Bài giảng Băng huyết sau sanh

HIỆN NAY, BĂNG HUYẾT SAU SANH VẪN LÀ NGUYÊN NHÂN HÀNG ĐẦU CỦA TỬ VONG MẸ

Ước tính có khoảng 140.000 phụ nữ tử vong vì băng huyết sau sanh trên thế giới mỗi năm.

Có nghĩa là cứ mỗi 4 phút thì có một trường hợp tử vong vì băng huyết sau sanh (BHSS) (Post-Partum Hemorrhage) (PPH) trên thế giới, với hơn phân nửa số tử vong này là xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau sanh. Băng huyết sau sanh còn đưa đến nhiều hậu quả nặng nề khác như suy hô hấp, bệnh lý về đông cầm máu, sốc, mất khả năng sinh sản, hoại tử tuyến yên…

Định nghĩa BHSS không chỉ dựa vào lượng máu mất trên lâm sàng quan sát được

Thông thường BHSS được định nghĩa là mất trên 500mL máu đối với sanh ngã âm đạo hoặc trên 1000mL máu đối với mổ lấy thai. Theo định nghĩa thì tần suất của BHSS vào khoảng 4%.

Mất máu trong BHSS có thể xảy ra ồ ạt, đột ngột hoặc mất một cách từ từ, kín đáo.

Tuy nhiên cách ước lượng này mang tính chủ quan và có thể không chính xác. Thêm vào đó, cùng một lượng máu mất nhưng ảnh hưởng trên những cá thể khác nhau là không giống nhau (ví dụ một người cân nặng 40 kg so với người cân nặng 60 kg, người có thiếu máu trước đó so với người không có thiếu máu trước đó, đơn thai so với đa thai…). Vì lẽ đó, trên lâm sàng BHSS có thể xác định dựa vào các yếu tố khách quan hơn như những biến động về mạch, huyết áp, nước tiểu, hematocrite…

Cho mục đích mô tả, BHSS có thể chia thành:

BHSS sớm, khi xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau sanh

BHSS muộn, khi xảy ra từ 24 giờ đến 12 tuần sau sanh

Có nhiều yếu tố được xem là yếu tố nguy cơ của BHSS.

Trên lâm sàng có nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến BHSS như chuyển dạ kéo dài, chuyển dạ có sử dụng thuốc tăng co, chuyển dạ nhanh, tiền căn BHSS, cắt tầng sinh môn, tiền sản giật, tử cung quá căng (thai to, đa thai, đa ối), mổ lấy thai, người gốc Á, nhiễm trùng ối... Khi có sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ này, người bác sĩ lâm sàng nên hết sức lưu tâm về khả năng sẽ xảy ra BHSS. Tuy nhiên nên nhớ rằng BHSS có thể xảy ra ngay cả khi vắng mặt các yếu tố nguy cơ, hay ngay trong trường hợp không có dấu hiệu nào cảnh báo trước đó.

BHSS LÀ MỘT CẤP CỨU SẢN KHOA. QUẢN LÝ BHSS DỰA TRÊN CÁC DẤU HIỆU LÂM SÀNG

Bệnh sinh của BHSS là tình trạng mất đột ngột một khối lượng lớn thể tích tuần hoàn và một lượng lớn huyết cầu.

Bệnh sinh của BHSS là tình trạng mất đột ngột một khối lượng lớn thể tích tuần hoàn và một lượng lớn huyết cầu có khả năng vận chuyển oxy.

Theo dõi đáp ứng huyết động đối với tình trạng mất máu sẽ cho nhiều thông tin hữu ích về lượng máu thiếu hụt cũng như tiên lượng của người bệnh. Đối với người bình thường:

Việc mất từ 10-15% thể tích máu có thể được dung nạp tốt và chưa biểu hiện dấu hiệu, triệu chứng trên lâm sàng.

Khi mất tới 20% thể tích thì những dấu hiệu về thiếu hụt nội mạch sẽ xuất hiện như nhịp tim nhanh, thở nhanh, chậm làm đầy mao mạch, tụt huyết áp tư thế, huyết áp kẹp (do co mạch làm tăng huyết áp tâm trương với huyết áp tâm thu còn chưa thay đổi).

Khi mất đến 30% thể tích máu thì nhịp tim, nhịp thở tăng nhiều hơn nữa, tụt huyết áp thấy rõ.

Mất trên 40% đến 50% thể tích sẽ làm thiểu niệu, shock, hôn mê, thậm chí là tử vong.

Xử trí BHSS là một xử trí song hành giữa thiết lập chẩn đoán và xử trí triệu chứng-nguyên nhân.

Nguồn gốc và nguyên nhân chảy máu nên được xác định càng sớm càng tốt. Xử trí sớm BHSS cho phép làm giảm thiểu bệnh suất và tử suất cho sản phụ.

Nguyên nhân thường gặp nhất của BHSS là đờ tử cung, chiếm tới 80% các trường hợp.

Nguyên nhân hàng thứ nhì là tổn thương đường sinh dục gây chảy máu hay tạo khối máu tụ đường sinh dục. Các nguyên nhân khác như sót nhau, rối loạn đông máu...

Vỡ và lộn tử cung là các nguyên nhân ít gặp nhưng lại đặc biệt nguy hiểm.

BHSS là một tình trạng cấp cứu và nên huy động tất cả những nguồn lực có sẵn.

Trong BHSS do đờ tử cung, oxytocin là lựa chọn đầu tay. Ergot alkaloids và prostaglandins là lựa chọn hàng 2^nd.

Vì hầu hết các trường hợp BHSS là do đờ tử cung, do đó cần sờ nắn tử cung qua thành bụng xem tử cung có mềm nhão không. Nếu BHSS là do đờ tử cung thì nhất thiết phải dùng oxytocin ở liều thích hợp và xem xét sử dụng thêm ergometrin hay prostaglandins nếu chảy máu vẫn tiếp tục.

Trong khi chờ xác định được nguyên nhân gây băng huyết, vẫn phải bắt đầu những biện pháp hỗ trợ như thiết lập đường truyền tĩnh mạch với kim lớn, truyền nhanh dung dịch tinh thể, xác định nhóm máu, phản ứng chéo, truyền máu và các chế phẩm máu nếu cần thiết, đánh giá tình trạng đông máu, mức độ thiếu máu và lượng nước tiểu.

Trong BHSS, máu mất phải được bù bằng máu.

Nên xem xét sử dụng các chế phẩm máu nhằm can thiệp sớm và ngăn ngừa tình trạng rối loạn đông máu hơn là chờ đợi đến khi rối loạn đông máu thật sự xuất hiện. Hồng cầu lắng là chế phẩm máu chủ yếu được dùng, các chế phẩm khác được dùng khi cần tùy bệnh cảnh lâm sàng.

BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG VÀ CHUẨN BỊ LÀ QUAN TRỌNG, GIÚP GIẢM THIỂU HẬU QUẢ CỦA BHSS

Với các sản phụ có yếu tố nguy cơ của BHSS, việc triển khai các biện pháp dự phòng và chuẩn bị là quan trọng.

Điều này giúp giảm thiểu hậu quả của BHSS. Chúng sẽ giúp việc xử trí BHSS, nếu có xảy ra sau đó, được dễ dàng thuận lợi hơn.

Dưới đây là những việc nên làm giúp ngăn ngừa và tối thiểu hóa nguy cơ BHSS.

Chuẩn bị tốt cuộc sanh

Thực hiện tốt cuộc sanh

¹Riêng về giá trị dự phòng BHSS của can thiệp tích cực giai đoạn 3, còn khá nhiều tranh cãi. Lợi ích của can thiệp tích cực giai đoạn 3 trên giảm băng huyết là không rõ ràng.

Sau khi sổ thai, cần đặc biệt lưu ý rằng băng huyết sau sanh có thể xảy ra rất nhanh chóng.