thể lực đều đặn như đi bộ hoặc đi bơi, tỉ lệ THA giảm 28% ở nam giới và giảm 35% ở nữ giới. Chế độ tập luyện thể lực phải thường xuyên, tăng dần, tránh tập đột ngột quá mức. Chỉ cần đi bộ 30 phút mỗi ngày giúp giảm tỉ lệ mắc bệnh cao huyết áp và tử vong tim mạch.
Một số biện pháp khác
Tăng cường các thức ăn giàu chất xơ, muối khoáng (kali, canxi, magnesi): rau, trái cây, đậu. Sử dụng các thức ăn giàu chất béo không bão hòa (dầu oliu, cá, dầu cá). Uống rượu vừa phải (không quá 30ml rượu mạnh, 720ml bia hoặc 300ml rượu vang mỗi ngày). Luyện tập thư giãn, thở sâu, tránh stress cũng góp phần làm hạ huyết áp. Cần duy trì lối sống tích cực lành mạnh.
2. Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc
Nguyên tắc chung trong điều trị tăng huyết áp bằng thuốc
Hạ huyết áp đến 140/90 mmHg hoặc 130/80 mmHg với bệnh nhân có kèm đái tháo đường hoặc suy thận và tránh các tác dụng phụ của thuốc.
Hạ huyết áp từ từ do ngưỡng tưới máu não của người bị THA mạn tính thường cao, nếu hạ huyết áp nhanh quá sẽ gây tưới máu não không đủ.
Chia liều thuốc trong ngày hợp lí để bảo vệ huyết áp tốt suốt 24 giờ. Xu hướng hiện nay dùng phối hợp liều thấp của cá thuốc giúp hạ huyết áp đến mức mong muốn mà ít gây tác dụng phụ so với khi tăng liều ở các nhóm thuốc.
Cần chú ý đến các bệnh nội khoa phối hợp để lựa chọn thuốc thích hợp để lựa chọn thuốc phù hợp nhất với bệnh nhân.
Vấn đề duy trì điều trị
Một số bệnh nhân thường tự ý ngừng thuốc sau một thời gian huyết áp tương đối ổn định. Cần giải thích kĩ với bệnh nhân về tầm qua trọng của việc điều trị lâu dài, hướng dẫn bệnh nhân tự theo dõi chỉ số huyết áp tại nhà, kê đơn các thuốc đơn giản (dùng một lần trong ngày, dạng thuốc phối hợp 2 hoạt chất). Ít tốn kém (thuốc gốc, bẻ đôi viên thuốc hàm lượng lớn), không kê xét nghiệm quá nhiều khi tái khám nếu không cần thiết.
Các nhóm thuốc hạ huyết áp:
Có 4 nhóm đơn thuốc được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiện trong đơn vị trị liệu THA là lợi tiểu, chẹn beta giao cảm, ức chế men chuyển dạng angiotensin II, chẹn kênh canxi. Nếu tác dụng hạ áp chưa đạt, cần phối hợp thêm một thuốc hạ áp nhóm khác.
Thuốc lợi tiểu:
Đây là một trong những thuốc đầu tiên được sử dụng để hạ huyết áp. Tác dụng của thuốc đã được chứng minh và ở liều thấp thuốc hầu như không có tác dụng phụ. Các nhóm lợi tiểu quai (furosemid, bumetanid, nhóm thiazid (hydrochlorothiazid, indapamid), nhóm kháng aldoslteron (spironolacton) và nhóm lợi tiểu các nhóm khác nhau cũng như phối hợp lợi tiểu với hầu hết các thuốc hạ huyết áp tác dụng hạ áp tốt hơn và giảm liều dùng thuốc.
Thuốc chẹn beta giao cảm
Thuốc chẹn beta giao cảm (chẹn beta), (propranolol, atenolol, metoprolol, accebutolol, carvedilo, bisoprolol…) là thuốc được sử dụng khá rộng rãi trong điều trị THA, có tác dụng chọn lọc và không chọn lọc vơi beta cũng như thuốc có hoặc không có tác dụng giống giao cảm nội tại. Thuốc có tác dụng bảo vệ tim mạch ở các bệnh nhân có bệnh mạch vành (đặc biệt sau nhồi máu cơ tim) và một số thuốc (metoprolol, bisoprolol, carvedilol) có tác dụng tốt trên bệnh nhân suy tim nên được chỉ định ở các bệnh nhân có những triệu chứng này.
Thuốc ức hế men chuyển dạng angiotensin II (ƯCMC)
Đây là một trong những thuốc lựa chọn đầu tiên cho đơn trị liệu THA ở các bệnh nhân có kèm theo một số bệnh nội khoa khác (THA kèm microalbumin niệu, suy thận, đái tháo đường, bệnh mạch vành). Thuốc làm hạ tỉ lệ đột qụy 28%, bệnh mạch vành 20%, suy tim sưng huyết 18% và hạ tỉ lệ tử vong tim mạch chung 12% so với giả dược. Thuốc có tác dụng hiệp đồng khi phối hợp với thuốc lợi tiểu và thuốc nhóm chẹn kênh canxi. Có thể phối hợp thuốc ƯCMC và thuốc ức chế receptor AT, của angiotensin II làm giảm protein niệu tốt hơn khi chỉ tăng liều ƯCMC đơn thuần.
Thuốc chẹn kênh canxci
Thuốc chẹn kênh canxci được sử dụng như một thuốc hạ huyết áp từ những năm 80 của thể kỷ 20. Có 3 dưới nhóm: dihydropyridin (nifedipin, amlodipim, felodipin) chủ yếu gây ra giãn mạch và diltiazem, verapamil gây dãn mạch, chậm nhịp tim, giảm co bóp cơ tim, ức chế dãn truyền nhĩ – thất. Theo một số nghiên cứu lớn trên thế giới thuộc nhóm chẹn kênh canxi có tác dụng giảm tỉ lệ tử vong chung do tim mạch tương tự 3 nhóm thuốc hạ huyết áp lớn khác là thuốc lợi tiểu, chẹn beta và thuốc ức chế men chuyển.
Một số nhóm thuốc khác
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ức chế AT): ức chế chọn lọc receptor AT1 của angiotensin II (losartan, valsartan, telmisartan) là nhóm thuốc mới, thường được sử dụng là thuốc phối hợp thứ hai hoặc thứ ba khí huyết áp mục tiêu chưa đạt được.
Thuốc giãn mạch trực tiếp (hydralazin, nitroprussiat natri, minoxidil)
Thức ức chế giao cảm trung ương (clonidin, methyldopa, rilmenidin)
3. Điều trị biến chứng của tăng huyết áp
Điều trị biến chứng của tăng huyết áp cũng phụ thuộc một phần rất lớn vào chế độ dinh dưỡng
Đột quỵ
Điều trị ổn định huyết áp sẽ giảm nguy cơ đột quỵ từ 30 – 50%. Đối với đột quỵ do thiếu máu não cấp tính, không nên hạ huyết áp quá nhiều và quá nhanh vì sẽ làm tình trạng thiếu mãu não trầm trọng thêm. Chỉ nên giảm huyết áp từ từ khoảng 10-15% so mức ban đầu trong vòng 24 giờ nếu huyết áp tâm trương cao hơn 120mmHg. Về lâu dài cần khống chế huyết áp chặt chẽ hơn (hạ đến huyết áp mục tiêu), chú ý phối hợp với các thuốc hạ lipit máu và aspirin.
Xuất huyết não cấp tính
Cần hạ huyết áp nhanh, nhất là lúc bắt đầu khởi bệnh để tránh khối xuất huyết lan rộng. Một nghiên cứu ở Nhật Bản cho thấy, khối máu tự lan rộng thường gặp hơn khi chỉ hạ huyết áp đến 160mmHg so với khi hạ huyết áp xuống 150mmHg. Có thể dùng các thuốc hạ huyết áp đường tĩnh mạch, hoặc ngậm 1 viên captopril 25mg dưới lưỡi, hoặc nhỏ 3 giọt adalat nhanh dưới lưỡi.
Phì đại thất trái
Tất cả các thuốc hạ huyết áp đều làm giảm chì đại thất trái, từ nhóm dãn mạch trực tiếp. thuốc thuộc nhóm ƯCMC, ức chế AT1. Chẹn kênh canxi giảm phì đại thất tốt hơn nhóm nhóm chẹn beta và lợi tiểu.
Suy tim
Suy tim trên bệnh nhân cao huyết áp có thể là suy tim tâm thu hoặc suy tim tâm trương. Sử dụng các thuốc nhóm lợi tiểu quai, UCMC, ức chế AT1, chẹn beat, lợi tiểu kháng aldosteron đối với suy tim tâm thu. Đối với suy tim tâm trương điều trị bằng các thuốc nhóm chẹn beta, chẹn kênh canxi không phải dihydropirydin và UCMC. Trong trường hợp phù phổi cấp tính do có cơn THA cần phối hợp các thuốc nhóm nitrate, lợi tiểu quai và ƯCMC đường uống.
Suy vành
Cần chú ý loại bỏ các yếu tố nguy cơ tim mạch (giảm cân, bỏ thuốc lá, tăng vận động thể lực, điều chỉnh đường máu, lipit máu nếu có rối loạn). Các bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định nên được điều trị bằng các thuốc nhóm chẹn beta, ƯCMC, chẹn kênh canxi (trừ nifedipin), thuốc nhóm nitrate phối hợp với aspirin và thuốc hạ mỡ máu nhanh statin. Với các bệnh nhân sau nhổi máu cơ tim nên sử dụng thêm lợi tiểu nhóm kháng aldosteron. Vai trò của thuốc ức chế AT1 ở nhóm bệnh nhân suy vành hiện đang được nghiên cứu thêm.
Suy thận
Cao huyết áp mạn tính có thể dẫn đến suy thận và 85% các bệnh nhân suy thận mạn tính do các nguyên nhân khác nhau có kèm huyết áp. Cần chú ý tìm và điều trị microalbumin niệu ở các bệnh nhân mới phát hiện tăng huyết áp vì đó là một yếu tố nguy cơ dẫn đến suy thận.
Sử dụng nhóm lợi tiểu quai, nhóm chẹn kênh canxi, nhóm chẹn beta, methyldopa đẻ hạ huyết áp ở các bệnh nhân suy thận. Thuốc nhóm ƯCMC nên được chỉ định ở các bệnh nhân suy thận nhẹ, tuy nhiên cần theo dõi chặt chẽ chức năng thận và điện giả đồ. Nên bắt đầu bằng ½ liều và tăng liều từ từ. Có thể chấp nhận mức creatinin máu tăng nhẹ khi mới bắt đầu điều trị, nhưng phải ngừng thuốc khi có tăng kali máu. Với những trường hợp suy thận giai đoạn cuối cần chạy thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng hoặc ghép thận
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
