Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên (hoặc có Q); NMCT cấp không Q; và ĐTNKÔĐ. Trong đó, người ta thường xếp NMCT không Q và ĐTNKÔĐ vào cùng một bệnh cảnh gọi là Bệnh mạch vành không ổn định và có cách xử trí như nhau.
Trong bài này đề cập chủ yếu đến ĐTNKÔĐ trong bối cảnh của bệnh mạch vành không ổn định nhưng cũng là để áp dụng cho điều trị NMCT không có sóngQ.
I.Chẩn đoán:
1.1.Triệu chứng lâm sàng:
a. Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng đau ngực trong ĐTNKÔĐ tính chất dữ dội hơn, kéo dài hơn, có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, có thể không hoặc ít đáp ứng với Nitrates.
b. Khám lâm sàng :
- Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán xác định ĐTNKÔĐ, nhưng khám lâm sàng là cực kỳ quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng...
- Chẩn đoán phân biệt với các bệnh như : viêm màng ngoài tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn, các bệnh tim thực tổn kèm theo...
- Phát hiện các triệu chứng của suy tim,...
1.2. Các xét nghiệm chẩn đoán:
a. Điện tâm đồ:
- Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: ST chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có xuất hiện bloc nhánh trái phải nghĩ đến NMCT.
- Có 20 % bệnh nhân không có thay đổi trên ĐTĐ.
b. Men tim: các men thường được dùng để theo dõi là CK và CK-MB; Troponin T và I.
c. Siêu âm tim: Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo.
d. Chụp động mạch vành: Chỉ thực hiện ở các cơ sở có chuyên khoa sâu về Tim mạch có các kỹ thuật can thiệp.
II. Điều trị :
2.1. Mục tiêu của điều trị nội khoa:
- Nhanh chóng dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu.
- Làm giảm đau ngực bằng các thuốc chống thiếu máu cục bộ cơ tim.
- Các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa cần được chỉ định can thiệp cấp cứu.
2.1.Thuốc chống ngưng kết tiểu cầu đường uống:
a. Aspirin:
- Nên cho loại hấp thu nhanh (BabyAspirin viên 81 mg nhai 4 viên). hoặc gói bột Aspegic (gói 100 mg) uống 3 gói.
- Liều lượng ngay lúc đầu nên dùng khoảng 300 mg để có thể đạt được khả năng tác dụng tối đa chống ngưng kết tiểu cầu trong ngày đầu, những ngày sau có thể dùng liều từ 81 - 325 mg/ngày.
b.Tilcopidine (Ticlid) và Clopidogrel (Plavix):
- Liều lượng: Ticlid cho ngay 500 mg sau đó cho 250mg x 2 lần/ngày trong những ngày sau. Plavix cho liều ban đầu 300 mg sau đó 75 mg/ngày.
2.3 Các thuốc chống đông :
a. Heparin:
- Thời gian dùng Heparin nên kéo dài khoảng 3-7 ngày, nếu dùng kéo dài có thể làm tăng nguy cơ gây hạ tiểu cầu máu.
- Nên dùng Heparin theo đường truyền TM.
- Liều dùng: Liều khuyến cáo hiện nay là liều tương đối thấp, tiêm ngay TM 60 UI/kg, sau đó truyền TM liên tục liều 15 UI/kg/giờ. Cần kiểm tra thời gian aPTT mỗi 6 giờ/lần sao cho thời gian này đạt khoảng 50-70 giây.
b. Heparin có trọng lượng phân tử thấp (LMWH):
- Liều lượng: Có nhiều loại LMWH trong đó có những loại hay được dùng :
+ Enoxaparin (Lovenox): 1mg/kg mỗi 12 giờ,tiêm dưới da.
+ Dalteparin: 120 U/kg mỗi 12 giờ,tiêm dưới da.
+ Nadroparin (Fraxiparin): 0,1 ml/10kg cân nặng, tiêm dưới da, chia 2 lần trong ngày.
2.4 Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu:
a. Các loại thuốc và liều:
- Abciximab (Reopro): Liều dùng tấn công 0,25 mg/kg tiêm thẳng TM sau đó truyền TM 10 mcg/phút trong 12 giờ tiếp theo.
- Eptifibatid (Intergrilin): Liều dùng tấn công 180 mcg/kg tiêm thẳng TM sau đó truyền TM 1,3 - 2,0 mcg/phút trong 12 giờ tiếp theo.
- Tirofiban (Aggrastat): liều tấn công 0,6 mcg/kg/ phút truyền TM trong 30 phút sau đó truyền TM 0,15 mcg/kg/phút trong 12 -24 giờ tiếp theo.
- Lamifiban: 0,1 mcg/kg/phút truyền TM/ 24 giờ.
b. Các Nitrates:
- Liều dùng: nên bắt đầu ngay bằng xịt dưới lưỡi (hoặc ngậm), sau đó thiết lập đường truyền TM để truyền Nitroglycerin với liều 10-20 mcg/phút. Có thể tăng liều sau mỗi 5-10 phút tuỳ đáp ứng của bệnh nhân, mỗi lần tăng 5-10 mcg/phút.
- Một số trường hợp đáp ứng tốt có thể dùng thuốc dưới dạng miếng dán ngực hoặc dạng mỡ bôi.
2.5 Các thuốc chẹn bêta giao cảm:
- Nên dùng các thuốc chẹn chọn lọc b1: Metoprolol, Atenolol...
- Chống chỉ định: Nhịp chậm (bloc nhĩ thất độ cao); Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn; Suy tim nặng mất bù; Bệnh mạch ngoại vi; Huyết áp thấp; Sốc tim.
- Mục tiêu:là giảm được triệu chứng đau ngực và giảm nhịp tim. Nên bắt đầu bằng liều thấp và theo dõi sát. Thường dùng Metoprolol tiêm TM 5 mg ,tăng dần liều theo đáp ứng sau 5-10 phút. Có thể dùng gối bằng viên Metoprolol liều thấp 25-50 mg mỗi 12 giờ.
2.6 Các thuốc chẹn kênh canxi:
- Chỉ nên dùng thuốc chẹn kênh calci trong trường hợp có THA nhiều và/hoặc khi chức năng thất trái bệnh nhân còn tốt.
2.7 Các thuốc ức chế men chuyển:
- Nên dùng khi có kèm theo giảm chức năng thất trái mà huyết áp còn tốt.
2.8 Điều trị can thiệp ĐMV (nong hoặc đặt Stent):
- Chỉ áp dụng được ở những cơ sở có trung tâm can thiệp Tim mạch.
- Các tổn thương ĐMV phù hợp cho can thiệp là: tổn thương ngắn, không vôi hoá, tổn thương ít mạch, không phải thân chung, chức năng thất trái còn tốt...
- Khi can thiệp ĐMV, việc dùng phối hợp các thuốc là rất quan trọng.
2.9 Mổ làm cầu nối chủ-vành:
- Chỉ áp dụng ở những cơ sở có triển khai trung tâm can thiệp và phẫu thuật Tim mạch
- Các chỉ định cho phẫu thuật:
+Tổn thương nhiều thân ĐMV mà đoạn xa còn tốt.
+Tổn thương thân chung ĐMV.
+Các tổn thương quá phức tạp (vôi hoá, xoắn vặn, gập góc, chỗ chia nhánh...) mà không thể can thiệp nong hoặc đặt stent được.
+Thất bại khi can thiệp.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
