Viêm cơ tim

ĐẠI CƯƠNG

Viêm cơ tim là một tình trạng nhiễm trùng cơ tim làm hoại tử và thoái hóa các tế bào cơ tim. Bệnh thường xuất hiện ở những người khỏe mạnh có thể dẫn đến suy tim cấp, tử vong và có các rối loạn nhịp phức tạp. Bệnh cảnh lâm sàng có thể biểu hiện kín đáo hoặc hết sức nặng nề. Tỉ lệ mắc bệnh từ 1/100.000 đến 10/100.000 dân số. Tỉ lệ được chẩn đoán xác định bằng sinh thiết nội tâm mạc cơ tâm thất phải ờ các trường hợp nghi ngờ viêm cơ tim từ 0% đến 80%. Chần đoán sớm và điều trị kịp thời viêm cơ tim mang lại kết quả rất khả quan cho người bệnh.

Nguyên nhân

Virus: enterovirus, coxsackie B, adenovirus,...

Rickettsia, bạch hầu, lao, liên cầu, não mô cầu, tụ cầu; xoắn khuẩn; nấm; kí sinh trùng; do bị cắn, đốt, nọc rắn, ong...; do thuốc điều trị ung thư, miễn dịch, kháng sinh, hóa chất tia xạ...; các bệnh hệ thống, bệnh cơ tim chu sản, thải ghép...

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng cơ năng

Thường gặp là triệu chứng suy tim mất bù cấp, có những trường hợp chì có đau ngực nhẹ, sốt, vã mồ hôi, rét run, khó thở, có thể có tràn dịch màng tim.

Viêm cơ tim do vi rút thường có tiền sử bị cúm trước đó 1 đến 2 tuần, sốt, đau mỏi các khớp, viêm mũi họng, viêm đường hô hấp.

Có thể có các triệu chứng hồi hộp, đánh trống ngực, có thể bị đột tử do rối loạn nhịp thất hoặc bloc nhĩ thất độ nặng.

Bệnh có thể dẫn đến hậu quả suy tim nhiều năm sau.

Triệu chứng thực thể

Các bệnh nhân bị viêm cơ tim thường có các triệu chứng cùa tình trạng suy tim cấp mất bù như nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi, hở van hai lá, có thể có tiếng cọ màng tim trong trường hợp có tràn dịch màng tim.

Viêm cơ tim thề liên võng nội mô: nổi hạch to nhiều nơi, rối loạn nhịp tim,...

Viêm cơ tim trong thấp khớp cấp có biểu hiện tại tim từ 50% đến 90% các trường hợp, các dấu hiệu kèm theo như ban vòng, viêm khớp, múa giật, nốt dưới da theo tiêu chuẩn Jones.

Viêm cơ tim thâm nhiễm bạch cầu ưa acid có ban sẩn ngứa, tiền sử dùng thuốc trước đó...

Viêm cơ tim tế bào khổng lồ: nhịp nhanh thất bền bĩ và suy tim tiến triển nhanh.

Viêm cơ tim chu sản xảy ra trong vòng trước và sau khi đẻ khoảng 6 tháng.

Các xét nghiệm

Công thức máu: tăng bạch cầu.

Tốc độ lắng máu tăng.

Tăng men tim CK hoặc troponin.

Chú ý: tăng men tim giống như trong nhồi máu cơ tim cấp.

Siêu âm tim: có thể có rối loạn vận động vùng, giảm vận động các thành tim, phân số tống máu giảm, có thể có tràn dịch màng tim, có thể có huyết khối trong buồng tim... giống như trong nhồi máu cơ tim.

Có thể áp dụng các xét nghiệm khác như chụp nhấp nháy đồ, chụp cắt lớp với gallium, chụp cộng hưởng từ...

Chụp động mạch vành là rất quan trọng để xác định là có bị hẹp hoặc tắc động mạch vành gây nhồi máu cơ tim (NMCT) hay không.

Sinh thiết cơ tim: đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định là viêm cơ tim và cũng cho biết được tiên lượng bệnh dựa trên việc đánh giá các tổn thương mô bệnh học các mẫu sinh thiết cơ tim.

Điện tâm đồ: thường không đặc hiệu để chẩn đoán là viêm cơ tim vì các hình ảnh tổn thương tương tự giống với NMCT hoặc viêm màng ngoài tim.

Đặc điểm mô bệnh học: các mẫu sinh thiết nội tâm mạc cơ tâm thất phải thường cho thấy có sự xâm nhập các tế bào lympho vào trong khoảng kẽ và xâm nhập vào cả bên trong tế bào cùng với hiện tượng thoái hóa và hoại tử các tế bào cơ tim từ mức độ nhẹ đến mức độ nặng. Việc phân loại viêm cơ tim dựa theo tiêu chuẩn phân loại Dalas và Tổ chức Y tế Thế giới áp dụng từ năm 1996.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần chẩn đoán phân biệt viêm cơ tim với các tình trạng bệnh sau đây:

Ép tim cấp, sốc tim, bệnh cơ tim do rượu, bệnh cơ tim do sử dụng ma túy, bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim chu sản, bệnh cơ tim hạn chế, bệnh Chagas, nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp nguyên nhân do tim và ngoài tim, đau ngực không ổn định, nhịp nhanh thất và các nguyên nhân gây đột tử khác.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị nội khoa

Điều trị viêm cơ tim bao gồm áp dụng các biện pháp điều trị triệu chứng của suy tim cấp gồm các thuốc lợi tiểu, nitrat, nitroprussid và các thuốc ức chế men chuyển.

Các thuốc tăng co bóp cơ tim như dobutamin, milrinon có thể cần trong các trường hợp suy tim nặng mất bù mặc dù làm tăng nguy cơ gây rối loạn nhịp tim. về lâu dài, việc điều trị cũng áp dụng các thuốc tương tự. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc và liều lượng cụ thể cần được áp dụng thực tế đối với từng trường hợp bệnh nhân cụ thể.

Cần loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tinh trạng bệnh như các thuốc, hóa chất, rượu... là các chất làm độc cơ tim. Điều trị tình trạng nhiễm trùng và các nguyên nhân khác. Không nên dùng các thuốc kháng viêm nonsteroid trong giai đoạn cấp vi các thuốc này làm chậm quá trình phục hồi cơ tim, ngược lại làm tăng quá trình viêm, hoại tử cơ tim và làm tăng tỉ lệ tử vong của viêm cơ tim.

Các thuốc chống đông nên được sử dụng tùy theo tình trạng cụ thể như có rung nhĩ, các buồng tim giãn quá nhiều làm tăng nguy cơ đông máu trong các buồng tim, các trường hợp đã có huyết khối trong buồng tim dùng kháng vitamin K và/hoặc dùng heparin có trọng lượng phân tử thấp.

Các thuốc chống loạn nhịp nên được sử dụng một cách thận trọng vì hầu hết các thuốc này đều làm giảm sức co bóp của cơ tim:

Những trường hợp bị tim nhanh trên thất có thể tiến hành sốc điện chuyển nhịp tim.

Những trường hợp có nhiều ngoại tâm thu thất và có các rối loạn nhịp thất phức tạp cần hết sức thận trọng khi sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm và các thuốc chống rối loạn nhịp khác.

Trong viêm cơ tim có tình trạng khá nhạy cảm với digoxin và làm tăng tỉ lệ tử vong vì thế nên hết sức thận trọng khi sử dụng digoxin ờ các bệnh nhân bị viêm cơ tim.

Chỉ định đặt máy tạo nhịp tim tạm thời cho những trường hợp bị bloc nhĩ thất cấp III hoặc cấp II nhưng có nhịp tim rất chậm và đe dọa đến tính mạng.

Có thể tiến hành cấy máy phá rung tự động trong buồng tim trong một số trường hợp đặc biệt như xơ hóa cơ tim lan tỏa mức độ rộng và nặng.

Trong trường hợp viêm cơ tim nặng có suy tim trái nặng cần chĩ định sớm cho thông khí nhân tạo và hỗ trợ tuần hoàn bằng bơm bóng ngược dòng trong động mạch chủ.

Việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như corticoid hiện nay vẫn chưa có sự thống nhất chung về tác dụng của nó tuy nhiên trên thực tế vẫn được áp dụng và cho kết quả khá tốt tuy nhiên cần nên cân nhắc cẩn thận trước khi sử dụng thuốc này.

Hiện nay việc sử dụng các thuốc kháng virus vẫn đang được tiến hành như việc sử dụng interteron alpha sẽ được đánh giá trong nghiên cứu ESSECID đang tiến hành.

Các biện pháp can thiệp và phẫu thuật

Sừ dụng thiết bị hỗ trợ thất đẻ hỗ trợ tuần hoàn tạm thời nếu cần trong trường hợp có sốc tim.

Ghép tim lả phương pháp rất khả quan làm giảm tỉ lệ tử vong, tuy nhiên còn nhiều vấn đề phức tạp như nguồn cho tim và khả năng chống lại thải ghép.

Chế độ dinh dưỡng và sinh hoạt

Chú ý bồi phục đủ các chất dinh dưỡng cần thiết đặc biệt là vitamin B1 và các yếu tố vi lượng cần thiết, ăn nhạt và tránh gắng sức giống như trong điều trị suy tim.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Leslie T. Cooper Jr., IVI.D., “MyocarditisN Engl J Med 2009, 360: 1526 - 1538.

Leslie T. Cooper Jr., M.D, “Myocarditis” - From bench to bedside 2003 - Mayo Foundation for medical education and research.

Nguyễn Đức Công, “Viêm Cơ Tim", Học viện Quân y.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP