✴️ Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV: Các biện pháp thăm dò chẩn đoán bệnh động mạch vành (P2)

SIÊU ÂM TIM TRONG BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

Giải phẫu và chức năng động mạch vành ứng dụng trong siêu âm tim

Giải phẫu và chức năng động mạch vành

Động mạch vành gồm ĐMV trái và ĐMV phải xuất phát từ gốc ĐM chủ qua trung gian là xoang vành.

ĐMV trái: Xuất phát từ xoang vành, tương ứng với lá vành trái. Đoạn thân chung dài khoảng 15 mm rồi chia thành hai nhánh động mạch liên thất trước và động mạch mũ.

Động mạch liên thất trước (ĐMLTT) chạy dọc rãnh liên thất trước xuống mỏm tim và nối với ĐMV phải ở rãnh liên thất sau. ĐMLTT cung cấp máu cho vách liên thất, thành trước bên thất trái, mỏm tim và các nhánh nhỏ cấp máu cho mặt trước thất phải.

Động mạch mũ (LCx) tách từ ĐMV trái chạy dọc rãnh nhĩ thất. ĐM mũ kêt thúc bằng nhánh rìa và nhánh nhĩ. Nhánh rìa chung cấp máu cho mặt bên và mặt sau bên thất trái. Nhánh mũ nhĩ trái cung cấp máu cho nhĩ trái.

ĐMV phải: Xuất phát từ gốc ĐM chủ tương ứng với lá vành phải. ĐMV phải có các nhánh:

Nhánh nón (conus branch): Chạy phía trước trên vòng quanh đường ra thất phải ở ngang mức van động mạch phổi.

Nhánh động mạch nút xoang.

Nhánh động mạch vách trên phải.

Động mạch xuống sau (PD= posterior descending).

Động mạch nút nhĩ thất (Atrioventricular node).

Nhánh sau thất trái (posterior left ventricular): cấp máu cho hầu hết thành sau sát cơ hoành và một phần cho thành sau bên thất trái.

Sinh lý tuần hoàn vành

Tuần hoàn vành là tuần hoàn dinh dưỡng cơ tim. ĐMV bị hẹp làm hạn chế dòng máu nuôi quả tim. Nghiệm pháp gắng sức thể lực làm tăng nhịp tim, tăng co bóp cơ tim, tăng độ dày thành tim thì tâm thu và tăng nhu cầu oxy cơ tim. Khi hẹp ĐMV, nhu cầu oxy cơ tim tăng không đáp ứng đủ với nhu cầu tăng dòng máu tưới ĐMV. Sự mất cân bằng giữa tăng nhu cầu oxy và cung cấp oxy làm gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim.

Hậu quả tức thời là khởi phát thiếu máu thường được gọi là các giai đoạn thiếu máu “ischemic cascade” bao gồm rối loạn chức năng tâm trương (giảm giãn và tăng co cứng tâm trương), biến đổi điện tâm đồ, rối loạn chức năng tâm thu và cuối cùng là đau ngực. Quá trình này được mô tả trên lâm sàng bởi độ nhạy của các marker đánh giá thiếu máu khác nhau. Rối loạn vận động vùng xảy ra ngay khi giảm tưới máu cơ tim. Do vậy, đánh giá thiếu máu cơ tim bằng siêu âm tim gắng sức là rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh ĐMV.

Những biến đổi sớm nhất của thiếu máu có thể là sự xuất hiện hay biến mất của dày thành tim thì tâm thu mà đôi khi không phát hiện được bằng mắt thường mà chỉ có thể phát hiện bằng các phương tiện như phân tích biến dạng cơ tim. Gần đây, Reant và cộng sự mô tả trên động vật hẹp ĐMV có hạn chế dòng chảy và không hạn chế dòng chảy là bất thường chức năng tâm thu theo chiều dọc và chu vi (chức năng nội mạc) thường xảy ra trước khi giảm sức căng (sự biến dạng) theo chiều bán kính ( biểu hiện bằng độ dày thành tim). Điều này được giải thích bởi sự sắp xếp chủ yếu theo chiều dọc của các sợi cơ ở nội tâm mạc thường nhạy với thiếu máu và vì vậy bị ảnh hưởng đầu tiên trong quá trình thiếu máu “ischemic cascade”.

Khi thiếu máu cơ tim, những vùng không thiếu máu có thể tăng co bóp bù, duy trì chức năng tâm thu thất trái toàn bộ. Khi có bệnh ĐMV khi không có tăng co bóp toàn bộ tâm thu trong gắng sức thường liên quan đến giãn buồng thất trái và đây là một dấu hiệu chỉ điểm hẹp mạch vành nặng gợi ý tổn thương nhiều thân. Giảm chức năng thất trái toàn bộ khi gắng sức, có thể do những nguyên nhân khác như THA, bệnh cơ tim. Trong đa số các trường hợp, khi ngừng gắng sức, thiếu máu cơ tim được hồi phục và vận động vùng hồi phục lại rất nhanh. Đôi khi, rối loạn co bóp cơ tim có thể kéo dài hơn 30 phút gợi ý tổn thương mạch vành nặng nề.

Siêu âm tim trong chẩn đoán bệnh động mạch vành

Đánh giá vận động vùng thành tim

Các bước làm siêu âm

Trên lâm sàng, đánh giá bằng mắt (eye ball) dựa trên hình ảnh siêu âm 2D đưa ra những nhận định nhanh nhất về vận động vùng thành tim hay chức năng tâm thu theo vùng. Buồng thất trái được chia thành nhiều vùng khác nhau và mỗi vùng được tính điểm dựa trên mức độ co bóp thành tim. Hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo chia thất trái thành 17 vùng. Vị trí của các vùng thành tim tương ứng với vùng tưới máu của ĐMV.

Điểm vận động vùng thành tim được đánh giá bằng mắt dựa trên mức độ co bóp như sau: 1điểm : bình thường; 2 điểm : giảm vận động, 3 điểm: không vận động, 4 điểm: vận động nghịch thường, 5 điểm: phình thành tim. Chỉ số vận động vùng thành tim được tính bằng tổng số điểm chia cho tổng số vùng. Thất trái vận động bình thường có chỉ số vận động vùng thành tim (WMSI) bằng 1 và chỉ số này tăng lên khi rối loạn vận động vùng càng tăng. Có mối tương quan khá tốt giữa chỉ số vận động vùng thành tim và chức năng co bóp: chỉ số vận động vùng thành tim 1.1-1,9 có thể dự đoán vùng nhồi máu nhỏ và chỉ số lớn hơn hoặc bằng 2 có thể dự báo các biến chứng.

Độ chính xác của đánh giá vận động vùng phụ thuộc nhiều vào chất lượng hình ảnh và kinh nghiệm của người làm siêu âm. Vận động vùng thành tim theo vùng có thể đánh giá bằng sức căng. Sức căng cơ tim mô tả sự biến dạng và có nhiều thông số. Giá trị sức căng có thể phân biệt vận động bình thường và bất thường ở vùng thiếu máu. Sức căng cơ tim có thể đánh giá bằng Doppler mô nhưng Doppler mô phụ thuộc góc. Siêu âm tim đánh dấu mô (speckle tracking echo) là đánh giá sức căng dựa trên hình ảnh 2D và đánh giá chức năng vùng ở mặt cắt trục ngắn và trục trục dọc.

Định khu vùng nhồi máu

Giá trị của siêu âm 2D là một phương tiện chẩn đoán ở NMCT cấp đã được sử dụng từ rất lâu và nhiều nghiên cứu đã chỉ ra độ nhạy của phương pháp này trong định khu vùng nhồi máu.

Dựa trên nguyên tắc chung là so sánh vận động vùng cơ tim bình thường với vùng nhồi máu, sự thay đổi độ dày thành tim. NMCT xuyên thành được phát hiện tối ưu hơn NMCT dưới nội tâm mạc bởi liên quan đến độ dày thành tim dưới 20%. Hơn nữa, siêu âm 2D cũng chính xác trong định khu vùng nhồi máu loại trừ những trường hợp tổn thương nhiều nhánh ĐMV, NMCT cũ và những vùng tưới máu đan xen giữa những vùng tưới máu của ĐMV phải và ĐM mũ. Độ rộng của vùng nhồi máu và chức năng co bóp cơ tim có mối tương quan khá chặt.

Động mạch liên thất trước cấp máu cho vách liên thất, thành trước và vùng mỏm. Những vùng này quan sát rõ ở mặt cắt trục dọc cạnh ức trái, 2 buồng, 3 buồng và 4 buồng từ mỏm. Vị trí tắc hẹp ĐMV đoạn gần hay xa cũng ảnh hưởng đến độ nặng và mức độ rối loạn vận động vùng. Động mạch liên thất trước cấp máu cho phần lớn mỏm thất trái. Tắc động mạch liên thất trước có thể dẫn tới rối loạn vận động vùng phần xa của thành dưới và vùng sau bên.

Động mạch mũ: điển hình ảnh hưởng tới vùng tưới máu của thành trước bên và dưới bên. Hình ảnh mặt cắt trục dọc cạnh ức (thành sau bên) và 4 buồng từ mỏm, 3 buồng từ mỏm (thành dưới bên). Khoảng 20% bệnh nhân động mạch mũ cấp máu cho nhánh PDA (ưu năng) và khi tắc nghẽn dòng chảy của động mạch mũ có thể gây rối loạn vận động vùng lan rộng và có thể bao gồm phần dưới vách liên thất và thành tự do thất trái.

Động mạch vành phải: thành sau dưới thất trái, toàn bộ thành dưới thất trái. Mặt cắt trục ngắn qua vùng đáy và phần giữa của vách liên thất và mặt cắt 2 buồng từ mỏm. Đánh giá kỹ kích thước và chức năng của thất phải là rất quan trọng trong NMCT thành dưới cấp.

Hình 2.34. Phân vùng tưới máu cơ tim. Giải phẫu mạch vành có thể khác nhau giữa các bệnh nhân. Sự cấp máu của động mạch vành cho một số vùng cũng khác nhau

Đánh giá chức năng thất trái theo vùng

Để đánh giá chức năng từng vùng, tâm thất trái được chia thành các vùng khác nhau. Mô hình phân chia thất trái làm 17 vùng được sử dụng phổ biến nhất. Bắt đầu từ điểm nối vách liên thất phía trước với thành tự do của tâm thất phải, đi ngược chiều kim đồng hồ, các đoạn đáy và giữa thất trái được phân thành vùng trước vách, dưới vách, dưới, dưới bên, trước bên, và vùng trước. Mỏm tim được chia làm năm vùng: vách, dưới, bên, trước mỏm, và “đỉnh mỏm”(apical cap) là vùng cơ tim ở vị trí kết thúc của buồng thất trái. Mô hình 17 vùng có thể được áp dụng trong các nghiên cứu về tưới máu cơ tim, hoặc để so sánh các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác nhau như chụp cắt lớp xạ hình đơn dòng, chụp cắt lớp xạ hình positron và cộng hưởng từ hạt nhân. Khi sử dụng mô hình này để đánh giá vận động thành hoặc sức căng từng vùng, vùng thứ 17 (đỉnh mỏm) không được tính đến. Một số mô hình phân vùng khác được sử dụng: Mô hình 16 vùng phân chia toàn bộ mỏm tim làm 4 vùng (vách, dưới, bên, trước) hoặc mô hình 18 vùng, phân chia mỏm tim làm 6 vùng, tương tự như với phần đáy và giữa thất trái tuy đơn giản nhưng hơi chia nhỏ quá mức vùng cơ tim ở xa khi tính điểm. Tất cả các phân vùng đều có thể quan sát được bằng siêu âm 2D.

Hình 2.35. Sơ đồ của mô hình phân vùng thất trái khác nhau: mô hình 16 vùng, 17 vùng và 18 vùng. Trong tất cả các sơ đồ, vòng ngoài thể hiện các vùng đáy, vòng giữa là các vùng mức cơ nhú và vòng trong cho vùng xa. Vị trí nối phía trước của thành tự do thất phải vào thất trái xác định ranh giới giữa vùng trước và trước vách. Từ vị trí này, cơ tim bị chia thành 6 vùng bằng nhau theo góc 60 đ

Chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây rối loạn vận động vùng khác

Siêu âm tim là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập cung cấp những thông tin về chức năng tim và huyết động. Siêu âm tim giúp loại trừ những nguyên nhân đau ngực khác dựa trên đánh giá chức năng thất và sự xuất hiện rối loạn vận động vùng thành tim.

Các nguyên nhân khác gây rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim có thể là:

Takotsubo

Viêm cơ tim

Máy tạo nhịp hay block nhánh

Giãn thất phải gây VLT đi động về bên trái

Giả rối loạn vận động vùng

Siêu âm tim bình thường là không đủ để loại trừ chẩn đoán bệnh ĐMV. Hình ảnh rối loạn vận động vùng phải đánh giá dựa trên nhiều mặt cắt trục dọc cạnh ức, trục ngắn, 4 buồng, 2 buồng, 3 buồng từ mỏm. Mặt cắt dưới mũi ức cũng có giá trị đặc biệt khi chất lượng hình ảnh siêu âm tim trên thành ngực mờ. Phải lưu ý tránh gây cắt ngắn mỏm tim sẽ đánh giá không chính xác vận động vùng.

 

ĐÁNH GIÁ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA NHỒI MÁU CƠ TIM

Vỡ tim

Vỡ thành tự do: tràn dịch màng tim hay giả phình thành tim.

Là biến chứng cơ học phổ biến nhất sau NMCT.

Tỷ lệ vỡ thành tự do giảm đi trong kỷ nguyên của thuốc tiêu huyết khối.

Yếu tố nguy cơ: NMCT cấp tắc hoàn toàn động mạch vành. Giới nữ, tuổi >70.

Nếu bệnh nhân không có tiền sử NMCT trước đó ít khi có tràn dịch màng ngoài tim.

Nếu có tiền sử NMCT hay viêm màng ngoài tim trước đó: vỡ cấp có thể gặp, gây ra giả phình thành tim.

Ngoài ra có thể gặp tình trạng vỡ bán cấp.

Phân biệt giả phình và phình thành tim.

Bảng 2.1. Phân biệt giả phình thành tim và phình thành tim

Giả phình thành tim	Phình thành tim
Thường không ở mỏm Cổ túi phình thường hẹp hơn phần thân túi phình Không có sự liên tục phần cơ với tổ chức phình Dòng chảy ĐMP trong thì tâm thu thường có vận tốc cao Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ vỡ cao	Thường ở vùng mỏm Cổ túi phình thường rộng hơn thân phình Vùng cơ mỏng nhưng liên tục Khả năng vỡ thấp

 

Hình 2.36. A.Giả phình thành tim B.Phình thành tim

Hình 2.37. Giả phình thành tim tại vị trí thành sau bên thất trái trên mặt cắt 4 buồng từ mỏm (A) và trục dọc cạnh ức (B)

 

Hình 2.38. Phình thành sau thất trái

Thủng vách liên thất:

Nguy cơ tương tự như vỡ thành tự do.

Tần số gặp ở tổn thương ĐM liên thất trước và ĐMV phải là như nhau.

Thường xảy ra ngày thứ năm của bệnh.

Có tiếng thổi lớn và mới ở tim.

Thủng có thể ở vùng cơ tim nhồi máu hoặc ranh giới giữa vùng cơ tim nhồi máu và vùng cơ tim bình thường.

Siêu âm 2D có thể phát hiện được lỗ thủng trong 60% - 80% các trường hợp.

Thủng vách liên thất có thể thấy ở mặt cắt 4 buồng, mặt cắt trục dọc dưới mũi ức.

Hình 2.39. Thông liên thất sau nhồi máu cơ tim

Hở hai lá cấp do suy chức năng cơ nhú hay đứt cơ nhú

Hở hai lá cấp có thể thứ phát do suy chức năng cơ nhú.

Thường gặp lá sau van hai lá bị tổn thương.

Đứt cơ nhú hoặc dây chằng: có thể đứt cơ nhú một phần hoặc toàn phần. Nếu đứt toàn phần bệnh nhân có thể tử vong rất nhanh. Biểu hiện lâm sàng là tiếng thổi toàn tâm thu ở mỏm, lan về phía đáy tim (dễ nhầm với thông liên thất).

Suy chức năng cơ nhú: giai đoạn sớm có thể thấy là rối loạn vận động của cơ nhú ở mặt cắt trục ngắn cắt qua cơ nhú. Hay gặp nhất là suy chức năng cơ nhú sau giữa.

Hở hai lá cấp có thể xảy ra với vùng nhồi máu rất nhỏ.

Giãn vòng van thứ phát do giãn thất trái.

Huyết khối trong buồng tim

Trước kỷ nguyên tái tưới máu, huyết khối buồng thất được báo cáo từ 25-40% sau NMCT thành trước. Huyết khối thường ở NMCT thành trước mỏm và liên quan đến rối loạn vận động vùng rộng. Huyết khối thất trái xảy ra ở vùng thành tim không vận động, thường gặp nhất ở vùng mỏm tim nhưng cũng có thể gặp ở những vùng khác phình thành tim ở thành bên và thành dưới.

Hình ảnh đặc trưng của huyết khối là một cấu trúc siêu âm bất thường trong buồng tim trái, thường là một một cấu trúc đậm âm, thường khác biệt với các cấu trúc cơ tim bên cạnh.

Khi làm siêu âm phải quan sát được huyết khối trên nhiều mặt cắt và xuất hiện trong cả chu chuyển tim.

Hình ảnh siêu âm tim mờ đôi khi phải dùng chất cản âm thất trái để nhìn rõ bờ nội mạc của tim đặc biệt ở những bệnh nhân nghi ngờ có huyết khối và có hình ảnh siêu âm không rõ và cũng loại trừ các nguyên nhân khác của đau ngực như bệnh cơ tim phì đại.

Huyết khối có thể hình thành rất sớm, trong 36 giờ đầu, trung bình hay gặp là ngày thứ 5 của bệnh.

Tiến triển của huyết khối trên siêu âm: huyết khối có thể tổ chức hóa, nhỏ đi hay tự ly giải. Biến chứng của huyết khối là gây tắc mạch, đặc biệt là nhồi máu não.

Hình 2.40. Huyết khối mỏm tim (LV: thất trái, L : nhĩ trái)

Suy tim

Khi chức năng thất trái khi >15% vùng cơ tim bị tổn thương.

Khó thở và sốc liên quan tới suy chức năng thất trái cấp.

Trên lâm sàng biểu hiện suy tim khi > 25% cơ tim bị tổn thương.

Shock tim xảy ra khi > 40% vùng cơ tim bị ảnh hưởng.

Tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu cơ tim

Sau NMCT, thất trái phải thích nghi với tình trạng giảm chức năng theo vùng bằng việc tăng co bóp của những vùng cơ tim còn sống. Tái cấu trúc thất trái được đặc trưng bằng việc thay đổi kích thước, hình dạng, và chức năng như hậu quả của tổn thương cơ tim hay tình trạng tăng gánh. Mức độ nặng của suy chức năng theo vùng (kích thước vùng nhồi máu, chức năng của những vùng còn lại, hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch và sự tồn tại những bệnh lý van tim khác kèm theo đặc biệt là hở hai lá xác định độ lớn của tái cấu trúc thất trái.

Quá trình này thường bắt đầu trong vòng vài giờ sau nhồi máu và tiến triển theo thời gian. Sự mỏng và giãn ra của vùng nhồi máu sau NMCT được định nghĩa như vùng nhồi máu lan rộng và thường dẫn đến thay đổi hình dạng và thể tích thất trái và mất dần chức năng. Khi tái cấu trúc, thất trái giãn ra có dạng hình cầu hơn và giảm chức năng. Sự thay đổi hình dạng thất trái dẫn đến hở hai lá do thiếu máu cơ tim, tăng thể tích thất trái, hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch và giảm co bóp cơ tim vì vậy dẫn đến vòng xoắn bệnh lý và hở hai lá. Mối liên quan giữa giảm chức năng thất trái và hở hai lá được phản ánh tỷ lệ sống còn thấp ở những bệnh nhân sau NMCT có cả hở hai lá nặng và chức năng thất trái kém.

Siêu âm tim đánh giá trái cấu trúc thất trái sau NMCT bao gồm đánh giá phân số tống máu, kích thước, hình dạng và thể tích thất trái cuối tâm thu và tâm trương và mức độ hở hai lá.

Nhồi máu cơ tim thất phải

Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn trong chẩn đoán NMCT thất phải. Siêu âm tim rất hữu ích trong loại trừ tràn dịch màng tim, nguyên nhân có thể chẩn đoán nhầm với NMCT thất phải. NMCT thất phải cấp đôi khi chẩn đoán nhồi máu phổi khi không có các biến cố về thiếu máu.

Siêu âm NMCT thất phải bao gồm:

Giãn thất phải.

Suy chức năng tâm thu thất phải.

Rối loạn vận động vùng và vận động nghịch thường của vách liên thất: không hay giảm vận động thành sau dưới.

Lâm sàng:

Tụt áp.

Phổi không rales.

Đáp ứng với truyền dịch.

Điện tâm đồ có hình ảnh NMCT sau dưới.

Vai trò của siêu âm tim gắng sức.

Siêu âm tim gắng sức lần đầu tiên được giới thiệu năm 1979 đánh giá thiếu máu cơ tim. Đến ngày nay, vai trò của nó càng rõ rệt trong đánh giá thiếu máu cơ tim và sống còn cơ tim.

Sử dụng phần mềm số hóa và kỹ thuật second harmonic.

Khi từ hai vùng trở lên không quan sát được sử dụng chất cản âm để quan sát vận động vùng rõ hơn.

Nguyên tắc cơ bản và định nghĩa

Thiếu máu cơ tim được đặc trưng bởi giảm tưới máu đến các tế bào cơ tim và có thể xảy ra lúc nghỉ hay gắng sức. Vùng cơ tim còn sống có thể phát hiện dễ dàng khi co bóp bình thường. Sự phân biệt giữa vùng cơ tim giảm chức năng nhưng vẫn còn sống với cơ tim hoại tử là ứng dụng phổ biến trên lâm sàng. Thiếu máu cơ tim gây rối loạn vận động vùng thành tim trong vòng vài giây. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng thời gian và mức độ nặng của thiếu máu là nguyên nhân chính quyết định hồi phục chức năng và chuyển hóa cơ tim. Rối loạn chức năng thất trái theo vùng nặng gây ra suy giảm chức năng tâm thu thất trái ở BN bệnh ĐMV có thể từ mức độ hoại tử cơ tim, đờ cơ tim hay đông miên cơ tim.

Đờ cơ tim là tình trạng suy chức năng co bóp ở cơ tim còn sống và là hậu quả của thiếu máu cơ tim thoáng qua sau tái tưới máu.

Đông miên cơ tim là tình trạng cơ tim giảm chức năng co bóp kéo dài do thiếu máu cơ tim mạn tính. Đông miên cơ tim được mô tả như tình trạng thích nghi với thiếu máu nặng và mạn tính và tăng nguy cơ đột tử ngay cả khi không nhồi máu cơ tim.

Phân tích kết quả siêu âm tim gắng sức

Ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim, gắng sức làm rối loạn vận động vùng mới xuất hiện. Tăng khả năng co bóp của vùng cơ tim mà trước đó vận động bất thường bằng thuốc tăng co bóp để đánh giá cơ tim còn sống nhưng suy giảm chức năng. Vùng cơ tim suy chức năng có thể nằm trong các tình huống sau:

Tăng cường khả năng co bóp mà tăng với kích thích tối đa.

Không cải thiện (vùng cơ tim không còn sống).

Chức năng tim kém hơn (thiếu máu).

Liều thấp Dobutamin tăng vận động nhưng liều cao lại giảm vận động. Đáp ứng hai pha này được đặc trưng bằng vùng cơ tim còn sống và thiếu máu ở liều gắng sức cao hơn.

Các phương pháp siêu âm tim gắng sức

Phân tích hình ảnh gắng sức dựa trên so sánh vận động vùng khi nghỉ và trong quá trình gắng sức. Đánh giá bán định lượng bằng chỉ số vận động vùng thành tim. Phương pháp mới trong đánh giá vận động vùng bằng Doppler mô và đánh dấu mô cơ tim (speckle tracking) dựa trên sức căng và tốc độ căng cơ tim. Bởi rối loạn vận động vùng xảy ra trong vòng vài giây của thiếu máu cấp tính và giai đoạn hồi phục xảy ra trong vòng 2 đến 3 phút. Hình ảnh phải được ghi khẩn trương trong hay ngay sau gắng sức.

Chỉ số vận động vùng thành tim (WMSI)

Được tính bằng tổng số điểm chia cho số vùng.

Dựa trên đánh giá ASE về vùng cơ tim bao gồm cả vùng mỏm.

Bình thường WMSI = 1.

Bất kỳ vùng nào có điểm số >1 ở ít nhất một vùng là có vận động bất thường.

Các hình thức siêu âm tim gắng sức: Siêu âm gắng sức có thể bằng thể lực hoặc bằng thuốc phụ thuộc vào khả năng gắng sức của bệnh nhân, trang thiết bị và trình độ của cơ sở y tế và mục đích của siêu âm gắng sức. Độ nhạy của siêu âm gắng sức phụ thuộc vào chất lượng hình ảnh và trình độ kinh nghiệm của người làm siêu âm.

Siêu âm tim gắng sức bằng thể lực: giúp phát hiện bệnh ĐMV và có giá trị tiên lượng.

Những lưu ý khi làm gắng sức thể lực:

Định nghĩa tổn thương có ý nghĩa trên chụp mạch là ĐMV hẹp từ 50% trở lên được coi là tổn thương có ý nghĩa.

Hồi phục tần số tim nhanh có thể che dấu kết quả dương tính.

Những triệu chứng làm hạn chế gắng sức có thể bộc phần lớn các tổn thương nặng nề nhưng không phải tất cả các trường hợp hẹp mạch.

Đáp ứng tăng huyết áp có thể làm dương tính giả, đặc biệt với siêu âm gắng sức bằng xe đạp nằm ngửa.

Siêu âm tim gắng sức có thể cung cấp đầy đủ các thông tin gắng sức: rối loạn vận động vùng, các biến đổi trên điện tâm đồ và các đáp ứng về huyết động khi gắng sức, các triệu chứng đau ngực hay khó thở khi gắng sức.

Chỉ định ngừng gắng sức:

Chỉ định tuyệt đối:

Xuất hiện ST khả năng ở >1 mm.

Tụt huyết áp tâm thu >10 mmHg và có dấu hiệu thiếu máu.

Đau ngực vừa đến nặng, khó thở.

Bệnh nhân yêu cầu ngừng gắng sức.

Chỉ định tương đối:

Rối loạn nhịp (trừ nhịp nhanh thất là tuyệt đối).

ST chênh xuống >2 mm.

Tăng mức độ đau ngực.

Tụt huyết áp >10 mmHg mà không có triệu chứng.

Huyết áp tâm thu >250 mmHg hay HA tâm trương >115 mmHg.

Siêu âm tim gắng sức bằng xe đạp nằm ngửa

Cho phép thu được hình ảnh liên tục tại đỉnh gắng sức ngay cả giai đoạn trung gian của gắng sức.

Tần số tim tối đa cao hơn với gắng sức bằng thảm chạy.

Hình thức gắng sức xe đạp có đáp ứng huyết áp cao hơn.

Một số nghiên cứu so sánh: siêu âm gắng sức bằng xe đạp phát hiện thiếu máu lan rộng nhiều hơn.

Siêu âm gắng sức xe đạp không thực hiện được ở một số bệnh nhân như đau khớp gối, tai biến, mất khả năng vận động...

Một số lưu ý khi làm siêu âm tim gắng sức bằng thể lực:

Bệnh nhân phải có khả năng gắng sức chạy trên thảm chạy hay đạp xe.

Phòng siêu âm gắng sức phải thuận lợi cho việc thay đổi nhanh tư thế để lấy hình ảnh siêu âm sau gắng sức.

Điều dưỡng phải chuẩn bị sẵn sàng tiêm cản âm nếu cần thiết.

Sử dụng phác đồ Bruce là phổ biến nhất.

Với các hình thức gắng sức bằng thể lực, hình ảnh phải được ghi trong vòng một phút sau gắng sức.

Siêu âm tim gắng sức bằng thuốc

Siêu âm gắng sức với Dobutamin:

Chỉ định:

Những bệnh nhân không có khả năng gắng sức.

Protocol cơ bản của siêu âm gắng sức với Dobutamin ở những bệnh nhân không có khả năng gắng sức.

Protocol tiêu chuẩn: mỗi giai đoạn 3 phút và tăng liều 5, 10, 20, 30 mcg/kg/phút (bắt đầu ở giai đoạn 30 mcg/kg/phút, tiêm Atropin tới 2 mg).

Ngừng gắng sức khi có triệu chứng không dung nạp được, tụt huyết áp và tăng huyết áp.

Nhồi máu cơ tim hay rối loạn nhịp thất bền bỉ gặp <0,005%.

Siêu âm gắng sức với Dobutamin đánh giá sống còn cơ tim:

Khi nghỉ, có hình ảnh giảm vận động vùng thành tim. Với Dobutamin liều thấp, vận động những vùng này cải thiện. Đây có thể là đờ cơ tim hay cơ tim đông miên.

Siêu âm với Dobutamin có thể đánh giá đáp ứng hai pha: liều thấp tăng vận động nhưng với Dobutamin liều cao gây giảm vận động. Có thể là cơ tim đông miên. Đáp ứng hai pha dự đoán khả năng hồi phục sau tái tưới máu.

Chỉ số vận động vùng phụ thuộc nhiều vào chủ quan, đặc biệt là kinh nghiệm của người làm siêu âm.

Đánh giá chức năng vùng phải dựa vào phân tích hình ảnh siêu âm. Vì thế, chất lượng hình ảnh đóng vai trò quan trọng.

Tốc độ căng cơ tim (strain rate) có thể làm tăng độ chính xác của siêu âm gắng sức với Dobutamin.

Giá trị của test gắng sức âm tính

Nguy cơ rất thấp: tỷ lệ NMCT hay tử vong tim mạch < 1%/năm.

Nguy cơ thấp (tần số tim gần tối ưu hoặc EF < 40%: tỷ lệ NMCT hay tử vong tim mạch 1-3%.

Xem tiếp: Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV: Các biện pháp thăm dò chẩn đoán bệnh động mạch vành (P3)

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp