✴️ Đau thắt ngực ổn định

Đau thắt ngực ổn định là tình trạng không có những diễn biến nặng lên bất ổn của cơn đau thắt ngực trong vòng vài tuần gần đây. Với đau thắt ngực ổn định thì tình trạng lâm sàng thường ổn định, cơn đau thắt ngực ngắn, xảy ra khi gắng sức, đỡ khi nghỉ và đáp ứng tốt với Nitrates. Đau thắt ngực ổn định thường liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa.

I. Triệu chứng lâm sàng:

1. Cơn đau thắt ngực điển hình:

- Vị trí: Thường ở sau xương ức và là một vùng, đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái

- Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá.

- Thời gian cơn đau: Thường khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 30 phút.

2. Khám lâm sàng: 

Khám thực thể ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các yếu tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim.

II. Các xét nghiệm chẩn đoán:

1. Điện tâm đồ lúc nghỉ: là một thăm dò sàng lọc trong bệnh mạch vành.

ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm).

2. Các phương pháp gắng sức:

Áp dụng được ở những cơ sở có chuyên khoa sâu Tim mạch có trang bị đầy đủ phương tiện:

a. Điện tâm đồ gắng sức:

- Đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành.

- Dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân (nhất là sau NMCT).

- ĐTĐ gắng sức cũng không dự đoán được mức độ hẹp ĐMV và không định vị chính xác được vùng cơ tim thiếu máu.

b. Siêu âm tim gắng sức:

Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí ĐMV tương ứng bị tổn thương.

c. Phương pháp phóng xạ đo tưới máu cơ tim.

3. Siêu âm tim thường quy:

- Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu có).

- Giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, cơ tim...).

4. Holter điện tim:

- Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ trong ngày hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng .

- Trong cơn co thắt mạch vành có thể thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên. Ngoài ra có thể thấy được một số các rối loạn nhịp tim khác.

5. Chụp động mạch vành: (Chỉ áp dụng được ở những cơ sở có triển khai Tim mạch can thiệp).

- Chỉ định chụp ĐMV: Nhìn chung chỉ định chụp ĐMV ở bệnh nhân suy vành là nhằm mục đích can thiệp nếu có thể.

III. Điều trị

1. Mục đích: 

Ngăn ngừa nguy cơ tử vong và biến chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống.

2. Lựa chọn phương pháp:

Có 3 phương pháp điều trị: Thuốc, can thiệp ĐMV, mổ làm cầu nối chủ vành. Thêm vào đó, cần phải điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho người bệnh.

3. Điều trị nội khoa:

a. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu:

- Aspirin: Liều dùng từ 75 - 325 mg/ngày.

Nếu dị ứng hoặc dung nạp kém với Aspirin, có thể dùng:

• Ticlopidine (Ticlid): viên 250mg, dùng 2 viên/ngày. Tác dụng phụ có thể gặp là hạ bạch cầu máu (3-5%), hạ tiểu cầu. Cần phải theo dõi công thức máu khi dùng.
• Clopidogrel (Plavix): Viên 75mg, hiệu quả cao và ít tác dụng phụ hơn Ticlid, liều 75mg/ngày.

b. Điều chỉnh rối loạn Lipid máu:

Chỉ định:

• Bệnh nhân có rối loạn lipid máu mà có tiền sử đau thắt ngực hoặc NMCT.
• Bệnh nhân sau làm cầu nối ĐMV.

Các nhóm thuốc:

• Ức chế men HMG-CoA: Simvastatin (Zocor), Atorvastatin (Lipitor), Fluvastatin (Lescol)... là những thuốc được chứng minh là rất tốt trong ngăn ngừa bệnh động mạch vành..
• Dẫn xuất Fibrat: như Gemfibrozil (Lopid), Fenofibrat (Lipanthyl),Benzafibrat (Banzalip).
• Nicotinic acid (Niacin).
• Các loại Resins gắn acid mật: Colestipol, Cholestyramine.

c. Các dẫn xuất Nitrates:

 Bảng: Các loại Nitrates

d. Các thuốc chẹn B giao cảm:

Chọn lọc b1.

• Metoprolol (Betaloc): 50 - 200 mg/ ngày.
• Atenolol (Tenormin): 25 - 200 mg/ngày.
• Acebutolol (Sectral): 200 - 600 mg
• Betaxolol: 20 - 40 mg/ngày

Không chọn lọc (chẹn cả b1 và b2)

• Propranolol (Inderal): 40 - 320 mg/ ngày
• Nadolol, Timolol, Pindolol

Chẹn cả b và a: Labetalol, Carvedilol

e. Các thuốc chẹn dòng canxi:

Các nhóm thuốc:

• Dihydropyridines: (Nifedipin, Amlordipine, Felodipine, Isradipine); ít tác dụng lên ĐMV. Nifedipin và Amlordipine có thể dùng trong một số trường hợp, đặc biệt khi có THA và có yếu tố co thắt kèm theo.
• Benzothiazepines: Diltiazem (Tildiem) 30-90 mg x 3 lần/ngày. Không dùng ở bệnh nhân có giảm chức năng co bóp thất trái, nhịp chậm.
• Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine): 120 - 240 mg x 2 lần/ngày. Có thể làm giảm chức năng co bóp thất trái và làm chậm nhịp tim. Không dùng thuốc này ở bệnh nhân suy tim.

f. Ức chế men chuyển: 

Chỉ nên dùng ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định sau NMCT có rối loạn chức năng thất trái hoặc bệnh nhân có THA kèm theo. Nên khởi đầu bằng liều thấp để tránh tụt huyết áp và suy thận.

g. Điều trị Hormon thay thế:

Hiện nay thường dùng là Estrogen, liều 0,625 mg /ngày, uống trong 25 ngày liên tục, nghỉ 5 ngày.

Các thuốc chống gốc ôxy tự do: Vitamin E 400 - 800 đơn vị/ngày có thể làm giảm một số biến cố bệnh tim mạch. Tuy nhiên các nghiên cứu còn chưa thống nhất về lợi ích thực sự của nó trong bệnh ĐMV.

h. Điều trị can thiệp động mạch vành: 

Áp dụng được ở những cơ sở có tim mạch can thiệp.

Các phương pháp trong điều trị can thiệp động mạch vành bao gồm: nong động mạch vành bằng bóng, đặt Stent trong ĐMV, bào gọt mảng xơ vữa có định hướng khoan mảng xơ vữa ...

i. Mổ làm cầu nối chủ - vành: 

Áp dụng ở những cơ sở có trung tâm mổ tim.

Chỉ định: Bệnh nhiều động mạch vành bị hẹp (vd. Tổn thương 3 ĐMV), tổn thương thân chung, tổn thương phức tạp không phù hợp cho can thiệp mà đoạn xa còn tốt...

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp