Tiểu cầu và bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu (Phần 2)

Giảm tiểu cầu miễn dịch

Phân loại:

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có thể chia làm ba nhóm sau đây:

Miễn dịch đồng loài (allo immune): có ba thể
- Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch thời kỳ phôi: do kháng nguyên HPA của con sang mẹ, mẹ tạo kháng thế chống lại tiểu cầu con (thai nhi).
- Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch sau truyền máu.
- Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch do truyền tiểu cầu.
Tự miễn dịch
- Xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân.
- Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn thứ phát.
- Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn sau nhiễm virus.
Giảm tiểu cẩu do thuốc: có hai loại: phụ thuộc vào thuốc và không phụ thuộc vào thuốc.

Các xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch thường gặp

Xuất huyết giảm tiếu cẩu miễn dịch ở trẻ sơ sinh:

Nguyên nhân

Giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ sơ sinh là do bất đồng kháng nguyên HPA giữa mẹ và con, gây miễn dịch ở mẹ và giảm tiểu cầu ở con. Hầu hết cốc trường hợp được chẩn đoán sau đẻ.

Nguyên nhân của phản ứng này là do kháng nguyên HPA - 1a của con miễn dịch cho mẹ, thường chiếm > 85%, HPA - 5b chiếm 7%. Ngoài ra kháng nguyên hệ HLA lớp I trên bể mặt tiểu cầu, kháng nguyên hồng cầu hệ ABO cũng có thể gây xuất huyết giảm tiểu cầu ở trẻ thời kỳ phôi.

Lâm sàng

Có thai lần đầu chiếm trên 50% các trường hợp (Waters 1999).

Biểu hiện lâm sàng thường có dấu hiệu xuất huyết dạng chấm, nốt dưới da, hoặc xuất huyết não chiếm tỷ lệ cao (89/127 chiếm 70% trường hợp), hội chứng thần kinh (26/127 chiếm 20,5%), tử vong (7/127 chiếm 7%), có một số ít không có (chiếm 2,5%) (Kaplan 1991).

Các biểu hiện trên có thế xuất hiện ngay sau đẻ hoặc sớm hơn, có thể thấy chảy máu ngay trong tử cung mẹ, còn hầu hết các trường hợp xuất hiện chậm giữa 30-35 tuần sau đẻ, có một số ít xuất hiện sớm hơn 20 tuần hoặc 14-16 tuần.

Chẩn đoán

Tỷ lệ sống thấp, khoảng 20% của xuất huyết giảm tiểu cầu nói chung.

Loại trừ DIC, tiểu cầu của mẹ bình thường, không có tiền sử ITP.

Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm labo.

Kháng thể kháng tiểu cầu của bố, tiểu cầu của bố sử dụng làm kháng nguyên trong phản ứng này.

Tìm kháng nguyên phản ứng vối HLA và kháng nguyên hồng cầu A và B.

Tìm kháng thể chống HPA-la, HPA-5b.

Điều trị

Truyền tiểu cầu qua cuống rốn với hướng dẫn của siêu âm, tuy nhiên phải làm ở các cơ sở có kinh nghiệm.

Tiêm truyền IgG (1g/kg X 3 ngày).

Xuất huyết giảm tiểu cầu miền dịch sau truyền máu

Xuất huyết giảm tiểu cầu do truyền máu bao gồm cả truyền tiểu cầu thường xuất hiện sau truyền máu khoảng một tuần, gặp nhiều ở phụ nữ tuổi trung niên hoặc già, sau truyền máu lần đầu có thể xuất hiện ban xuất huyết ở da, chảy máu ở niêm mạc.

Đặc điểm về huyết học

Tiểu cầu giảm nặng, có khi < 10 G/lít.

Xuất hiện 5-10 ngày sau truyền máu.

Mẫu tiểu cầu tủy bình thường hoặc tăng nhẹ.

Rối loạn đông máu không có gì đặc biệt.

Xét nghiệm huyết thanh

Tìm kháng thể đặc hiệu: HPA - 1a (+), thường phát hiện được typ IgG, và IgG₃.

Tìm kháng thể đặc hiệu HLA của bạch cầu. Dùng kháng thể đơn dòng, bằng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang có thể phát hiện và phân biệt hai loại kháng thể: HPA và HLA.

Gần đây người ta thây kháng thể chống HPA thường gặp là phức hợp hệ HPA-1 với hệ HPA3 và 4. Đó là phức hệ GPIIb/IIIa.

Bệnh sinh học

Giảm tiểu cầu kiểu này là do tan tiểu cầu trên cơ sở phản ứng đặc hiệu kháng nguyên - kháng thể - bổ thể. Vậy:

Kháng thể ở đây là gì ? Kháng thể này là do cơ thể sản xuất chống lại kháng nguyên tiểu cầu người cho máu. Kháng thể thuộc typ IgG1, IgG₃

Kháng nguyên đặc hiệu ở đây là gì ? Người ta cho rằng kháng nguyên GP Ilb/IIIa của tiểu cầu người cho khi vào cơ thể sẽ liên kết với tiêu cầu của chính bệnh nhân, tạo thành phức hợp, phức hợp này trở thành đối tượng của kháng thể đặc hiệu được tạo ra bởi truyền máu.

Điều trị

Phản ứng dặc hiệu này có thể gây xuất huyết và chảy máu nhất là chảy máu não.

Gần đây người ta sử dụng tiêm tĩnh mạch liều cao IgG (0,4g/kg ngày) làm tăng tiểu cầu

Corticoid tác dụng giảm xuất huyết.

Trao đổi huyết tương (plasmapheresis) nhằm làm giảm hàm lượng kháng thể.

Truyền tiểu cầu cùng HLA.

Gần đây hơn người ta dùng phốỉ hợp corticoid và IgG liều cao có kết quả tốt (H.3.3).

Hình 3.3. Xuất huyết giảm tiểu cầu cấp 6 ngày sau truyền máu, tác dụng của truyền γ-globulin typ IgG

Nguyên tắc truyền máu đối với các bệnh nhân này:

Truyền máu đồng HLA.

Tự thân.

Hồng cầu rửa

Xuất huyết giảm tiểu cẩu tự miễn dịch (Auto Immune Thrombopemia - AITP)

Đặc điểm chung

Giảm tiểu cầu tự miễn dịch thường gặp nhiều hơn giảm tiểu cầu miên dịch đồng loài, thường kèm theo tan máu tự miễn. Trên lâm sàng có thể chia ba loại:

Xuất huyết giảm tiểu cầu không có nguyên nhân (Idiopatic T.P) thường gặp ở phụ nữ trẻ (Autoimmune thrombopemia pupura = AITP).

Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn thứ phát, thường liên quan đến các bệnh tự miễn, bệnh ung thư.

Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn do virus cấp, thường gặp ở trẻ em, sau 3 tuần lễ nhiễm virus.

Các điều kiện liên quan đến giảm tiểu cầu tự miễn thứ phát:

Bệnh tự miễn khác: hội chứng Evans, lupus.

Bệnh tăng sinh dòng lympho: CLL, lymphoma.

Ung thư: các ung thư tạng đặc.

Rôì loạn miễn dịch: nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch, hóa trị liệu, tia xạ, ghép tủy.

Sau nhiễm virus.

Đặc điểm lâm sàng: Có thể chia hai thể: cấp và kinh Về lâm sàng có một số đặc điểm riêng:

Đặc điểm xét nghiệm:

Số lượng tiểu cầu: < 80 X 10⁹/ lít.

Tìm kháng thể chông tiểu cầu.

Một số điều kiện liên quan:

Giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc

Giảm tiểu cầu sau truyền máu

Giảm tiểu cầu giả (pseudo thrombopenia).

Phát hiện kháng thể tiểu cầu:

Huỳnh quang miễn dịch

ELISA

Hai kỹ thuật trên sử dụng để phát hiện kháng thể kháng các protein màng tiểu cầu như GP Ilb, GP IHa và GP Ib. Các typ kháng thể cú thể gập:

IgG chiếm tuyệt đốì (< 90%).

IgM chiếm tuyệt đối (42%).

IgA chiếm tuyệt đôì (9%).

IgG, hoặc IgG₃ thường gặp nhất

IgG, (82%); IgG₂ (11%); IgG₃ (50%); IgG4 (29%).

Điều trị

Điều trị A1TP mạn

Corticoid: 2-4mg/kg/ngày với trẻ em X 2 - 4 tuần.

Sau 3 thống nếu không nhạy với corticoid số lượng tiểu cầu vẫn giảm < 30 G/lít thì có thể chuyển phương pháp khác.

Cắt lách: cắt lách đạt kết quả tốt ở hầu hết các cá thể, cắt lách có thể tái phát, nếu có tái phát thì dùng lại corticoid, hoặc IgG, hoặc dùng các thuốc ức chê miễn dịch như dexamethason, cyclophosphamid, cần chú ý cắt lách ở trẻ nhỏ có thể gây giảm miễn dịch, để hạn chế tình trạng nhiễm trùng có thể dùng vaccin trước.

Tiêm tỉnh mạch IgG: thường dùng điều trị ITP mạn, liều 0,4mg/kg/ngày X 3 ngày. Sau khi tiêm IgG số lượng tiểu cầu tăng trong một tuần và có thể kéo dài 3 tuần.

Có thể dùng anti D liều tương tự IgG.

Tác dụng của tiêm tĩnh mạch liều cao IgG là phong bế thụ thể Fc trên bề mặt đại thực bào, hạn chế thực bào, đồng thòi bảo vệ tiểu cầu không bị tấn công bởi kháng thể đặc hiệu.

Truyền tiểu cầu: truyền tiểu cầu có thể làm tan tiểu cầu nhanh chóng do tự kháng thê chông tiêu cầu. Trường hợp này có thể tiêm tĩnh mạch IgG liều cao, lmg/kg/ngày, rồi lại truyền tiểu cầu.

Chăm sóc AITP ờ phụ nữ có thai

Xuất huyết giảm tiêu cầu miễn dịch thường gặp ở phụ nữ trẻ đang tuổi sinh đẻ, không có tiền sử AITP, rất khó tìm thấy cốc điều kiện xuất hiện của bệnh.

Chăm sóc đối với mẹ, kết hợp giữa các thầy thuốc sản khoa và huyết học. Phối hợp sử dụng corticoid và IgG tĩnh mạch nếu cần thì cắt lách xong nên để sau đẻ thì hơn.

Chăm sóc thai: do kháng thể kháng tiểu cầu chuyển qua màng nhau nên con có thể bị giảm tiểu cầu từ trong bụng mẹ. Vì vậy có thể truyền tiểu cầu cho thai để tránh xuất huyết do sang chấn trước khi đẻ. Tuy nhiên việc áp dụng kỹ thuật này chỉ dành cho các cơ sở có kinh nghiệm, vì tai biến do kỹ thuật truyền qua cuống rốn có khi còn lớn hơn chảy máu khi đẻ.

Chăm sóc AITP sau nhiễm virus cấp

Xuất huyết giảm tiểu cầu sau nhiễm virus thường gặp ở trẻ em (90% theo tài liệu Mỹ 1999). tiếp đến là tuổi trẻ trưởng thành, ngoai trừ lơxêmi cấp. Lơxêmi cấp cũng gây xuất huyết do giảm tiểu cầu và cũng thường gặp ở tuổi trẻ. Lâm sàng thường gặp thể xuất huyết nặng. Do vậy diễu trị nhằm nâng cao số lượng tiểu cầu là rất cần thiết, có thể dùng IgG liều cao 0,8g/kg/ngày. Liều này làm tăng tiểu cầu nhanh chóng, bổ sung prednisolon uông. Đối với trẻ em dùng corticoid và IgG là rất có hiệu quả. Có thể cắt lách, nhưng ở trẻ em thường gây giảm miễn dịch, do đó dễ bị nhiễm trùng, có thể phòng ngừa tình trạng này bằng các vaccin trước phẫu thuật và cho kháng sinh (các vi khuẩn thường gặp: phế cầu, liên cầu, tụ cầu).

Xuất huyết giảm tiếu cẩu miễn dịch do thuốc

Giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc là trạng thái bệnh lý thưòng gặp.

Bệnh nguyên học (pathogenesis) có thể có hai nguyên nhân sau đây:

Hướng tế bào đích của kháng thể. Từ 1983 Ackroyd đã nêu giả thiết thuốc tạo liên kết vững bền với tê bào, phức hợp này chính là nguồn gốc của giảm tiếu cầu miễn dịch do thuốc. Giả thuyết này tới nay có nhiều bằng chứng minh họa. Thuốc tác động lên màng tê bào, hoặc các thành phần chuyển hóa của thuốc liên kết với màng tê bào tạo nên tự kháng nguyên, kháng nguyên này sẽ kích thích tạo kháng thể. Kháng thể này phản ứng cả với thuốc và cấu tử màng tế bào, nhưng không tách ra được khỏi màng tế bào.

Hướng tế bào đích của thuốc: kháng thể của thuốc có thể nhận biết các kháng thể tiểu cầu gpllb, Illa, Ib- IX. Nhưng vì sao thuốc lại gắn được vào màng tê bào thì tối nay chưa giải thích được. Người ta cho rằng do tính đa dạng (polymorphism) của các kháng nguyên màng tê bào, làm cho chúng hoạt động như các thụ thể của thuôc.

Đặc điểm lâm sàng

Rất nhạy với thuốc, có thể gây chảy máu nặng. Các thuốc sau đây thường gây giảm tiểu cầu: quinin, quinidin, sulphonamid, vàng, heparin.

Thòi gian xuất hiện giảm tiểu cầu thường 5-14 ngày sau khi uống thuốc, hoặc sau vài giờ với các trường hợp uống thuốc lần 2.

Có thể xuất huyết, sốt, đau khớp, ân lạnh...

Xét nghiệm thấy số lượng tiểu cầu giảm, có thể có biểu hiện của tan máu miễn dịch, giảm tiểu cầu hạt trung tính, có thể phát hiện được kháng thể kháng tiểu cầu.

Tế bào thực bào tăng, hiện tượng thực bào tăng (H.3.4).