✴️ Phục hồi chức năng co cứng

I. ĐẠI CƯƠNG

Theo Lance (1980) “Co cứng là sự tăng lên của trương lực cơ phụ thuộc vào tốc độ kéo giãn kèm theo sự phóng đại của của các phản xạ gân xương do cung phản xạ cơ bị kích thích quá mức, co cứng là một thành phần nằm trong hội chứng tế bào thần kinh vận động trên”.

Co cứng (Spasticity) là biểu hiện thường gặp của các tổn thương thần kinh trung ương (hội chứng bó tháp, hội chứng tế bào thần kinh vận động trên) như: Tai biến mạch máu não, u não, chấn thương sọ não, xơ cứng rải rác, chấn thương tủy sống… Co cứng kết hợp với yếu liệt cơ và mất các cử động chọn lọc tinh vi là những yếu tố quan trọng gây giảm hoặc mất chức năng của bệnh nhân. Co cứng có thể ảnh hưởng đến các vận động tự chủ ở những bệnh nhân liệt không hoàn toàn. Ngoài ra co cứng gây khó khăn cho bệnh nhân thực hiện các hoạt động tự chăm sóc hàng ngày như: ăn uống, mặc quần áo, vệ sinh cá nhân, tắm rửa… Co cứng còn gây khó chịu hoặc đau đớn và là nguyên nhân chính gây co rút biến dạng, mất chức năng và tàn tật sau này.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Các công việc của chẩn đoán

1.1. Hỏi bệnh

- Ở những bệnh nhân mới xuất hiện co cứng, khai thác bệnh sử đầy đủ có thể giúp loại trừ các nguyên nhân gây tăng trương lực cơ có thể điều trị được.

- Ở những bệnh nhân bị một tổn thương thần kinh từ trước, khai thác bệnh sử để loại trừ bất kỳ yếu tố nào gây tăng co cứng (ví dụ: thay đổi thuốc, các kích thích xấu, tăng áp lực nội sọ…)

1.2. Khám và lượng giá chức năng

Co cứng rất khó để lượng giá, tuy nhiên lâm sàng hay sử dụng các thang điểm sau:

- Thang điểm Ashworth cải biên (Modified Ashworth Scale - MAS): từ 0-4

- Thang điểm Tardieu

- Thang điểm đánh giá mẫu dáng đi

- Đo tầm vận động thụ động và chủ động các khớp

- Thang điểm co thắt cơ:

- Các thang điểm chức năng như FIM–Functional Independence Measure hoặc Gross Motor Function Measure cũng có giá trị, mặc dù chúng không đo lường co cứng trực tiếp

- Các thang điểm đánh giá đau

* Các mẫu co cứng và các triệu chứng lâm sàng

- Các dấu hiệu lâm sàng báo trước

Co cứng có thể tăng giảm, xuất hiện ở những thời điểm khác nhau liên quan đến thời điểm bị chấn thương hoặc xuất hiện bệnh.

Các cơ liên quan có thể xuất hiện rung giật tự phát hoặc rung giật khi kích thích, cũng như phản xạ gân xơng tăng lên.

- Các mẫu gấp ở chi trên: Thường thấy ở bệnh nhân bại não,tai biến mạch não hoặc chấn thương sọ não.

• Vai khép và xoay trong
• Gấp cổ tay và khuỷu
•  Sấp cẳng tay
• Gấp các ngón tay và khép ngón cái

Các cơ điển hình liên quan đến mẫu co cứng gấp chi trên và là mục tiêu điều trị: Cơ ngực to, cơ lưng to, cơ tròn to, cơ nhị đầu cánh tay, cơ cánh tay quay, cơ cánh tay trước, cơ sấp tròn, cơ sấp vuông, cơ gấp cổ tay quay và gấp cổ tay trụ, cơ gấp chung sâu và gấp chung nông các ngón tay, cơ khép ngón cái‟.

- Các mẫu gấp ở chi dưới: Thường thấy ở bệnh nhân bại não, xơ cứng rải rác, chấn thương sọ não hoặc tai biến mạch não.

• Háng khép và gấp
• Gấp gối
• Gấp cổ chân mặt gan chân hoặc bàn chân nghiêng trong (equinovarus)

Các cơ điển hình có liên quan đến mẫu co cứng gấp chi dưới và là mục tiêu điều trị: Cơ khép lớn, cơ thắt lưng chậu, cơ nhị đầu đùi (bó phía trong thường hơn bó phía ngoài), cơ chày sau, cơ dép, cơ sinh đôi

- Các mẫu duỗi thường thấy ở bệnh nhân chấn thương sọ não:

• Gối duỗi hoặc gấp
• Bàn chân thuổng và/hoặc cổ chân xoay ngoài (valgus)
• Ngón chân cái gấp mặt mu chân hoặc gấp ngón chân quá mức

Các cơ liên quan đến mẫu co cứng duỗi và là mục tiêu điều trị: Cơ tứ đầu đùi, cơ nhị đầu đùi trong, cơ sinh đôi, cơ chày sau, cơ duỗi dài ngón chân cái, các cơ gấp ngón chân, cơ mác bên dài

1.3. Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng:

- Các xét nghiệm thường quy (ví dụ: công thức máu, cấy nước tiểu, dịch não tủy) có thể giúp loại trừ nguyên nhân nhiễm trùng

- Chụp X-Quang thường quy giúp loại trừ các vấn đề như đại tràng ứ phân hoặc gẫy xương kín đáo… gây tăng co cứng

- Các thăm dò hình ảnh (MRI, CT Scan) vùng đầu, cổ và cột sống

- Các thăm dò như điện cơ để xác định tốc độ dẫn truyền thần kinh

- Các xét nghiệm giúp cho nghiên cứu định lượng như điện cơ bề mặt, phản xạ H, phản xạ rung, sóng F, đáp ứng phản xạ cơ gấp và kích thích từ/điện qua sọ.

2. Chẩn đoán xác định: 

Dựa vào lâm sàng

3. Chẩn đoán phân biệt

Mặc dù thực tế là co cứng có thể xuất hiện đồng thời với các biểu hiện khác, cần phân biệt co cứng với các biểu hiện sau:

- Cứng đờ: Sức cản vận động không tự chủ, không phụ thuộc tốc độ, cả hai chiều

- Co giật do động kinh

- Loạn trương lực cơ: những co cơ không tự chủ gây xoắn vặn, tư thế bất thường

- Cử động múa vờn (athetoidmovement)

- Múa giật (Chorea)

- Múa vung (Ballisms)

- Run (tremor): Cử động lắc, không tự chủ, có nhịp điệu lặp đi lặp lại, không tự hết

4. Chẩn đoán nguyên nhân

- Các nguyên nhân tổn thương thần kinh trung ương (hội chứng tế bào thần kinh vận động trên) bao gồm:

• Tai biến mạch máu não
• Tủy sống bị chèn ép hoặc tổn thương
• U tủy sống, viêm tủy
• U não
• Não ứng thủy
• Chấn thương sọnão
• Xơ cứng rải rác
• Xơ cột bên teo cơ
• Bại não
• Viêm não…..

- Các yếu tố có thể làm gia tăng một co cứng có từ trước bao gồm:

• Nhiễm trùng (ví dụ: viêm tai, nhiễm trùng tiết niệu, viêm phổi)
• Loét do đè ép
• Các kích thích xấu (ví dụ: móng mọc quặp, gẫy xương kín đáo…)
• Huyết khối tĩnh mạch sâu
• Bàng quang quá căng
• Đại tràng ứ phân, táo bón
• Thời tiết lạnh
• Mệt mỏi, căng thẳng
• Cơn động kinh
• Tư thế xấu

III. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc phục hồi chức năng và điều trị

1.1. Nguyên tắc

- Trước khi PHCN và điều trị co cứng, phải tìm kiếm và điều trị những tổn thương kích thích có hại như: loét da, huyết khối tĩnh mạch sâu, u phân, nhiễm khuẩn tiết niệu, quần áo giầy dép hoặc nẹp chỉnh hình không phù hợp… Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà cách nhận biết và phòng tránh các kích thích có hại đó.

- Điều trị co cứng nên bắt đầu bằng các phương pháp đơn giản, tác dụng có thể đảo ngược, ít tác dụng phụ, sau đó đến những phương pháp phức tạp hơn. Phối hợp các biện pháp can thiệp điều trị.

- Khi điều trị một cơ co cứng, phải lượng giá tác động của các nhóm cơ đối vận.

- Điều trị co cứng phải tránh làm cho hoạt động chức năng của bệnh nhân giảm đi.

- Chỉ điều trị chuyên biệt khi:

• Co cứng gây ảnh hưởng đến chức năng: như ảnh hưởng đến việc đặt tư thế bệnh nhân, khi vận động, khi thực hiện các hoạt động chăm sóc hàng ngày (ADL), chăm sóc vệ sinh cá nhân…
• Co cứng có thể dẫn đến những biến chứng nặng như: loét, đau, co rút, biến dạng khớp…

1.2. Mục tiêu

- Cải thiện chức năng liên quan đến các hoạt động chăm sóc hàng ngày, di chuyển, chăm sóc dễ dàng, tạo thuận cho giấc ngủ, thẩm mỹ và sự độc lập chức năng nói chung

- Phòng ngừa các biến chứng như: biến dạng cơ xương khớp, loét do đè ép…

- Giảm đau

- Cho phép kéo giãn các cơ bị rút ngắn, làm mạnh các cơ đối vận và lắp đặt dụng cụ chỉnh trực phù hợp

2. Điều trị dự phòng

- Xác định các yếu tố kích thích có hại: loét do đè ép, nhiễm trùng (bàng quang, móng chân, phần mềm, da…), huyết khối tĩnh mạch sâu, táo bón, bàng quang quá căng, mệt mỏi, cảm lạnh… và giải quyết chúng.

- Đặt tư thế tốt cho bệnh nhân khi nằm và ngồi.

3. Các phương pháp và kỹ thuật phục hồi chức năng

Các kỹ thuật cơ bản

- Kích thích điện chức năng.

- Phản hồi ngược sinh học (Biofeedback)

- Rung gân

- Lạnh trị liệu

- Các phương pháp nhiệt nóng

- Đặt tư thế đúng để làm giảm các mẫu đồng vận – ví dụ, ngồi trên xe lăn hoặc tư thế đúng trên giường

- Tập mạnh các nhóm cơ đối vận

- Kéo giãn

- Thủy trị liệu

- Xoa bóp

Các kỹ thuật thần kinh vận động

- Kỹ thuật Bobath: kỹ thuật ức chế co cứng, hiện đang áp dụng rộng rãi ở Việt Nam

- Các kỹ thuật vận động khác (Kabat, Brunnstrom...) và các kỹ thuật vận động – cảm giác (Rood, Perfetti...)

* Dụng cụ chỉnh trực (Orthosis): Nẹp/nẹp chỉnh hình chi trên và chi dưới, cứng hoặc mềm, giúp giữ một chi ở tư thế chức năng, giảm đau và phòng biến dạng

* Bó bột chu kỳ hoặc bó bột ức chế ở cổ chân, gối, ngón tay, cổ tay và khuỷu

4. Các điều trị khác

Các thuốc đường uống

- Baclofen (Lioresal)

- Diazepam (Valium)

- Dantrolene (Dantrium)

- Tizanidine (Zanaflex)

- Clonidine (catapres)

Các phương pháp điều trị tại chỗ

- Phong bế thần kinh bằng Phenol 5%:

- Tiêm Botulinum toxine nhóm A hoặc B

- Điều trị phối hợp Botulinum toxin và Phenol cùng nhau để làm tăng hiệu quả và giảm liều lượng, cũng như giảm tác dụng phụ khi tiêm nhiều cơ.

Can thiệp ngoại khoa

- Bơm Baclofen nội tuỷ (Baclofenintrathecal)

- Phẫu thuật cắt chọn lọc rễ sau

- Phẫu thuật DREZ (Dorsal Root Entry Zonotomy - Phẫu thuật vùng đi vào của rễ sau)

- Phẫu thuật cắt thần kinh chọn lọc

- Phẫu thuật tủy/cắt cột tủy

- Phẫu thuật chỉnh hình cắt gân/ chuyển gân/ kéo dài gân/ cắt xương

IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM

- Ghi chép hồ sơ về sự đáp ứng với điều trị.

- Do sự dung nạp có thể xảy ra với thuốc, liều thuốc uống nên được điều chỉnh thường xuyên.

- Kiểm tra định kỳ các dụng cụ cấy (bơm Baclofen, máy kích thích..)

- Đánh giá nẹp chỉnh hình hoặc các dụng cụ giữ tư thế.

- Trẻ em co cứng nên được thường xuyên theo dõi sự xuất hiện các biến dạng xương khớp và các bất thường khác, do sự phát triển nhanh của trẻ có thể gây nên co rút vĩnh viễn, vẹo cột sống hoặc mất chức năng.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp