✴️ Điều trị và phục hồi chức năng đau thần kinh (Phần 1)

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Định nghĩa

- Theo định nghĩa của Hiệp hội Nghiên cứu về Đau Quốc tế (IASP - 1994) “Đau là một trải nghiệm khó chịu về mặt giác quan và cảm xúc, có liên quan với một thương tổn mô hiện mắc hoặc sẽ mắc phải hoặc được mô tả bằng các ngôn từ bao hàm một tổn thương như vậy”.

- Phân loại theo đặc điểm nguyên nhân:

• Đau do kích thích gây hủy hoại mô hay còn gọi là đau tiếp nhận (nociceptive pain)
• Đau căn nguyên thần kinh hay còn gọi là đau thần kinh (neuropathic pain)
• Đau hỗn hợp (mixed pain)

- Định nghĩa đau thần kinh (neuropathic pain) là đau được khởi phát hay gây ra bởi một tổn thương ban đầu hoặc rối loạn chức năng hệ thần kinh.

- Đau nguồn gốc thần kinh là loại đau xuất hiện khi không có sự hiện diện của một kích thích gây hủy hoại mô (hoặc có tiềm năng gây hủy hoại mô)

- Đau nguồn gốc thần kinh là hệ quả và biểu lộ của:

• Một tổn thương nguyên phát của hệ thần kinh ngoại biên (đau do thần kinh ngoại biên)
• Một tổn thương hay hoạt động bất thường của hệ thần kinh trung ương (đau do thần kinh trung ương)

2. Dịch tễ

- Tỷ lệ đau thần kinh ước tính 2% - 40% người trưởng thành, khoảng 7 - 8% dân số ở Châu Âu, từ 25 - 45 % bệnh nhân đến khám tại các phòng khám ngoại trú và các trung tâm điều trị đau ở Anh và Mỹ.

3. Cơ chế bệnh sinh của đau thần kinh: 

Bao gồm các cơ chế ngoại vi và trung ương như sau:

- Mẫn cảm hóa ngoại vi: sự nhạy cảm hóa ở ngoại vi của các thụ thể đau sơ cấp (sợi Aδ, sợi C) do sự phóng thích của bradykinin, histamine, prostaglandines và chất P.

- Hiện tượng ổ phóng điện bất thường của neurone tổn thương: sau tổn thương có hiện tượng mọc chồi thần kinh (neuroma), chính là nơi tích tụ các kênh ion (vd, kênh natri) và các thụ thể (vd, norepinephrine) bình thường và bệnh lý, dẫn đến sự xuất hiện của các ổ tăng kích hoạt hoặc tự phóng điện bất thường tại nơi tổn thương. Hiện tượng này có thể gặp dọc theo sợi trục, bệnh nhân có các cơn đau nhói như điện giật ngay tại các vùng mất cảm giác.

- Hiện tượng viêm thần kinh: Áp lực, tổn thương tế bào Phóng thích các chất K+, PG, BK Dẫn truyền tới tủy sống gây phóng thích chất P, Bradykinin, Histamin, 5HT tăng độ nhạy cảm của các neuron lân cận.

- Hiện tượng giao thoa các sợi trục thần kinh (cross-talking) xảy ra khi một neurone của đường dẫn truyền cảm giác đau bị tổn thương, các neurone tiếp hợp với neurone này vẫn tiếp tục phóng điện.

- Giảm hoạt động của đường ức chế hướng xuống, xuất phát từ trung não, cầu và hành não (chất dẫn truyền thần kinh gồm serotonin, norepinephrine).

- Các tổn thương, thoái hóa, tiếp theo đó là hiện tượng tái sinh hoặc tái tổ chức lại tại tủy sống, gây ra những kết nối sai lầm hoặc những kích thích hướng tâm quá mức như sự mọc chồi của các sợi Aβ vào trong các lớp nông của sừng sau tủy (laminae I & II), mất các kiểm soát ức chế trên các lớp nông của sừng sau tủy: giảm hoạt động của các nơron trung gian ức chế có tại khoanh tủy (chất chất dẫn truyền thần kinh gồm có GABA, glycine, enkephalins).

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

Nhằm đưa ra được chẩn đoán đau thần kinh, cần khai thác đầy đủ các thông tin bệnh sử cũng như thăm khám toàn diện, với mục đích: 

- Phân biệt với đau tiếp nhận; 

- Xác định căn nguyên; 

- Xác định bệnh lý phối hợp; 

- Đánh giá các yếu tố tâm lý xã hội; 

- Đánh giá tình trạng chức năng (các mức độ hoạt động);

- Thiết lập mục tiêu và triển khai kế hoạch điều trị, kiểm soát đau.

1.1. Hỏi bệnh

- Khởi phát và diễn biến của đau

- Vị trí/phân bố

- Tính chất

- Cường độ

- Các yếu tố tăng/giảm đau

- Các triệu chứng, dấu hiệu đi kèm và phát sinh

- Các yếu tố phối hợp: cảm xúc, lo âu, hoạt động chức năng…

- Yếu tố gia đình, xã hội, văn hóa, tôn giáo

- Tiền sử bệnh lý hoặc tổn thương thần kinh (ngoại vi và trung ương) trước đó

- Đáp ứng với điều trị

- Ảnh hưởng của đau đối với sinh hoạt thường ngày, giấc ngủ, cảm xúc, tâm lý, và hoạt động nghề nghiệp

1.2. Thăm khám và lượng giá chức năng

- Tìm triệu chứng của căn bệnh gây đau.

- Khám vùng đang đau (biến dạng giải phẫu, thay đổi màu sắc hay tính chất của da, cơ co thắt…).

- Phân biệt các đặc điểm đau như: đau do hủy hoại mô (nociceptive), đau do viêm (inflammatory), đau nguồn gốc thần kinh (neuropathic).

1.3. Triệu chứng lâm sàng

- Vận động: có thể có liệt cơ, teo cơ do tổn thương thần kinh, giảm hay mất phản xạ gân cơ

- Cảm giác: giảm hay mất cảm giác đồng thời xuất hiện cảm giác đau hoặc những cảm giác bất thường tại chỗ.

Bệnh nhân thường mô tả cảm giác đau kiểu bỏng rát hoặc nóng, rát, đau nhói, đau như dao đâm hoặc như cắt, hoặc lạnh buốt, như điện giật. Đồng thời có thể xuất hiện các rối loạn sau:

• Loạn cảm đau (allodynia): Đau do một kích thích vốn không gây đau ở trạng thái bình thường.
• Tăng cảm đau (hyperalgesia): Đáp ứng đau mạnh hơn bình thường khi nhận một kích thích vốn gây đau trong điều kiện bình thường.
• Giảm cảm nhận đau (hypoalgesia): Đáp ứng đau yếu hơn bình thường khi tiếp nhận một kích thích vốn gây đau trong điều kiện bình thường.
• Mất cảm nhận đau (analgesia): Không có đáp ứng đau đối với một kích thích vốn gây đau trong điều kiện bình thường.
• Tăng nhận cảm (hyperesthesia): Tăng nhạy cảm đối với kích thích cảm giác, loại trừ các giác quan.
• Giảm nhận cảm (hypoesthesia): Giảm nhạy cảm đối với kích thích cảm giác, loại trừ các giác quan.
• Dị cảm (dysesthesia, paresthesia): Cảm giác bất thường và khó chịu, có thể tự phát hay do kích thích tạo ra.
• Tăng nhận cảm đau (hyperpathia): Tăng đáp ứng đau đối với một kích thích, đặc biệt là đối với kích thích lặp lại, ngoài ra còn có tăng ngưỡng đau.
• Đau tại vùng bị mất cảm giác (anesthesia dolorosa).

- Triệu chứng giao cảm: giảm tiết mồ hôi, rối loạn dinh dưỡng.

- Ngoài ra, do tình trạng đau mạn tính kéo dài nên ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày, gây rối loạn giấc ngủ, ảnh hưởng đến cảm xúc, giảm hoạt động tình dục, ảnh hưởng đến các mối quan hệ gia đình và xã hội, cuối cùng có thể dẫn đến trầm cảm, suy giảm chất lượng cuộc sống.

1.4. Các thang điểm đánh giá đau: 

McGill Pain Questionnaire, Numerical Rating Scale (NRS), Visual Analogue Scale (VAS), Patients Global Impression of Change. Các thang điểm đánh giá ảnh hưởng của đau: DASS – 21, Pain self- efficacy Questionnaire, Pain CatastrophizingScale...

1.5. Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh cơ bản về công thức máu, sinh hóa máu, nước tiểu, XQ nhằm phân biệt với các bệnh lý đau không phải nguồn gốc thần kinh hoặc chẩn đoán các bệnh lý nội khoa phối hợp.

- Điện cơ (EMG) giúp chẩn đoán bệnh thần kinh ngoại biên (bệnh đa dây thần kinh, bệnh một dây thần kinh, bệnh nhiều dây thần kinh, bệnh đám rối, bệnh rễ) và các chấn thương thần kinh ngoại biên

- MRI/CT scans giúp định vị tổn thương trung ương, xác định chẩn đoán bệnh rễ thần kinh.

- Test định lượng cảm giác: đánh giá ngưỡng cảm giác nhiệt và ngưỡng cảm giác đau do nhiệt. Giúp phân biệt đau do kích thích gây đau với đau thần kinh.

- Phong bế thần kinh: xác định nguồn gốc của đau nguồn gốc thần kinh

2. Chẩn đoán xác định:

3 tiêu chuẩn không thể thiếu:

- Bệnh sử (hỏi bệnh)

- Triệu chứng, đặc điểm đau và các biểu hiện rối loạn cảm giác khác (dựa vào thăm khám và hỏi bệnh)

- Bảng câu hỏi chẩn đoán đau thần kinh DN4 (do Bouhassia đề xuất năm 2005): bao gồm 2 câu hỏi về đau do bệnh nhân trả lời (7 triệu chứng) và 2 test thăm khám về cảm giác do bác sĩ đánh giá (3 triệu chứng). Chẩn đoán xác định đau thần kinh điểm số >= 4 (mỗi triệu chứng cho 1 điểm).

3. Chẩn đoán nguyên nhân

3.1. Các bệnh đau thần kinh ngoại biên

- Viêm nhiễm: Varicella zoster virus, Zona thần kinh, HIV, HBV và HCV, bệnh Lyme…

- Bệnh chuyển hóa và nội tiết: Đái tháo đường, suy giáp, suy thận…

- Bệnh rối loạn miễn dịch: Hội chứng Guillain-Barré

- Chèn ép: Hội chứng ống cổ tay, tổn thương dây trụ do gãy xương…

- Rối loạn dinh dưỡng và hấp thu: thiếu B12, thiamine và các vitamin khác.

- Ngộ độc: hóa trị (vincristine, cisplatin, oxaliplatin, taxanes), thuốc (hydralazine, isoniazide, nitrofurantoi, phenytoin, thalidomide), kim loại nặng (vàng, chì, thủy ngân).

- Bệnh thần kinh ngoại biên có đau là triệu chứng chính: bệnh đau dây thần kinh vô căn, đau dây V, tổn thương đám rối cánh tay, hội chứng phức hợp đau khu vực.

3.2. Các bệnh đau thần kinh trung ương

- Tổn thương tủy sống:

• Chấn thương hoặc chèn ép
• Rỗng ống tủy
• Bệnh lý mạch máu tủy
• Viêm tủy
• U tủy

- Tổn thương thân não:

• Hội chứng hành não bên
• Rỗng ống trung tâm hành não

- Xơ cứng rải rác

- U não…

- Tổn thương đồi thị:

• Nhồi máu
• Xuất huyết
• Sau phẫu thuật

- Tổn thương vỏ và dưới vỏ:

• Tai biến mạch máu não
• U não
• Chấn thương sọ não
• Viêm nhiễm

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp