✴️ Thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV: Các biện pháp thăm dò chẩn đoán bệnh động mạch vành (P4)
CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ MỘT SỐ THĂM DÒ XÂM LẤN KHẢO SÁT BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
Kỹ thuật chụp động mạch vành
Ống thông chụp động mạch vành
Các ống thông dùng trong chụp động mạch vành để chẩn đoán và điều trị có nhiều hình dạng khác nhau. Ở Anh, thường dùng nhiều nhất là ống thông Judkins Left 4 và Judkins Right 4 (JL4 và JR4) để chụp động mạch vành trái và phải, ống thông đuôi lợn (pigtail) dùng để chụp buồng thất trái. Đường kính của ống thông được tính bằng đơn vị French (Fr), 6 Fr tương ứng 2 cm, ống thông thường dùng có đường kính dao động từ 4 - 8 Fr.
Hình dạng của các ống thông thông dụng
.png)
Hình 2.42: Hình dạng của các loại ống thông hay sử dụng
Kỹ thuật luồn ống thông và sử dụng bộ phận manifold
Dây dẫn đầu cong (J- tipped) đường kính 0.035 inch luồn qua ống thông rồi kết nối với van một chiều và bơm nước cả hệ thống để đảm bảo không có khí trong ống thông.
Dưới màn tăng sáng, dây dẫn được đẩy theo đường đi của động mạch, theo sau là ống thông cho tới gốc động mạch chủ ngay phía trên van động mạch chủ. Rút dây dẫn sau khi ống thông được đẩy đến vị trí này.
Để đảm bảo không có khí hay cục máu đông trong lòng ống thông, dùng xilanh kết nối với van một chiều và hút khoảng 5 mL máu ra rồi bỏ đi. Sau đó, ống thông được kết nối với bộ phận manifold để theo dõi áp lực, bơm nước, bơm cản quang tạo thành một hệ thống khép kín.
Kỹ thuật bơm thuốc cản quang
Một điểm lưu ý lớn nhất trong toàn bộ quá trình chụp mạch vành là phải đảm bảo không được bơm khí vào hệ mạch vành. Sau khi hút đầy thuốc cản quang vào xilanh, cần dựng thẳng xilanh lên sao cho các bọt khí đi hết lên phía trên. Sau đó, bơm thuốc cản quang đều tay để nhìn rõ toàn bộ giải phẫu hệ mạch vành.
Chú ý theo dõi đường áp lực trước khi bơm thuốc cản quang: Đường cong áp lực giảm xuống gợi ý hẹp lỗ vào hoặc đưa ống thông chụp vào quá sâu, hoặc đi vào nhánh bên.
Chụp động mạch vành/buồng thất trái
Động mạch vành trái
Tư thế nghiêng trái 50o (LAO 50) là tư thế tốt nhất để luồn ống thông vào cả lỗ vành phải và lỗ vành trái.
Tuy nhiên trong thực tế, có thể dùng tư thế thẳng mặt (AP) để luồn sonde chụp vào mạch vành trái.
Sonde JL4 gần như tự trôi vào động mạch vành trái mà không cần xoay chỉnh sonde nhiều.
Ở bệnh nhân bị giãn gốc động mạch chủ (THA, bệnh van ĐM chủ), có thể cần phải dùng sonde JL5 (với độ cong lớn hơn) để chụp. Trong trường hợp ngược lại, nếu gốc ĐM chủ hẹp thì dùng JL3.5.
Động mạch vành phải
Tư thế nghiêng trái 50 độ (LAO 50) là tư thế tốt nhất để luồn ống thông vào lỗ vành phải.
Sonde chụp JR4 được đưa tới gốc động mạch chủ cho đến khi đầu sonde nằm trên van ĐM chủ khoảng 1 - 2 cm.
Xoay sonde chụp cùng chiều kim đồng hồ, khi đó đầu sonde sẽ xoay và hướng vào lỗ động mạch vành phải. Đôi khi cần phải giảm lực xoay để phòng sonde chụp bị lệch ra khỏi lỗ vành phải.
Thường bác sĩ sẽ cảm nhận được có sự di lệch nhẹ sang bên khi sonde chụp vào trong lỗ vành phải.
Trước khi bơm thuốc cản quang, phải đảm bảo không có hiện tượng giảm đường cong áp lực sau khi đầu sonde chụp vào trong lỗ mạch vành.
Chú ý: Khi có giảm đường cong áp lực gợi ý sonde chụp chọn lọc vào nhánh Conus, và nếu bơm cản quang vào nhánh này có thể gây ra rối loạn nhịp nguy hiểm, cần rút lại nhẹ sonde đến khi thấy áp lực tăng lên.
Chụp buồng thất trái
Đưa ống thông đuôi lợn (sonde pigtail) vào gốc ĐM chủ, cách van khoảng vài cm rồi rút dây dẫn vào trong sonde cách đầu sonde 5 - 10 cm rồi nhẹ nhàng đẩy sonde xuống buồng thất trái.
Nếu không đẩy qua được van ĐM chủ, rút nhẹ sonde về đồng thời xoay nhẹ sonde.
Nếu không thành công, sử dụng dây dẫn mềm đầu thẳng và một sonde chụp với hình dạng đặc biệt có thể “hướng” về van ĐM chủ (như AL hoặc JR) sẽ làm tăng khả năng đưa được sonde xuống buồng thất trái.
Khi sonde chụp được đưa xuống giữa buồng thất trái và ổn định (không gây ra ngoại tâm thu), kết nối với bộ phận manifold để theo dõi áp lực.
Ngắt kết nối với manifold và kết nối sonde chụp với máy chụp buồng tim, đảm bảo không có khí trong hệ thống.
Cài đặt thể tích cản quang và tốc độ bơm thuốc: Thông thường từ 25 - 30 mL với tốc độ 10 mL/s.
Sau khi chụp xong buồng tim, kết nối sonde chụp với bộ phận manifold để theo dõi áp lực khi kéo sonde chụp từ buồng thất ra ngoài phía động mạch chủ.
Phân tích kết quả chụp mạch vành
Các tư thế và hình chiếu tương ứng chụp động mạch vành trái (LC )
Có 4 tư thế cơ bản:
Tư thế nghiêng Phải (RAO) 10o và chếch chân (CAU) 30o cho phép quan sát rõ thân chung ĐMV trái (LM), đoạn 1 LAD và toàn bộ LCx.
Tư thế nghiêng trái (LAO) 30 - 40o và chếch chân (CAU) 30 - 40o (còn gọi là tư thế Spider View), cho phép quan sát rõ LM, chỗ chia nhánh và đoạn 1 của LAD và LCx.
Tư thế nghiêng phải (RAO) 0 - 10o và chếch đầu (CRA) 35 - 40o, cho phép quan sát rõ đoạn 2, 3 của LAD và các nhánh Diagonal.
Tư thế nghiêng trái (LAO) 30o và chếch đầu (CRA) 30o, cho phép quan sát LM và toàn bộ LAD, các nhánh Diagonal.
.png)
Hình 2.43: Các tư thế chụp động mạch vành trái cho các hình chiếu tương ứng
Nguồn: Theo Heart Disease: A textbook of cardiovascular medicine. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders - 2001.
Chú thích: LAO cranial: Nghiêng trái chếch đầu, LAO caudal: Nghiêng trái chếch chân, AP caudal: Thẳng chân; AP cranial: Thẳng đầu; RAO cranial: Nghiêng phải chếch đầu; RAO caudal: Nghiêng phải chếch chân; LMCA: left main coronary artery (Nhánh chính động mạch vành trái); LCx: left circumflex artery (Nhánh mũ động mạch vành trái); LAD Left Anterior Descending (Nhánh liên thất trước); OMB: Obtuse Marginal Branches (Nhánh bờ).
Các tư thế chụp động mạch vành phải
Có 3 tư thế cơ bản:
Nghiêng trái (LAO) 30o sẽ thấy rõ toàn bộ đường đi ĐMV phải.
Nghiêng trái (LAO) 30o và chếch đầu (CRA) 30o sẽ thấy rõ toàn đoạn 3, hai nhánh PDA và PLV của ĐMV phải.
Nghiêng phải (RAO) 30o sẽ thấy rõ đoạn 2 ĐMV phải.
.png)
Hình 2.44: Các tư thế chụp động mạch vành phải
Nguồn: Theo Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine. 5th ed. Philadelphia: WB Saunders – 2001.
Chú thích: LAO straight: Nghiêng trái; LAO cranial: Nghiêng trái chếch đầu; RAO straight: Nghiêng phải; RCA: Động mạch vành phải; PDA: Động mạch liên thất sau; AMP: Acute marginal artery (Nhánh bờ); PLV: Posterior Left Ventricular (Nhánh sau thất trái); Conus branch: Nhánh nón.
Chụp cầu nối động mạch vành
Trong chụp cầu nối động mạch vành, điều quan trọng là xem lại biên bản phẫu thuật trước đó, hoặc nếu không có thường chúng ta có thể chụp MSCT động mạch vành trước khi chụp qua da để trả lời các câu hỏi: Có bao nhiêu cầu nối? Thời điểm mổ? Vị trí xuất phát của các cầu nối? Thông thường, tư thế bóng thích hợp để tìm cầu nối phía bên trái tim là nghiêng phải (RAO) 50 độ và cầu nối phía bên phải là nghiêng trái (LAO) 50 độ. Đôi khi cần chụp gốc động mạch chủ để nhìn được vị trí lỗ vào các cầu nối. Một số loại ống thông đặc biệt được thiết kế chuyên dụng để chụp cầu nối (ví dụ: LCB - Left Coronary Bypass - chụp cầu nối cho động mạch vành trái).
Trên thực tế, luôn có những định hướng về giải phẫu để tìm cầu nối.
Cầu nối cho nhánh PDA xuất phát từ phía trước, bên phải động mạch chủ và chạy thẳng hướng xuống mặt trước quả tim.
Cầu nối cho nhánh OM xuất phát từ phía trước bên trái động mạch chủ và chạy vòng ra mặt sau bên của tim.
Cầu nối cho động mạch liên thất trước (LAD) và nhánh Diagonal xuất phát từ vị trí ở giữa và chạy ra bên rồi xuống phía trước rãnh liên thất.
Hiện nay, sử dụng các cầu nối bằng động mạch có độ bền hơn và được ưu tiên sử dụng trong mổ bắc cầu nối chủ vành. Động mạch vú trong trái (LIMA) thường được chụp qua đường động mạch đùi, cũng có thể chụp được qua đường quay. Động mạch vú trong phải (ít được sử dụng làm cầu nối) có thể chụp qua đường động mạch quay hoặc động mạch đùi phải.
Động mạch dưới đòn trái thường được chụp bằng sonde JR hoặc MP. Cần thận trọng khi đưa sonde chụp lên động mạch dưới đòn. Sonde chụp JR có thể chụp chọn lọc trực tiếp động mạch vú trong, nhưng đôi khi cần phải sử dụng dây dẫn dài hơn để thay sonde JR bằng sonde chụp động mạch vú trong chuyên dụng.
Bơm một ít thuốc cản quang để phát hiện lỗ vào của động mạch LIMA.
Bơm thuốc cản quang qua LIMA để chụp ĐMV: Cần phải chụp ở nhiều tư thế khác nhau để quan sát đầy đủ LIMA và vùng diện tích được tưới máu, đặc biệt là vị trí miệng nối.
Rút sonde chụp ra khỏi cầu nối dưới màn tăng sáng và luồn dây dẫn vào để rút ra khỏi lòng mạch.
Vị trí thông thường của các cầu nối tĩnh mạch ở động mạch chủ lên (Hình 3.45)
.png)
Hình 2.45: Các vị trí thông thường của cầu nối tĩnh mạch
Cách đánh giá kết quả
Đánh giá tổng quan giải phẫu hệ động mạch vành, bên phải hay trái trội hơn (căn cứ vào nhánh PDA bên phải có nuôi dưỡng bù sang trái nhiều không).
Đánh giá các bất thường về giải phẫu, vị trí xuất phát, đường đi động mạch vành…
Đánh giá tổn thương động mạch vành:
Vị trí tổn thương (hẹp).
Số lượng nhánh bị hẹp.
Mức độ hẹp: Đo theo % đường kính chỗ hẹp nhất so với chỗ lành tham chiếu trước chỗ hẹp (nhẹ < 50%; vừa 50 - 70%; nhiều > 70%; tắc hoàn toàn).
Tính chất hẹp: Lệch tâm, vôi hóa, dài, huyết khối.
Dòng chảy phía sau.
Tuần hoàn bàng hệ.
Tính toán các thang điểm theo AHA/ACC; SYNTAX…
Các đánh giá khác: Cầu cơ động mạch vành…
Các biến chứng có thể xảy ra trong thủ thuật chụp động mạch vành
Biến chứng ở tại vị trí chọc động mạch đùi
Khối máu tụ: Mức độ hình thành khối máu tụ liên quan đến các yếu tố sau:
Thời gian ống mở đường vào lưu lại trong lòng mạch.
Độ lớn của ống mở đường vào dùng trong thủ thuật.
Có sử dụng các thuốc chống đông.
Yếu tố nguy cơ: Tăng huyết áp, béo phì, bệnh lý động mạch ngoại biên có từ trước.
Kỹ thuật rút ống mở đường vào.
Khối máu tụ có các đặc điểm sau cần được theo dõi và đánh giá kỹ lưỡng: Kích thước lớn, lan rộng và nhanh.
Giả phình (Hình 20.11)
Khối giả phình xuất hiện khi có rách thành động mạch ở vị trí chọc mạch, với sự hình thành lòng giả có lớp áo giữa và áo ngoài. Giả phình được đánh giá tốt nhất bằng siêu âm Doppler mạch. Nếu giả phình nhỏ có thể được điều trị bằng băng ép trực tiếp, tuy nhiên khối giả phình lớn cần tiêm thrombin vào trong túi phình hoặc phẫu thuật.
Chảy máu
Nếu chảy máu còn tiếp diễn, cần băng ép trực tiếp vào vị trí chảy máu (băng ép bằng tay hoặc dụng cụ kẹp cầm máu). Đồng thời trung hoà heparin bằng protamine.
Thiếu máu chi cấp tính
Tỷ lệ hiếm gặp và thường xảy ra trên bệnh nhân bị bệnh động mạch ngoại biên từ trước. Nếu nghi ngờ có thiếu máu chi cấp, cần nhanh chóng mời bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật mạch máu đánh giá và xử trí kịp thời.
.png)
Hình 2.46: Giải phẫu khối giả phình
(a) Dòng máu chảy qua một đường rò và đọng lại ở mô cạnh mạch máu. Băng ép bằng tay không thể loại bỏ được đường rò (b) và khối máu tụ vẫn tồn tại. Dòng máu từ mạch chính tiếp tục chảy vào khối phình và không hình thành được máu đông trong túi phình tạo ra khối giả phình (c). Có thể thấy được khối giả phình bằng siêu âm mạch.
Biến chứng tại đường vào động mạch quay
Một ưu điểm của đường vào từ động mạch quay là làm giảm được biến chứng tại vị trí chọc mạch.
Chảy máu
Có thể xử trí bằng băng ép trực tiếp tại chỗ dễ dàng hơn nhiều so với chảy máu ở động mạch đùi.
Hội chứng khoang
Rất hiếm gặp nhưng để lại hậu quả nặng nề, cần phẫu thuật giải chèn ép.
Giả phình
Hiếm gặp. Cách xử trí giống như đối với giả phình động mạch đùi.
Tắc mạch chi cấp
Tỷ lệ tắc mạch chi cấp sau khi chụp mạch vành qua đường vào động mạch quay cũng không rõ ràng, thường dao động từ 1 - 5%. Tỷ lệ tắc mạch cấp sẽ giảm nếu dùng ống mở đường vào nhỏ, ngậm nước, và được dùng heparin đầy đủ trong thủ thuật.
Biến chứng toàn thân
Phản vệ với thuốc cản quang
Phản vệ với thuốc cản quang khá thường gặp. Triệu chứng có thể từ mức độ nhẹ như ngứa, phát ban, nổi mề đay, rét run đến mức độ nguy kịch như khó thở, tụt áp, rối loạn ý thức. Các triệu chứng có thể nặng lên rất nhanh đến mức nguy kịch. Phản vệ nhẹ xử trí bằng methylprednisolon và diphenhydramin. Trong phản vệ nặng, Adrenalin là thuốc quan trọng hàng đầu trong xử trí phản vệ. Khi phản vệ xảy ra cần được xử trí theo phác đồ.
Cường phế vị
Hay xảy ra trong khi chụp mạch vành và khi rút ống mở đường vào, với triệu chứng nhịp chậm và tụt huyết áp. Có thể xử trí bằng tiêm tĩnh mạch Atropin, giảm đau đầy đủ và bù dịch.
Rối loạn nhịp
Nhịp nhanh trên thất ngắn xuất hiện khá thường xuyên và thường thoáng qua. Ngoại tâm thu thất và nhịp nhanh thất có thể xuất hiện khi xoay sonde chụp, nhất là khi đưa sonde vào buồng thất trái. Rung thất có thể xảy ra khi bơm thuốc cản quang vào mạch vành, đòi hỏi cần phải sốc điện phá rung cấp cứu.
Siêu âm trong lòng mạch
Siêu âm trong lòng mạch (IVUS) là một thăm dò xâm nhập cho phép quan sát trực tiếp mảng xơ vữa và đường kính lòng mạch, cho phép chúng ta có cái nhìn đầy đủ hơn về hình ảnh mô học của mảng xơ vữa với những cải tiến về phương tiện siêu âm gần đây. Những hình ảnh trên siêu âm trong lòng mạch được tạo ra bằng phát và nhận sóng âm sinh ra do sự kích thích điện bởi một tinh thể áp điện trong đầu dò siêu âm. Những sóng âm phản hồi lại từ các cấu trúc sẽ quay trở lại đầu dò siêu âm để tạo nên các xung động điện và có thể biểu diễn thành hình ảnh học. Một dãy tinh thể (thường là 64) được kích hoạt tuần tự để tạo ra các hình ảnh của lòng mạch. Thiết bị cần thiết để tiến hành IVUS bao gồm : Đầu dò siêu âm thu nhỏ được gắn trên ống thông (thường kích thước 2,6 - 3,5Fr), và máy tính để thực hiện tái tạo hình ảnh.
Chỉ định
Khảo sát chính xác và chi tiết các tổn thương ĐMV giúp đưa ra chỉ định can thiệp đúng trong các trường hợp mà chỉ hình ảnh chụp ĐMV khó đưa ra quyết định như:
Tổn thương thân chung ĐMV trái.
Tổn thương hẹp mức độ vừa trên chụp mạch (hẹp từ 40-70% đường kính lòng ĐMV).
Tổn thương chỗ phân nhánh; tổn thương dài lan tỏa.
Khảo sát tình hình tái hẹp sau khi đã đặt stent trước đây.
Khi hình ảnh tổn thương trên chụp ĐMV khó đánh giá, mờ nhạt.
Tổn thương tắc mạn tính ĐMV: Giúp tìm hiểu lòng thật để đưa dây dẫn qua.
Đánh giá kết quả can thiệp/đặt stent động mạch vành đã tối ưu chưa.
Đánh giá tổn thương, mảng xơ vữa và một số dị thường đặc biệt khác của ĐMV.
Chống chỉ định
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
Thận trọng khi tiến hành IVUS: Hẹp quá nặng, vôi hóa nhiều, mạch gập góc, nhiều huyết khối, đoạn mạch xa quá nhỏ.
Quy trình kỹ thuật
Sau khi tiến hành chụp ĐMV xác định vị trí hẹp, luồn dây dẫn lái qua chỗ hẹp và đưa đến đoạn xa ĐMV.
Kết nối đầu dò siêu âm với máy IVUS, đuổi khí, test đầu dò siêu âm xem có hoạt động bình thường hay không, với hình ảnh tròn và đều trên màn hình ở chế độ test.
Đưa đầu dò siêu âm vào trong lòng mạch, trượt trên dây dẫn, đi qua chỗ tổn thương ít nhất > 10 mm, ra phía đầu xa tổn thương.
Lựa chọn chế độ kéo ngược đầu dò từ phía xa qua chỗ tổn thương về phía đầu gần tùy thuộc tổn thương:
Sử dụng chế độ kéo tự động (auto pullback): Kết nối đầu dò với hệ thống pullback và cài đặt chế độ kéo ngược với tốc độ định sẵn 0,5 mm/s.
Sử dụng chế độ manual: Kéo ngược bằng tay khi cần thiết.
Đánh giá tổn thương ĐMV: Mức độ hẹp, hình thái lòng mạch, mảng xơ vữa, mức độ vôi hóa, chiều dài tổn thương, mức độ áp thành của stent... và các thông số cần thiết.
Rút đầu dò siêu âm ra khỏi lòng mạch vành.
Bơm nitroglycerin với liều 100 - 200 µg qua ống thông làm giãn ĐMV.
Chụp lại động mạch vành, hoàn tất quy trình.
Ưu điểm của siêu âm trong lòng mạch:
Có thể nhìn rõ hình ảnh chu vi của thành mạch máu, không chỉ là hình ảnh hai chiều giống như trong chụp mạch qua da, mà đây còn là phương pháp đánh giá chính xác kích thước của lòng mạch.
Ngoài ra IVUS còn rất hữu ích khi đánh giá các tổn thương không rõ ràng như:
Các tổn thương trung gian khó đánh giá chính xác được mức độ hẹp trên chụp động mạch vành qua da
Mức độ hẹp lỗ vào
Tổn thương thân chung động mạch vành trái
Tổn thương chỗ chia đôi
Hình ảnh tổn thương mảng xơ vữa bên cạnh hình ảnh trong lòng mạch.
Cho phép tối ưu hóa hiệu quả của nong và đặt stent ĐMV.
.png)
Hình 2.47: Minh họa về siêu âm trong lòng mạch
.png)
Hình 2.48: Ví dụ về siêu âm trong lòng mạch
Nguồn: Viện tim mạch Việt Nam.
.png)
Hình 2.49: Hình ảnh siêu âm trong lòng mạch trước và sau đặt stent
Nguồn: Viện tim mạch Việt Nam.
Theo dõi
Theo dõi tình trạng đau ngực trên lâm sàng và các thông số mạch, huyết áp, điện tâm đồ của người bệnh trong quá trình thực hiện đo IVUS để phát hiện sớm các biến chứng và xử trí.
Biến chứng và xử trí
Tách thành ĐMV do quá trình đưa đầu dò siêu âm vào lòng ĐMV: Phát hiện sớm và đặt stent nếu cần.
Co thắt ĐMV: Khá hay gặp, nên cho nitroglycerin đều đặn.
Dòng chảy chậm trong lòng ĐMV.
Tắc mạch đoạn xa, huyết khối...
Đứt đầu dò siêu âm trong lòng mạch: Giữ nguyên dây dẫn, có thể dùng mini snare gắp ra hoặc đưa thêm dây dẫn khác bên cạnh và dùng bóng bơm căng rồi kéo ra.
Các biến chứng khác liên quan đến chỗ chọc mạch (huyết khối, tắc mạch); liên quan đến thủ thuật can thiệp ĐMV.
Đo phân suất dự trữ lưu lượng vành (ffr)
Chụp ĐMV không đánh giá được sinh lý dòng chảy ĐMV bị hẹp. Siêu âm nội mạch có thể cung cấp những thông tin về kích thước lòng mạch và thành phần của mảng xơ vữa, tuy nhiên lại không cung cấp thông tin nào về ảnh hưởng của mảng xơ vữa lên huyết động dòng chảy mạch vành. Hiểu rõ những tác động sinh lý lên dòng chảy tại vùng tổn thương quan sát được trên chụp ĐMV có ý nghĩa hướng dẫn trong can thiệp ĐMV qua da.
Phân suất dự trữ lưu lượng mạch vành (FFR) có tương quan với áp lực tưới máu cơ tim đoạn xa của mạch vành khi giãn tối đa (sử dụng adenosin hoặc papaverin). FFR là tỷ số giữa lưu lượng lúc giãn mạch tối đa qua ĐMV bị hẹp với lưu lượng tối đa lý thuyết (Hình 20.15).
Do đó những thông tin thu được từ FFR cho phép chẩn đoán xem tại chỗ hẹp mạch vành có gây thiếu máu cơ tim (và triệu chứng đau ngực), từ đó có thể quyết định việc tái tưới máu. Hiện nay, chỉ định tối ưu cho việc sử dụng FFR là công cụ để chẩn đoán, đánh giá hẹp động mạch vành “nặng”, có độ nhạy rất cao với giá trị cut - off là 0,8. Kỹ thuật này còn được sử dụng để tối ưu kết quả đặt stent mạch vành.
Hai kỹ thuật hiện nay có khả năng cung cấp thông tin về huyết động thu được từ kết quả FFR là sử dụng dây dẫn áp lực (bao gồm một bộ chuyển đổi áp lực gắn trên dây dẫn đường kính 0.014 inch), và dây dẫn dòng chảy Doppler (thăm dò vận tốc dòng chảy mạch vành bằng phương pháp phân tích quang phổ).
Dây dẫn áp lực (Ví dụ: Dây dẫn PressureWireTM của hãng Radi Medical Systems)
Bộ phận chuyển đổi áp lực nằm ở vị trí nối giữa đầu dây dẫn cản quang với đoạn gốc không cản quang.
Hệ thống phân tích hiển thị đồng thời áp lực trong động mạch chủ và áp lực trong ĐMV, cũng như giá trị FFR tức thời.
Dây dẫn Doppler (Ví dụ: Dây dẫn FlowWireTM của hãng Endosonics)
Thu nhận thông tin về vận tốc dòng chảy tại vùng trung tâm của lòng mạch.
Kết hợp thông tin về dòng chảy và điện tâm đồ, tính toán giá trị cơ sở các thành phần trong thì tâm thu và tâm trương của vận tốc dòng máu.
Sau truyền các thuốc giãn mạch, hệ thống có thể tính toán vận tốc dòng chảy dự trữ.
.png)
Hình 2.50: Mô tả cách tính phân suất dự trữ lưu lượng vành
Dựa trên định luật Ohm, lưu lượng ĐMV bằng áp lực ĐMV chia cho kháng lực ĐMV. Áp lực ĐMV là hiệu số giữa áp lực trong ĐMV và áp lực trong tĩnh mạch (Pv). Khi không có hẹp ĐMV, áp lực ĐMV bằng hiệu số giữa áp lực động mạch chủ (Pa) và áp lực tĩnh mạch (Pv). Do đó, khi không có hẹp ĐMV thì áp lực tưới máu ĐMV là (Pa-Pv). Lưu lượng máu tưới ĐMV bình thường là tỷ số của áp lực tưới máu ĐMV và kháng lực mao mạch (Pa – Pv)/R1. Trong trường hợp hẹp ĐMV thì áp lực tưới máu ĐMV bị hẹp là hiệu số giữa áp lực đoạn xa ĐMV bị hẹp (Pd) với áp lực tĩnh mạch (Pd-Pv). Lưu lượng tưới máu ĐMV bị hẹp là tỷ số của áp lực tưới máu ĐMV bị hẹp và kháng lực mao mạch (Pd-Pv)/R2. Áp lực tĩnh mạch vành (Pv) luôn luôn rất thấp, ảnh hưởng không đáng kể và gần bằng 0. Khi mạch vành triệt tiêu được trở kháng tối đa bằng thuốc thì kháng lực R1,R2 là rất thấp và xem là bằng nhau. Điều này dẫn đến chỉ số FFR lâm sàng đơn giản hóa bằng áp lực ĐMV trung bình đoạn xa chia áp lực động mạch chủ trung bình (FFR = Pd/Pa). Giá trị FFR bình thường là 1.0.
Chỉ định
Người bệnh hẹp động mạch vành mức độ vừa (hẹp từ 40-70%) trên hình ảnh chụp mạch qua đường ống thông, tính cả những trường hợp tái hẹp trong stent cũ động mạch vành.
Người bệnh có hẹp nhiều nhánh động mạch vành mà không thể xác định được nhánh nào là thủ phạm gây thiếu máu cơ tim.
Người bệnh hẹp lan tỏa nhiều vị trí trên cùng một nhánh động mạch vành, nhằm xác định vị trí nào là hẹp đáng kể nhất.
Người bệnh có hẹp tại chỗ phân nhánh và cần quyết định có can thiệp vào nhánh bên hay không.
Theo dõi sau khi can thiệp nong/stent động mạch vành để đánh giá kết quả và đánh giá ảnh hưởng tới nhánh bên.
Chống chỉ định
Không có các chống chỉ định tuyệt đối, nên cân nhắc chống chỉ định tương đối ở một số trường hợp sau:
Những tổn thương hẹp ở phía quá xa không thích hợp về mặt giải phẫu để đo FFR.
Nhồi máu cơ tim cấp, bệnh cơ tim phì đại, có nhiều tuần hoàn bàng hệ, cầu cơ động mạch vành… do khó đánh giá chính xác được mức độ ảnh hưởng huyết động.
Quy trình kỹ thuật:
Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.
Mở đường vào động mạch: Thường là động mạch quay, có thể sử dụng đường vào là động mạch đùi.
Chụp ĐMV qua đường ống thông, thấy tổn thương cần được khảo sát FFR.
Xác định vị trí, nhánh ĐMV cần khảo sát FFR (theo chỉ định).
Kết nối máy đo FFR với hệ thống đo áp lực thực tế qua đường ống thông, đây là đường áp lực phản ánh áp lực thực tế.
Đưa ống thông can thiệp (guiding catheter) vào ĐMV tùy theo vị trí cần khảo sát FFR.
Kết nối dây dẫn áp lực (pressure wire) với máy đo.
Đưa dây dẫn áp lực qua ống thông can thiệp vào lòng ĐMV.
Khi dây dẫn áp lực đi vào lòng mạch được 30 mm (đồng nghĩa với cảm biến áp lực ở sát đầu ống thông can thiệp), tiến hành cân bằng áp lực (equalize) để đảm bảo áp lực ở dây dẫn tương đương áp lực ở đầu ống thông can thiệp.
Lái/đưa dây dẫn áp lực qua tổn thương xuống đoạn xa ĐMV (đảm bảo đầu cảm biến áp lực đến đoạn mạch vành lành sau chỗ tổn thương 10 - 20 mm).
Tiêm trực tiếp vào mạch vành 200 µg nitroglycerin để gây giãn ĐMV, loại bỏ yếu tố co thắt.
Gây tình trạng giãn mạch cường huyết động tối đa (hyperemic) bằng thuốc adenosine với 2 cách:
Tiêm adenosin trực tiếp vào lòng mạch vành để tạo tình trạng gắng sức huyết động. Liều adenosin sử dụng là 60 µg với ĐMV trái, 40 µg với ĐMV phải (tăng liều nếu nghi ngờ chưa đạt giãn mạch tối đa).
Truyền adenosin liên tục qua một ống siêu nhỏ (micro-catheter) được đưa đến đoạn đầu của nhánh ĐMV định khảo sát FFR, tốc độ truyền bắt đầu 360 µg/min.
Đo FFR trong lúc giãn mạch tối đa (sau khi tiêm adenosin hoặc truyền adenosin vào lòng ĐMV). FFR được máy tính tự động và hiện lên liên tục trên màn hình. Lấy chỉ số thấp nhất và ngay khi nhịp tim ổn định.
Để đảm bảo tính chính xác và hằng định của kết quả, cần đo lại ít nhất 2 lần cho mỗi tổn thương cần xác định.
Sau đó, kéo dây dẫn áp lực về đầu ống thông can thiệp, đảm bảo FFR khi đó bằng 1,0 để loại bỏ các sai số.
Can thiệp mạch vành nếu FFR < 0,8 và điều trị bảo tồn nếu FFR ≥ 0,8.
Liều heparin sử dụng tương tự các ca can thiệp ĐMV thông thường.
Theo dõi:
Theo dõi toàn trạng, huyết áp và nhịp tim của người bệnh trong quá trình đo FFR để phát hiện kịp thời các biến chứng nếu có.
Biến chứng và xử trí:
Các biến chứng nhẹ thoáng qua của quá trình đo FFR, gồm: Khó thở, đau ngực, co thắt mạch vành, block nhĩ thất, ngưng xoang (do thuốc adenosin),... Các biến chứng này thường thoáng qua và không gây nguy hại gì. Cần phải phát hiện kịp thời, cho các thuốc giãn mạch khi bị co thắt động mạch vành. Trong trường hợp nhịp chậm do thuốc, người bệnh được thông báo ho vài tiếng hoặc nếu cần cho tiêm atropin tĩnh mạch.
Các biến chứng nặng (hiếm gặp, do động tác thô bạo): Tách thành động mạch vành, thủng động mạch vành do pressure wire. Cần phát hiện sớm, bơm bóng kéo dài hoặc stent có màng bọc (cover stent) để chặn. Nếu biến chứng nặng có thể xem xét khả năng phẫu thuật.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
