✴️ Cấp cứu xuất huyết tiêu hóa cao
I. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định
- Điển hình với 3 dấu hiệu: nôn ra máu, phân đen, biểu hiện mất máu cấp: da xanh niêm mạc nhợt, có thể sốc mất máu.
- Hoặc 1 số trường hợp, bệnh nhân vào cấp cứu chỉ có biểu hiện mất máu cấp mà không có nôn máu, đi ngoài phân đen, lúc đó cần phải:
- Đặt ống thông dạ dày kiểm tra: nếu không có máu cũng không loại trừ chẩn đoán.
- Thăm trực tràng tìm dấu hiệu phân đen.
- Nội soi dạ dày – tá tràng
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Chảy máu cam, chảy máu chân răng
- Ho ra máu (nhất là khi bệnh nhân ho ra máu sau đó nuốt vào rồi lại nôn ra)
- Phân đen sau khi dùng chất sắt, bismuth…
3. Chẩn đoán mức độ:
Xác định chảy máu nặng
- Huyết động không ổn định: hạ huyết áp tư thế (chuyển từ nằm sang ngồi HATĐ giảm > 10mmHg và nhịp tim tăng thêm > 20 l/phút); sốc mất máu (HA tụt, da lạnh, vã mồ hôi, đái ít, rối loạn ý thức).
- Lượng máu mất ước tính trên 500ml hoặc phải truyền trên 5 đơn vị máu/24h.
- Bệnh nhân chảy máu tươi sau khi đặt ống thông dạ dày hoặc ỉa phân nước máu đỏ.
- Hematocrit < 0,2 l/l, HC < 2 T/l, Hgb < 70 g/l.
- Bệnh lí kết hợp: bệnh mạch vành, suy tim, tuổi trên 60…
II. ĐIỀU TRỊ
1. Các biện pháp hồi sức:
a. Các động tác cấp cứu cơ bản:
- Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đầu thấp, tuy nhiên chú ý phòng nguy cơ sặc vào phổi
- Thở oxy mũi 2 – 6 l/phút.
- Đặt NKQ nếu có nguy cơ trào ngược vào phổi hoặc có suy hô hấp hoặc rối loạn ý thức.
- Đặt 2 đường truyền TM chắc chắn và đủ lớn. Đặt catheter TMTT, đo áp lực TMTT (CVP) nếu có suy tim.
- Đặt ống thông tiểu theo dõi lượng nước tiểu.
- Đặt ống thông dạ dày và rửa sạch máu trong dạ dày.
- Lấy máu làm XN cơ bản, làm điện tim.
b. Hồi phục thể tích và chống sốc
- Ưu tiên hàng đầu trong cấp cứu là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng huyết động.
- Truyền dịch: NaCl 0,9 % hoặc Ringer lactat, ở đa số bệnh nhân truyền 1-2 lít muối đẳng trương sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.
- Truyền dung dịch keo khi đã truyền DD muối đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà bệnh nhân vẫn còn sốc.
- Số lượng và tốc độ truyền phụ thuộc mức độ mất máu, tình trạng tim mạch của bênh nhân.
- Mục đích: bệnh nhân thoát sốc (da ấm, HATĐ > 90, nước tiểu > 30ml/h, hết kích thích)
Lưu ý đối với bệnh nhân XHTH do giãn vỡ TMTQ không nên nâng HA quá cao (HATĐ > 110mmHg) vì có nguy cơ chảy máu tái phát do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Theo dõi sát mạch, huyết áp, nghe phổi, CVP, ĐTĐ (nếu có) đặc biệt bệnh nhân có bệnh tim mạch.
c. Truyền máu:
- Bệnh nhân chảy máu nặng hoặc đang tiến triển, nhằm đạt được huyết động ổn định và Hct > 25% (< 30% ở người già có bệnh lý mạch vành hoặc suy hô hấp).
- Rối loạn đông máu: huyết tương tươi động lạnh, khối tiểu cầu.
2. Điều trị cầm máu theo nguyên nhân
- Nội soi dạ dày có vai trò quan trọng trong điều trị cầm máu theo từng nguyên nhân, nên tiến hành sớm khi tình trạng bệnh nhân ổn định.
- Điều trị theo từng nguyên nhân cụ thể:
- Loét dạ dày – tá tràng: nội soi can thiệp kết hợp dùng thuốc ức chế bài tiết dịch vị Omeprazole tiêm TM 80mg, sau đó truyền TM 8mg/giờ. Phẫu thuật khi bệnh nhân chảy máu nặng, dai dẳng, điều trị nội soi thất bại.
- Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: nội soi can thiệp kết hợp thuốc làm giảm áp lực TMC. Lựa chọn 1 trong các loại thuốc sau : Somatostatin (bolus TM 0,25mg, sau đó truyền TM 6mg/24h) hoặc octreotid (bolus TM 100Mg sau đó truyền TM 25-50 Mg/h) hoặc Terlipressin (1mg x 4 lần/24h)
- Viêm dạ dày tá tràng cấp: cắt bỏ yếu tố đả kích, omeprazole (bolus 80mg, sau đó truyền TM 8mg/h) nếu còn chảy máu có thể kết hợp truyền TM somatostatin (liều như trên).
3. Nếu trường hợp nặng
Bệnh nhân vào cấp cứu chưa thể nội soi được để xác định nguyên nhân chảy máu, không thể phân biệt được nguyên nhân chảy máu do loét dạ dày- hành tá tràng hay vỡ giãn TMTQ, cần điều trị phối hợp:
- Truyền dịch, máu chống sốc.
- Truyền TM kết hợp thuốc ức chế bài tiết dịch vị (như trên) với thuốc giảm áp lực TMC (như trên)
- Khi tình trạng bệnh nhân ổn định, nội soi để can thiệp theo nguyên nhân.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
