Hướng dẫn của ESGO về điều trị bệnh nhân Ung thư Cổ tử cung (P2)

THEO DÕI

Những khuyến cáo chung

Theo dõi sau điều trị bảo tồn chức năng sinh sản

Theo dõi sau cắt tử cung tận gốc hay đơn giản

Theo dõi sau hóa xạ trị triệt để

UNG THƯ CỔ TỬ CUNG TRONG THAI KỲ

NHỮNG NGUYÊN TẮC XẠ TRỊ

Hóa xạ triệt để và xạ trị áp sát: Những điều cần lưu ý

Điều trị triệt để (không phẫu thuật bướu) bao gồm hóa xạ đồng thời vùng chậu (dựa trên platinum) và xạ trị áp sát hay xạ tri ngoài vùng chậu và xạ trị áp sát.

Tổng thời gian điều trị triệt để không nên quá 7 – 8 tuần.

Tránh trì hoãn điều trị và/hoặc gián đoạn việc điều trị

Hóa xạ triệt để

Xạ trị ngoài được khuyến cáo tổi thiểu là xạ trị 3D mô phỏng. Phương pháp được ưa chuộng hơn là xạ trị điều biến liều (IMRT) vì phân bố liều phù hợp hơn và bảo vệ các cơ quan khác tối đa khỏi tia xạ .

Xạ trị ngoài có thể được thực hiện hóa xạ đồng thời với tổng liều 45 – 50 Gy (1,8 Gy 1 lần) và hóa trị đơn chất nhạy xạ, thường là cisplatin (40mg/m²1 tuần) để hóa trị triệt để không gây biến chứng. Nếu không sử dụng cisplatin, có thể sử dụng 5FU hay carboplatin. Xạ trị ngoài có thể không kèm với hóa trị ở những bệnh nhân không thích hợp hóa trị. Trong những trường hợp này, tăng thân nhiệt vùng có thể được xem xét

Thể tích bướu và hạch vùng đích cho IMRT bao gồm sang thương cổ tử cung và mô lân cận như chu cung, thân tử cung, 1/3 trên âm đạo và hạch vùng (hạch bịt, hạch chậu chung, chậu ngoài, chậu trong và trước xương cùng).

Trong trường hợp di căn hạch chậu làm tăng nguy cơ di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng, Xạ ngoài có thể bao trùm lên vùng cạnh động mạch chủ đến động mạch thận (45Gy). Trong trường hợp hạch cạnh động mạch chủ bị di căn, thể tích đích bao gồm vùng xạ tối thiểu lên đến các động mạch thận.

Ở bệnh nhân T1b1 nguy cơ thấp và trung bình với hạch âm tính trên hình ảnh học và không có LVSI, có thể giảm bớt thể tích đích cho xạ trị ngoài, chỉ gồm tiểu khung mà không cần hạch chậu chung.

Điều trị tăng cường cho hạch di căn có thể được thực hiện cùng lúc khi điều trị IMRT hay nối tiếp sau đó. Tổng liều bao gồm cả xạ trị áp sát nên là 55 – 60 Gy (liều tương đương 2Gy 1 lần (EQD2)). Một điều trị thay thế là phẫu thuật nạo hạch.

Xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh học (IGRT) được khuyến cáo cho IMRT để đảm bảo liều an toàn cho các mục tiêu liên quan đến khối u, dự phòng các chuyển động không chắc chắn, giảm độ rộng và giảm liều ở các cơ quan có nguy cơ.

Tổng thời gian điều trị cho xạ trị ngoài không nên quá 5-6 tuần. D D ü

Xạ trị áp sát triệt để

Xạ trị áp sát tương thích dưới hướng dẫn hình ảnh học (IGABT) được khuyến cáo, thường là chụp MRI trong khi xạ áp sát. IGABT được dùng khi bướu to vào cuối đợt hay sau khi hóa xạ đồng thời. Khám lâm sàng thường xuyên là bắt buộc và có thể sử dụng CT và siêm âm để thay thế.

Những mục tiêu liên quan đến bướu cho xạ trị áp sát bao gồm thể tích bướu to còn lại (GTV-Tres) sau hóa xạ, thể tích nguy cơ lâm sàng cao đã được hiệu chỉnh (CTV-THR) bao gồm toàn bộ cổ tử cung và mô bệnh lý kế cận còn lại và thể tích nguy cơ lâm sàng trung bình (CTV-TIR).

Xạ trị áp sát trong hốc và kết hợp xạ trị trong hốc/trong mô nên được thực hiện dưới siêu âm.

Nguồn xạ trị áp sát nên bao gồm một thanh tandem tử cung và một dụng cụ âm đạo (dạng trứng/vòng/khuôn hay kết hợp vòng/trứng). Kết hợp xạ trị trong hốc và trong mô để điều chỉnh nguồn xạ đến gần hơn những mục tiêu riêng biệt nên được xem xét. Dụng cụ âm đạo có các lỗ cho phép kim thẳng hay kim xiên đến được chu cung.

Trong trường hợp bướu xâm lấn nhiều ở chu cung (cũng như ở các khu vực ngoài cổ tử cung khác như âm đạo, tử cung, các cơ quan lân cận), thì những vùng này nên nằm trong CTV-THR. Xạ trị áp sát nên kết hợp xạ trị trong hốc/trong mô để đạt được liều xạ cao hiệu quả cho toàn bộ CTV-THR.

Trong IGABT, mục tiêu điều trị là liều xạ trị áp sát đạt 40-45 Gy (EQD2) để đạt tổng liều EBRT + xạ áp sát ≥ 85-90 Gy EQD2 (D90) (giả định EBRT đạt 45 Gy) cho CTV-THR, ≥ 60 Gy (D98) cho CTV-TIR, và ≥ 90 Gy (D98) cho GTV-Tres. Giới hạn thể tích 3D và 2D và điểm liều cho trực tràng, bàng quang, âm đạo, sigma và ruột non được khuyến cáo và phải dựa trên các bằng chứng lâm sàng đã được công bố.

Liều điểm A tiêu chuẩn nên được sử dụng như là bước khởi đầu để tối ưu hóa một kế hoạch điều trị khôn ngoan, mặc dù liều điểm A được báo cáo và chỉ định có thể tăng lên do cách đo thể tích.

Xạ trị áp sát nên thực hiện trong vài lần phân liều cao (thường là 3-4) hay trong 1-2 phân liều xạ áp sát liên tục. 27

Trong trường hợp bướu lớn, xạ trị áp sát nên thực hiện vào 1-2 tuần cuối hay sau khi hóa xạ. Trong trường hợp bướu nhỏ hơn xạ trị áp sát có thể được thực hiện sớm hơn trong lúc hóa xạ.

Ở những mục tiêu liên quan đến bướu (GTV-Tres, CTV-THR, CTV-TIR), việc sử dụng phương pháp sử dụng chùm tia xạ ngoài để tăng liều (như tăng cường vào chu cung, cổ tử cung) không được khuyến khích, ngay cả khi sử dụng kỹ thuật xạ ngoài tiên tiến như xạ lập thể. Việc che chì đường giữa để tăng cường liều vào chu cung cũng không được khuyến khích khi sử dụng kỹ thuật xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh tiên tiến, nhất là khi quá 45 đến 50 Gy.

Cần thận trọng để tối ưu hóa sự thoải mái của bệnh nhân trong từng đợt xạ áp sát. Nó nên được thực hiện bằng đa mô thức. ü

Hóa hay xạ trị bổ túc

Xạ trị hay hóa trị bổ túc tuân theo các nguyên tắc tương tự về lựa chọn mục tiêu, liều và phân liều như điều trị triệt để đã đề cập.

Áp dụng IMRT và IGRT có thể làm giảm các tai biến liên quan đến việc điều trị.

Xạ trị áp sát bổ túc chỉ nên được xem xét, nếu một vùng giới hạn được xác định rõ – có thể tiếp cận được bởi kỹ thuật xạ áp sát – có nguy cơ cao bị tái phát tại chổ (như là âm đạo, chu cung). Xạ trị áp sát bổ túc này cần tuân theo các nguyên tắc chính cho xạ trị áp sát dưới hướng dẫn hình ảnh đã đề cập ở trên.ü

Xạ trị ngoài mô phỏng 3D triệt để hay hóa xạ và xạ trị áp sát dựa trên hình ảnh X

Xạ trị 3D mô phỏng đơn độc hay hóa xạ đồng thời (dựa trên cisplatin) +- xạ trị hạch cạnh động mạch chủ bụng và/hoặc xạ trị áp sát dựa trên hình ảnh Xquang 2D được khuyến cáo, nếu IMRT và hoặc IGABT không sẵn có.

Trong trường hợp sử dụng xạ trị ngoài 3D mô phỏng và/hoặc xạ trị áp sát dựa trên hình ảnh Xquang, những khuyến cáo cho EBRT và IGABT như đề cập ở trên về mục tiêu, liều, phân liều và tổng thời gian điều trị cần được tôn trọng tối đa.

Xạ trị tăng cường vào hạch được thực hiện khi cần thiết sau khi hoàn thành xạ ngoài 3D mô phỏng,

Kế hoạch xạ trị áp sát nên dựa trên điểm A. Liều đến điểm A nên ≥ 75 Gy (EQD2) khi giới hạn chiều rộng hiệu chỉnh CTV-THR (≤3 cm) và nên tăng liều khi chiều rộng hiệu chỉnh CTV-THR lớn (>4 cm). Hơn nữa, liều cho chiều rộng hiệu chỉnh tối đa CTV-THR nên được ghi lại. Giới hạn điểm liều dựa trên hình ảnh Xquang – cùng với giới hạn thể tích liều 3D nếu có thể - cho trực tràng, bàng quang, âm đạo, sigma và ruột non nên được khuyến cáo và phải dựa trên các bằng chứng lâm sàng đã được công bố.

NHỮNG NGUYÊN TẮC CHẨN ĐOÁN GIẢI PHẪU BỆNH

Yêu cầu cho mẫu bệnh phẩm gửi đi để chẩn đoán giải phẫu bệnh

Thông tin bệnh nhân, tế bào học cổ tử cung trước đó, lâm sàng, kết quả hình ảnh học và kết quả soi cổ tử cần được ghi vào phiếu yêu cầu chuẩn đoán giải phẫu bệnh.

Chi tiết về tế bào học, sinh thiết và mẫu mô bệnh phẩm phẫu thuật (mẫu mô cắt bằng vòng/khoét chóp, cắt cổ tử cung, loại phẫu thuật tận gốc, buồng trứng và tai vòi, có hạch và vị trí hạch, diện cắt âm đạo và chu cung) cần được ghi lại trong phiếu yêu cầu chuẩn đoán giải phẫu bệnh.

Mẫu sinh thiết và mẫu bệnh phẩm phẫu thuật nên được gửi đến khoa giải phẫu bệnh trong lọ chứa chất lỏng (ghi tên lên lọ).

Mẫu tế bào học nên được gửi đến khoa giải phẫu bệnh để chuẩn bị làm phết tế bào (cố định mẫu trên 1 lam kính sạch và dễ nhận biết với tên và ngày sinh bệnh nhân trên lam) hay làm Pap dung dịch. Nếu cần làm test HPV thì cần làm Pap dung dịch.

Mẫu bệnh phẩm cắt bằng vòng điện/khoét chóp nên được gửi nguyên vẹn với chỉ khâu đánh giá vị trí 12 giờ.

Sinh thiết trọn và sinh thiết một phần

Những mẫu bệnh phẩm sinh thiết nhỏ nên được liệt kê và đo kích thước.

Kích thước (2 chiều) và độ sâu mẫu mô cắt bằng vòng/khoét chóp nên được đo. Nên ghi nhận mẫu mô nguyên vẹn hay phân mảnh. Nếu có hơn một mẫu mô, mỗi mẫu cần được đo đạc 3 chiều và thám sát toàn bộ.

Đánh dấu bờ phẫu thuật của mẫu bệnh phẩm khoét chóp/vòng điện là tùy phẫu thuật viên.

Việc cắt bệnh phẩm khoét chóp/vòng điện nên thực hiện theo cách thích hợp. Tất cả mẫu gửi đi nên được đánh số thứ tự liên tiếp. Điều này quan trọng vì nếu bệnh phẩm có nhiều hơn một mẫu, thì cần biết đó là những mẫu liên tiếp từ một khối u hay từ nhiều khối ở các vị trí khác nhau. Và khuyến cáo cho mỗi mẫu bệnh phẩm vào một khay chứa. Cũng có kỹ thuật cho phép cố định nhiều hơn một mẫu trong 1 lọ nêu chúng đủ nhỏ. Trong trường hợp không khoét chóp/cắt vòng điện nguyên vẹn, có thể cắt nhiều lát đồng trục và cho mỗi lát cắt vào một khay chứa.

Mô tả mẫu bệnh phẩm (cắt tử cung, cắt cổ tử cung, buồng trứng và tai vòi, hạch và vị trí hạch chỉ định, diện cắt âm đạo, chu cung) cần được ghi lại và kiểm tra thống nhất với mô tả trong phiếu yêu cần chẩn đoán giải phẫu bệnh.

Nếu có bất thường ở bất kỳ cơ quan nào thì cần ghi nhận lại.

Kích thước tử cung khi cắt tử cung và kích thước cổ tử cung khi cắt cổ tử cung nên được ghi nhận.

Chiều dài diện cắt âm lớn nhất và nhỏ nhất nên được ghi nhận.

Kích thước chu cung nên được ghi nhận về 2 chiều (chiều ngang và dọc).

Xâm lấn đại thể chu cung, âm đạo, thân tử cung và những cơ quan khác nên được ghi nhận lại. Mối liên quan giữa sang thương cổ tử cung với âm đạo và diện cắt chu cung (diện cắt trên trong trường hợp cắt cổ tử cung) nên được đo đạc và cắt bệnh phẩm phù hợp để mô tả nó.

Diện cắt chu cung và âm đạo nên được đánh dấu.

Chu cung nên được gửi toàn bộ để đánh giá mô bệnh học.

Diện cắt trên của mẫu bệnh phẩm cắt cổ tử cung nên được đánh dấu.

Diện cắt trên trong mẫu bệnh phẩm cắt cổ tử cung nên được sinh thiết một cách nguyên vẹn để mô tả khoảng cách từ bướu đến bờ diện cắt. Diện cắt âm đạo nên được khảo sát toàn bộ bằng các lát cắt đồng trục nếu không có sang thương nhìn thấy trên đại thể.

Khi bướu nhỏ (hay với bướu không thể nhìn thấy trên đại thể), cổ tử cung nên được cắt rời khỏi thân tử cung, cắt ra và xử lý như với mẫu bệnh phẩm khoét chóp/vòng điện.

Trong trường hợp bướu to, bệnh phẩm cắt tử cung hay cắt cổ tử cung nên được cắt ra theo mặt phẳng dọc giữa. 38

Mô tả vể cổ tử cung và kích thước của tất cả khối bướu thấy được cần được ghi nhận lại.

Toàn bộ khối u nên được đo đạc 3 chiều, cụ thể là độ rộng và độ sâu xâm lấn.

Vị trí khối u trong cổ tử cung nên được ghi nhận.

Sang thương cổ tử cung nên được sinh thiết để mô tả độ xâm lấn sâu tối đa, mối liên quan giữa bướu và diện cắt và sự xâm lấn đến các cơ quan khác.

Nếu thấy được, vị trí khoét chóp lần trước nên được ghi lại.

Nên lấy ít nhất mỗi block 1 cm trên kích thước lớn nhất của bướu khi bướu lớn.

Cắt thêm ở những vị trí cổ tử cung gần bướu để tìm những sang thương tiền ung.

Cả cổ tử cung nên được sinh thiết trong trường hợp bướu nhỏ hay bướu không thấy được trên đại thể.

Thân tử cung, âm đạo và phần phụ nên được sinh thiết tùy theo quy trình chuẩn nếu không bị xâm lấn. Nếu thân tử cung và/hoặc phần phụ bị xâm lấn đại thể, nên cắt thêm những vị trí này.

Toàn bộ diện cắt âm đạo nên được gửi trọn.

Tất cả hạch nên được gửi để chẩn đoán giải phẫu bệnh. Nếu hạch bị di căn rõ, gửi mẫu đại diện là đủ. Nếu không rõ, mỗi hạch nên được cắt từng lát cách nhau 2 mm và tất cả sẽ được cố định. Ở mỗi block sẽ được nhuộm haematoxylin và eosin (H&E). Hạch nên được gửi riêng rẽ trong từng khay đựng theo từng vị trí ghi nhận trong phiếu yêu cần chẩn đoán giải phẫu bệnh.

Chẩn đoán mô học hạch lính gác

Đánh giá trong lúc mổ nên thực hiện trên hạch lính gác nghi ngờ và có thể thực hiện ở những hạch lính gác “không nghi ngờ”, khi mà nếu có hạch di căn sẽ dẫn đến việc không cắt cổ tử cung hay cắt tử cung..

Đánh giá hạch lính gác trong lúc mổ, mẫu mô cần được gửi đến khoa giải phẫu bệnh trong một lọ không chứa chất lỏng.

Đánh giá trong lúc mổ đòi hỏi lấy trọn hạch sau khi đã cắt bỏ mô mỡ được thực hiện bởi bác sĩ giải phẫu .

Đối với hạch có di căn rõ, chỉ cần 1 lát cắt lạnh là đủ.

Cắt lạnh có thể kết hợp với kỹ thuật đóng dấu tế bào học.

Bất kỳ hạch lính gác nào không nghi ngờ nên được cắt làm đôi (nếu nhỏ) hay cắt từng lát 2mm bể dày trên tòan bộ mẫu cắt lạnh..

Mỗi mẫu sẽ được cắt và nhuộm H&E.

Sau khi cắt lạnh, mẫu mô sẽ được để vào khay chứa đựng chất lỏng và sau đó mang đi xử lý, cố định trong paraffin.

Nguyên khối mô hạch lính gác nên được khảo sát toàn bộ bằng cách kiểm tra một loạt các lát cắt ở nhiều mức khác nhau bằng H&E.Nhuộm cytokeratin nên được thực hiện trên tất cả các khối.

Việc phát hiện di căn vi thể và các tế bào bướu nên được khẳng định bằng hóa mô miễn dịch với kháng thể pancytokeratin antibodies (ví dụ AE1/AE3).

Nhiều phương pháp khác nhau được công bố nhưng chưa có phương pháp chuẩn. Tế bào dương tính với cytokine nên luôn luôn phù hợp về hình thái học Các nang Müllerian (lạc tuyến, lạc nội mạc tử cung) and tế bào trung mô hiếm gặp ở hạch chậu và hạch cạnh động mạch chủ và có cytokeratin dương tính. ü

Những yêu cầu cho báo cáo kết quả giải phẫu bệnh

Mô tả các mẫu bệnh phẩm được gửi để đánh giá mô học.

Mô tả đại thể các mẫu bệnh phẩm (sinh thiết, vòng điện/khoét chóp, cắt cổ tử cung, cắt tử cung) bao gồm kích thước mẫu bệnh phẩm (03 chiều), số mẫu bệnh phẩm vòng điện/khoét chóp, chiều dài diện cắt âm đạo dài nhất và ngắn nhất và kích thước chu cung 2 chiều.

Những vị trí đại thể của bướu, nếu bướu thấy được trên đại thể, trên mẫu bệnh phẩm cắt cổ tử cung và cắt tử cung.

Kích thước bướu bao gồm chiều rộng và chiều sâu xâm lấn hay bề dày (kích thước bướu nên dựa trên sự tương hợp giữa kích cỡ và đặc tính mô học). Khi có nhiều sang thương đơn độc, mỗi bướu cần được mô tả và đo đạc riêng rẽ và mẫu lớn nhất sẽ được dùng xếp giai đoạn bướu. Những mẫu bệnh phẩm từ lần khoét chóp trước hoặc tiếp theo, sau cắt cổ tử cung hay cắt tử cung nên được đánh giá tổng hợp để ước lượng kích thước bướu. Điều này là quan trọng khi có nhiều mẫu bệnh phẩm khác nhau từ nhiều nơi điều trị. Cũng nên nhớ rằng chỉ đơn giản cộng lại kích thước tối đa của các mẫu bệnh phẩm có thể làm tăng lên đáng kể kích thước tối đa của bướu.

Loại mô học và grad mô học bướu.

Có hay không có LVSI.

Giải phẫu bệnh trước đó (tổn thương tế bào gai trong biểu mô/tân sinh trong biểu mô cổ tử cung, carcinoma tuyến tại chổ, tổn thương tiết nhầy trong biểu mô lát tầng).

Khoảng cách ngắn nhất của mô đệm cổ tử cung chưa bị xâm lấn.

Tình trạng diện cắt (bệnh xâm lấn hay giai đoạn sớm). Ghi rõ các diện cắt.

Tình trạng hạch bao gồm hạch lính gác, tổng số hạch được nạo và số hạch dương tính và có hay không xâm lấn ra ngoài vỏ bao hạch (ghi chú cho tất cả các vị trí riêng lẻ). Di căn vi thể (hơn 0.2 mm và lên đến 2 mm) được ghi nhận là pN1(mi). Những tế bào bướu riêng lẻ không hơn 0.2 mm ở hạch vùng được ghi nhận là pN0 (i+).

Di căn xa được xác định bằng giải phẫu bệnh.

Xếp giai đoạn theo giải phẫu bệnh trước mổ / Ban hội chẩn liên chuyên khoa (AJCC xuất bản lần thứ 8 ).

Những điều cần ghi lại trong báo cáo giải phẫu bệnh ung thư tế bào gai cổ tử cung