Thở máy không xâm nhập (NCPAP – BIPAP)

I. ĐẠI CƯƠNG

Các phương pháp hỗ trợ hô hấp không xâm nhập như thông khí áp lực dương liên tục (CPAP : Continuous positive airway pressure) và thông khí với 2 ngưỡng áp lực dương BIPAP là những phương pháp thông khí hỗ trợ được sử dụng rộng rãi trong các đơn vị hồi sức, đặc biệt là hồi sức sơ sinh.

II. CHỈ ĐỊNH

Cả NCPAP và BIPAP đều được chỉ định hỗ trợ hô hấp trong những trường hợp suy hô hấp nhưng còn nhịp tự thở, thường trong các trường hợp:

Cai máy thở
Trẻ đẻ non có bệnh lý màng trong
Cơn ngừng thở ở trẻ đẻ non
Bệnh lý loạn sản phế quản phổi ở trẻ đẻ non
Viêm phổi
Hội chứng hít phân su nhẹ – trung bình
Chậm tiêu dịch phổi
Phù phổi, chảy máu phổi
Mềm thanh quản, nhuyễn khí quản
Tăng áp phổi

BIPAP ưu tiên được lựa chọn trong các trường hợp sau

Khi NCPAP thất bại
Cai máy thở cho những bệnh nhi phải thở máy xâm nhập kéo dài hoặc là trẻ đẻ cực non, cân nặng cực thấp.
Sử dụng sớm ngay sau sinh hoặc sau liệu pháp INSURE đặt nội khí quản – bơm Surfactant – rút nội khí quản cho nhóm trẻ sinh rất non hoặc cực non.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu
Tăng áp lực nội sọ: xuất huyết não, viêm màng não
Rò khí – thực quản
Thoát vị hoành
Teo tịt lỗ mũi sau
Hở hàm ếch nặng
Chảy máu mũi nặng
Viêm phổi có bóng khí
Shock do bất kỳ nguyên nhân nào
Tắc ruột hoặc viêm ruột hoại tử

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

Bác sỹ, điều dưỡng

2. Phương tiện

Máy thở CPAP hoặc BIPAP
Sonde gọng mũi
Băng cố định
Monitoring theo dõi nhịp tim, spO2, huyết áp
Sonde hút
Găng vô khuẩn
Máy hút

3. Bệnh nhi

Giải thích cho người nhà bệnh nhi trước khi tiến hành thở máy không xâm nhập.
Đảm bảo thân nhiệt.

4. Hồ sơ bệnh án

Ghi chép đầy đủ y lệnh thở máy, biên bản thủ thuật theo đúng quy định vào hồ sơ bệnh án.

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Kiểm tra hồ sơ

2. Kiểm tra bệnh án

3. Thực hiện kỹ thuật

Đặt người bệnh ở tư thế trung gian
Đặt gọng CPAP mũi cho bệnh nhi. Với các máy Infant flow driver có gọng riêng biệt, chọn kích cỡ gọng phù hợp với trẻ. Cố định gọng CPAP cẩn thận.
Kiểm tra sự hoạt động bình thường của máy thở

+ Hệ thống dây nối, bình lắp đúng và kín

+ Các chỉ số cài đặt – áp lực, FiO2, lưu lượng theo y lệnh trong hồ sơ bệnh án

Chuẩn bị máy CPAP/BIPAP

+ Đổ nước vào bình tạo áp lực với máy CPAP cột nước và bình làm ẩm ở các mức vạch đã được đánh dấu.

+ Nối máy CPAP/BIPAP với hệ thống oxy và khí nén.

+ Đặt mức áp lực CPAP.

+ Chiều sâu của cột áp lực ngâm trong nước. Thường bắt đầu với áp lực 6-7 cm H2O.

+ Với CPAP lưu lượng thay đổi và BIPAP: Chỉnh lưu lượng để đạt mức áp lực mong muốn. Thường bắt đầu với áp lực 5- 6cm H2O

+ Với BIPAP

+ Cài mức CPAP nền 4-6 cm H2O, mức CPAP ngưỡng cao: 2-3 cm trên mức CPAP nền

+ T-high 0,5- 1

+ Tần số 10 – 30

+ Đặt mức nhiệt độ và độ ẩm thích hợp: Độ ẩm khoảng 50%, có thể tăng đến 80% khi thời tiết khô. Nhiệt độ thường đặt từ 36- 37,5 độ C

+ Chỉnh FiO2

+ Với CPAP cột nước: Chỉnh lưu lượng oxy và khí nén để đạt nồng độ oxy trong khí thở vào mong muốn thường bắt đầu với FiO2 40% và bọt khí sủi ra đều đặn.

+ Với CPAP lưu lượng thay đổi và BIPAP: vặn núm chỉnh FiO2

+ Bật đèn báo động

Nối máy CPAP/ BIPAP với người bệnh.

Thở CPAP qua van Benveniste

Lắp hệ thống thở áp lực dương liên tục:

+ Mở bình làm ẩm và đặt giấy thấm vào ống xoắn, gắn lại bình làm ẩm

+ Đổ nước cất vô trùng vào bình làm ẩm.

+ Gắn đầu cắm của lưu lượng kế vào các van của khí nén và oxy.

Chú ý màu quy định lỗ air màu đen và lỗ oxy màu trắng.

+ Đặt buồng làm ẩm vào bộ phận làm ấm

+ Lắp hệ thống dây dẫn:

+ Từ bộ phận trộn khí đến bình làm ẩm bằng đoạn dây dẫn khí

+ Từ bình làm ẩm đến bẫy nước và đến ba chia gắn nhiệt kế bằng đoạn dây máy thở, gắn nhiệt kế. Đặt bẩy nước vị trí thấp hơn người bệnh. Mặt số nhiệt kế quay ra trước.

+ Từ ba chia đến van Benveniste bằng đoạn dây dẫn khí,

+ Gắn cannula vào van Benvenist

+ Cắm điện 220V bật nút “ON”bình làm ấm và điều chỉnh núm xoay nhiệt độ giữ nhiệt độ bình làm ấm 33 ± 10C.

Vặn lưu lượng oxy và Air theo y lệnh, kiểm tra áp lực
Cố định cannula vào mũi người bệnh
Rửa tay ghi hồ sơ
Đánh giá toàn trạng của bệnh nhi

+ Nhịp thở, cơn ngừng thở, mức độ gắng sức

+ Tưới máu ngoại vi, mạch

+ spO2

+ Suy hô hấp (rút lõm lồng ngực, thở rên, phập phồng cánh mũi)

+ Xuất tiết dịch, màu sắc da mũi, chướng bụng, dịch dạ dày, độ thoải mái của trẻ.

VI. THEO DÕI

Theo dõi và phát hiện những bất thường của máy thở
Theo dõi sát toàn trạng bệnh nhi và cai máy thở sớm nhất có thể
Người bệnh suy hô hấp nặng hơn phải chuyển sang thở máy xâm nhập
Các chăm sóc điều trị phối hợp khác.

Xem quy trình chống nhiễm khuẩn, đảm bảo thân nhiệt, chế độ ăn/ truyền dịch, y lệnh thuốc, sự thoải mái của trẻ.

Chú ý : Sau khi cho trẻ ăn nên mở sonde dạ dầy để tránh chướng bụng hạn chế chèn ép gây khó thở.

VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Tắc sonde CPAP

Biểu hiện: Tím tái, SpO2 giảm, thở co kéo cơ hô hấp, bình áp lực không sủi.
Xử trí : Rút sonde, hút dịch nếu cần và thay sonde mới

2. Đặt sonde quá sâu

Biểu hiện: Người bệnh kích thích hoặc tím tái, nhịp tim tăng hoặc giảm, bụng chướng (cần phân biệt với chướng bụng trong viêm ruột hoại tử, kèm dịch dạ dày bẩn).
Xử trí : Nhanh chóng rút sonde, kiểm tra, hồi sức nếu cần, đặt lại sonde khác, theo dõi sát. Đặt sonde dạ dày trong quá trình thở máy để làm giảm chướng bụng.

3. Tổn thương mũi

Biểu hiện: chảy máu mũi, có máu khi hút dịch, tăng xuất tiết, viêm nhiễm, hoại tử vách mũi.
Xử trí: Thận trọng khi đặt sonde CPAP, chỉ hút dịch khi cần, thủ thuật hút đúng, bôi trơn sonde trước khi đặt, đặt sonde luân chuyển mỗi ngày một bên mũi.

4. Trẻ kích thích nhiều

Xử trí : Đặt trẻ nằm tư thế thoải mái, tránh ánh sáng, tiếng ồn, hạn chế người tiếp xúc, tìm nguyên nhân gây trẻ kích thích. Báo bác sĩ khi trẻ kích thích quá mức.

5. Tràn khí màng phổi (ít gặp)

Biểu hiện : Người bệnh đột ngột tím tái, SpO2 giảm, nghe thông khí phổi giảm, gõ vang, chụp Xq phổi chẩn đoán.
Xử trí: chuyển thở máy, hút dẫn lưu khí màng phổi

6. Nhiễm khuẩn

Đề phòng bằng cách luôn đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn trong thực hiện quy trình cho bệnh nhi thở máy không xâm nhập, tiệt trùng máy thở theo đúng quy định.