Hướng dẫn lâm sàng xử trí u xơ cơ tử cung (P1)

ĐẠI CƯƠNG

U xơ cơ tử cung (leiomyoma - UXCTC), trước đây thường được gọi theo u xơ tử cung, là khối u lành tính không rõ nguyên nhân do sự phát triển quá mức của sợi cơ trơn và mô liên kết ở tử cung (Breech và cs, 2003). Bệnh có khuynh hướng di truyền.

UXCTC thường không có triệu chứng (Sciarra và cs, 1986), được phát hiện tình cờ qua khám hay siêu âm. Trong một số trường hợp u xơ gây biến chứng như cường kinh gây thiếu máu, đau vùng chậu, triệu chứng chèn ép... UXCTC có biến chứng gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và ảnh hưởng đến khả năng sinh sản của người phụ nữ. Do thường không có triệu chứng nên không xác định được chính xác tần suất UXCTC trong dân số chung. Tỷ lệ mới mắc của UXCTC tăng theo tuổi, khoảng 20 - 50% nếu phụ nữ > 30 tuổi (Payson và cs, 2006) ước tính tỷ lệ mới mắc ở phụ nữ 50 tuổi là 70 % (Cao và cs, 2017; Khan và cs, 2014).

Chẩn đoán UXCTC dựa vào hỏi tiền căn, khám lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Cần chẩn đoán phân biệt vớt sarcoma tử cung. Trong tổng số các trường hợp được cắt tử cung vì nhiều lý do, tỷ lệ sarcoma cơ trơn thân tử cung khoảng 0,26% bằng với tần suất 0,27% khi dân số được khảo sát là phụ nữ có khối u vùng chậu phát triển nhanh. Như vậy một UXCTC đã được phát hiện từ lâu đột ngột lớn nhanh ở người phụ nữ tuổi mãn kinh hay mới xuất hiện khi đã mãn kinh là một dấu hiệu nghi ngờ ác tính cao (Vilos và cs, 2015).

UXCTC không có triệu chứng không cần can thiệp. Không nên điều trị dự phòng để tránh biến chứng trong tương lai vì không có yếu tố tiên lượng đáng tin cậy về sự tiến triển của UXCTC. Trong một số trường hợp có thể điều trị dự phòng ngăn sẩy thai ở UXCTC dưới niêm (nếu người này dự định mang thai) và u xơ nằm trong dây chằng rộng gây tắc nghẽn đường tiết niệu đưa đến thận ứ nước.

UXCTC có triệu chứng (ra huyết âm đạo bất thường, đau, chèn ép) cần được điều trị. Phương thức và thời gian điều trị dựa trên một số yếu tố ảnh hưởng như: phân loại UXCTC, mức độ triệu chứng, kích thước, vị trí, số lượng khối u xơ, tuổi người bệnh, kế hoạch sinh sản và tiền căn sản khoa, tình trạng bệnh nội khoa kèm theo, nguy cơ thoái hóa ác tính, tình trạng sắp mãn kinh và mong muốn bảo tồn tử cung của người phụ nữ. Trong những năm qua UXCTC là một trong các chỉ định thường gặp nhất cho cắt tử cung trên toàn cầu. Tuy nhiên, cắt tử cung gây nhiều biến chứng cũng như tăng gánh nặng kinh tế cho người bệnh (Philippines Society for Reproductive Medicine, 2017).

Các thụ thể của estrogen (ER) và của progesterone (PR) được tìm thấy nhiều trên các sợi cơ của UXCTC hơn là trên các sợi cơ bình thường của tử cung. Như vậy cả hai hormones steroids, estrogen và progesterone đều có ảnh hưởng lên sự phát triển của UXCTC. Nếu bị cắt nguồn steroids, hầu hết các u xơ sẽ có chiều hướng thoái triển. Progesterone đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của UXCTC (Carranza và cs, 2015). Dựa trên đặc tính đó, điều trị nội khoa bằng cách điều hòa các thụ thể của hormones steroids đóng vai trò quan trọng trong điều trị UXCTC. Xuất phát từ những phương pháp điều trị mới ra đời đã được nghiên cứu và có những chứng cứ y học mức độ cao, hướng dẫn lâm sàng dành riêng cho xử trí u xơ cơ tử cung được ra đời. Nội dung của hướng dẫn sẽ bao gồm theo dõi không điều trị, điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa, đặc biệt với u xơ dưới niêm mạc, u xơ ảnh hưởng đến khả năng sinh sản và thai kỳ.

Mục tiêu của hướng dẫn thực hành lâm sàng xử trí UXCTC là đưa ra các khuyến nghị trong chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân UXCTC tại Việt Nam dựa trên các bằng chứng y khoa và kinh nghiệm lâm sàng hiện có, nhằm đưa đến cách xử trí thống nhất trong ngành sản phụ khoa Việt Nam.

DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

UXCTC là khối u lành tính của tử cung phổ biến nhất ở phụ nữ. Đa số các trường hợp UXCTC không có biểu hiện lâm sàng (Pavone và cs, 2018), ước tính chỉ có khoảng 25% UXCTC có biểu hiện lâm sàng ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và khoảng 25% trong số đó có triệu chứng nặng cần điều trị (Stewart và cs, 2017).

Tỉ lệ mới mắc UXCTC là 217 - 3.745/100.000 mỗi năm và tỉ lệ hiện mắc 4,5 - 68,6% (Stewart và cs, 2017). Các tỉ lệ này dao động rất nhiều, phụ thuộc vào phương pháp nghiên cứu và dân số nghiên cứu (đa số các nghiên cứu được tiến hành ở đối tượng phụ nữ có biểu hiện triệu chứng hoặc sau phẫu thuật) (Stewart và cs, 2017).

Có nhiều yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỉ lệ phát sinh UXCTC bao gồm (Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018):

Tuổi

Tần suất xuất hiện UXCTC tăng theo tuổi (Pavone và cs, 2018). Phụ nữ trên 40 tuổi có nguy cơ bị UXCTC cao hơn 4 lần phụ nữ dưới 40 tuổi (OR 4,1; KTC 95%, 3,3 - 5,0) (Selo-Ojeme và cs, 2008). Phụ nữ ở nhóm tuổi 41 - 50 (RR, 10,4, KTC 95%, 3,8 - 30,2), nhóm tuổi từ 51 - 60 (RR 10,6, KTC 95%, 3,9 - 31,5) có nguy cơ phát hiện UXCTC cao hơn 10 lần nhóm tuổi 21-30 (Lurie và cs, 2005). Ngoài ra, khi tuổi của người phụ nữ gia tăng thì UXCTC cũng thường có kích thước lớn hơn, số lượng u xơ cũng nhiều hơn và tỷ lệ phải nhập viện vì UXCTC cũng cao hơn. Điều này phản ánh diễn tiến tự nhiên theo thời gian của UXCTC (DeWaay và cs, 2002). Tuy nhiên, tỉ lệ mắc bệnh sẽ giảm ở nhóm phụ nữ tuổi mãn kinh.

Chủng tộc

Tỉ lệ mới mắc UXCTC không khác biệt giữa người da trắng, châu Á và Mỹ Latin. Tuy nhiên, người da đen có nguy cơ phát triển UXCTC cao hơn 2 đến 3 lần. Ngoài ra, nguy cơ suốt đời đối với UXCTC là gần 70% ở người da trắng, và trên 80% ở người da đen. Phụ nữ da đen thường được chẩn đoán UXCTC ở độ tuổi trẻ hơn, u xơ thường nhiều và lớn hơn, đồng thời cũng gây ra các triệu chứng nghiêm trọng hơn ở các nhóm chủng tộc khác. Những khác biệt này phần nào gợi ý sự khác nhau về sinh tổng hợp estrogen, chuyển hóa và di truyền (Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018).

Tiền sử gia đình

Một nghiên cứu ở Thái Lan cho thấy, tiền sử gia đình bị UXCTC làm tăng nguy cơ cho người phụ nữ hơn 3 lần (OR 3,47; KTC 95%, 2,55 - 4,71) (Lumbiganon và cs, 1996).

Các yếu tố di truyền

Một số gene (như MED12, HMGA2, CYP1A1, và CYP1B1) (Styer và cs, 2016) và các bất thường nhiễm sắc thể (trisomy 12; đảo đoạn 12q, 6p, 10q, 13q; và mất đoạn 7q, 3q, 1p) (Mehine và cs, 2013) được tìm thấy có liên quan đến sự hình thành và phát triển của UXCTC.

Khoảng cách so với lần sinh con trước đây

Một số nghiên cứu cho thấy khoảng cách từ 5 năm trở lên làm tăng nguy cơ phát triến UXCTC lên 2-3 lần (Wise và cs, 2004, Terry và cs, 2010).

Giai đoạn tiền mãn kinh

Có nguy cơ bị UXCTC cao hơn đến 10 lần giai đoạn mãn kinh (Chiaffarino và cs, 1999). Đồng thời, tỷ lệ UXCTC có triệu chứng cũng cao hơn 3 lần (Templeman và cs, 2009).

Rối loạn chuyển hóa

Béo phì, kháng insulin, hội chứng buồng trứng đa nang, tăng lipid máu, tăng huyết áp... là những yếu tố gây ra hội chứng chuyển hóa và đều góp phần làm gia tăng nguy cơ phát triển UXCTC (Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018). Riêng phụ nữ có bệnh lý tăng huyết áp có thể làm gia tăng gần 5 lần (OR 4,90; KTC 95%, 2,31 - 10,38) nguy cơ phát triển UXCTC so với phụ nữ không tăng huyết áp (Takeda và cs, 2008).

Lối sống và chế độ ăn uống

Cũng có thể liên quan đến nguy cơ gia tăng UXCTC, tuy nhiên rất khó nghiên cứu và đánh giá vì có nhiều yếu tố nhiễu. Ít hoạt động thể chất và nhiều stress làm gia tăng nguy cơ bị UXCTC. Các loại thực phẩm chứa nhiều acid béo nguồn gốc động vật, sử dụng nhiều thịt bò, thịt đỏ, thiếu vitamin D, tiêu thụ nhiều thức uống có cồn, caffeine có nguy cơ làm gia tăng tỉ lệ UXCTC (Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018).

Các chất phụ gia

Sử dụng trong chế biến và bảo quản thực phẩm làm tăng nguy cơ phát triển UXCTC đến 3 lần (OR 3,17; KTC 95%, 2,25 - 4,46) (Shen và cs, 2013).

Bên cạnh đó, cũng có rất nhiều yếu tố được coi là yếu tố bảo vệ như mang thai và sinh con nhiều lần, hoạt động thể chất thường xuyên, ăn nhiều cá và rau xanh, trái cây, vitamin A có nguồn gốc động vật (Stewart và cs, 2017, Pavone và cs, 2018).

PHẦN LOẠI U XƠ CƠ TỬ CUNG

UXCTC được phân loại theo hai cách, theo tính chất và theo vị trí khối u.

Theo tính chất, u xơ có 2 dạng: không triệu chứng và có triệu chứng. Hầu hết UXCTC thuộc dạng không triệu chứng, thường không cần điều trị. UXCTC có triệu chứng cần được điều trị và theo dõi (Murase và cs, 1999; Vilos và cs, 2015).

Theo vị trí, hiện nay, hệ thống phân loại UXCTC của Hiệp hội Sản Phụ khoa Quốc tế FIGO năm 2011 được sử dụng phổ biến nhất (Munro và cs, 2011). Phân loại được mô tả chi tiết theo hình bên dưới.

Các UXCTC L0, L1, L2 thường gây triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường, có thể là nguyên nhân của vô sinh và sẩy thai. Nhóm này cần được điều trị bằng phương pháp nội soi buồng tử cung (Lefebvre và cs, 2003).

UXCTC L3 cũng có thể gây triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường hoặc không. Điều trị nhóm này thường ưu tiên dùng thuốc để làm giảm kích thước khối u trước khi mang thai (Lefebvre và cs, 2003).

Các UXCTC L4-8 thường không gây xuất huyết tử cung bất thường. U xơ nhóm này cần điều trị khi kích thước to hoặc u chèn ép gây thận ứ nước hoặc bí tiểu hoặc táo bón. Có thể cân nhắc điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật bóc u đối với phụ nữ còn nguyện vọng mang thai.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA U XƠ CƠ TỬ CUNG

UXCTC thường nhỏ và không có triệu chứng nên thường được phát hiện tình cờ thông qua thăm khám, siêu âm phụ khoa. Tuy nhiên, nhiều phụ nữ có UXCTC cũng gặp nhiều vấn đề làm ảnh hưởng cuộc sống như xuất huyết tử cung bất thường, đau bụng hay vô sinh. Những triệu chứng của UXCTC thường liên quan đến số lượng, kích thước và vị trí của khối UXCTC.

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Những triệu chứng của UXCTC gồm rong kinh, cường kinh, bụng to, cảm giác trằn nặng vùng hạ vị, đau, tiểu khó, táo bón (Stewart và cs, 2015).

Trong số các triệu chứng bất thường do UXCTC gây ra thì xuất huyết tử cung bất thường là triệu chứng phổ biến nhất chiếm 26 - 29%, các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ ít hơn.

Ra kinh nhiều hoặc kéo dài là triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường điển hình nhất trong UXCTC và là triệu chứng thường gặp nhất do UXCTC gây ra (Fraser và cs, 2007). Tình trạng của xuất huyết tử cung bất thường phụ thuộc nhiều nhất vào vị trí khối u, sau đó là đến kích thước khối u:

UXCTC dưới niêm mạc nhô vào trong lòng tử cung, dù nhỏ (như L0, L1, L2 theo phân loại FIGO 2011), thường liên quan với tình trạng chảy máu kinh nhiều. (Buttram và cs, 1981; Wamsteker và cs, 1993; Wegienka và cs, 2003; Munro và cs, 2011).

UXCTC trong cơ tử cung cũng có thể gây ra tình trạng chảy máu kinh nhiều hoặc kéo dài nhưng UXCTC dưới thanh mạc thường không được xem là nguyên nhân chính gây ra tình trạng này.

UXCTC ở cổ tử cung nếu nằm gần kênh cổ tử cung cũng có thể gây ra tình trạng xuất huyết tử cung bất thường. UXCTC ở cổ tử cung thường gây giao hợp đau.

Triệu chứng do chèn ép thay đổi nhiều, phụ thuộc vào kích thước, hình dạng và vị trí các khối UXCTC. Những triệu chứng này bao gồm cảm giác khó chịu hay đau vùng chậu, thận ứ nước nếu chèn ép niệu quản, bí tiểu hoặc đi tiểu khó nếu chèn ép bàng quang hay cổ bàng quang, táo bón nếu chèn ép trực tràng, chèn ép tĩnh mạch.

Cảm giác khó chịu, đau vùng chậu - Triệu chứng trằn nặng, đau vùng chậu âm ỉ thường gặp ở phụ nữ bị UXCTC to. Tuy nhiên, triệu chứng này ít xuất hiện hơn xuất huyết tử cung bất thường.

Đau bụng kinh được ghi nhận ở nhiều phụ nữ có UXCTC. Thường tình trạng đau bụng kinh này thường xuất hiện kèm hiện tượng chảy máu kinh nhiều, có máu đông.

Đau khi giao hợp hiện còn là một triệu chứng chưa rõ có mối liên quan với UXCTC hay không. Tuy nhiên, những trường hợp có UXCTC nằm ở thành trước, ở cổ tử cung, hoặc ở vùng đáy có thể có cảm giác đau sâu khi giao hợp. (Ferrero và cs, 2006)

Triệu chứng đau lưng cũng có thể xuất hiện trong UXCTC, cần loại trừ các nhóm bệnh lý khác có thể gây ra triệu chứng này.

Trong một nghiên cứu đoàn hệ nhỏ cho thấy trong 14% trường hợp phụ nữ có UXCTC xuất hiện tình trạng thận ứ nước, thường ở bên phải, có thể do UXCTC nằm trong dây chằng rộng, chèn ép phải niệu quản phải. Kích thước UXCTC lớn nhất trung bình khoảng 6 cm và kích thước cả tử cung khoảng thai 18 tuần thường có sự liên quan với tình trạng thận ứ nước (Fletcher và cs, 2013).

Chèn ép tĩnh mạch - UXCTC rất lớn có thể chèn ép tĩnh mạch chủ và làm tăng nguy cơ tắc mạch do huyết khối. Nghiên cứu đã chứng minh nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch do huyết khối do UXCTC to cao hơn nguy cơ sau phẫu thuật (Fletcher và cs, 2009).

UXCTC thoái hóa hoặc xoắn (thường là UXCTC L7) cũng có thể gây ra triệu chứng đau bụng cấp tính. Đau bụng vùng chậu do UXCTC thoái hóa thường có thể xuất hiện kèm triệu chứng sốt nhẹ, tử cung đau khi sờ chạm, tăng bạch cầu, hoặc dấu cảm ứng phúc mạc. Đặc biệt, UXCTC trong thai kỳ thường to nhanh, mạch máu nuôi tăng trưởng theo không kịp đưa đến hoại tử vô trùng, đau rất nhiều và kéo dài. Tình trạng đau bụng do UXCTC thoái hóa thường giới hạn trong vài ngày đến vài tuần và đáp ứng với thuốc giảm đau NSAIDS.

Chẩn đoán UXCTC thoái hóa thường dựa theo sự tồn tại của UXCTC cùng các triệu chứng điển hình. Khi siêu âm, triệu chứng đau khi quét đầu dò trực tiếp vùng UXCTC là triệu chứng giúp định hướng chẩn đoán. Trong trường hợp không rõ chẩn đoán, chụp MRI vùng chậu có thể được sử dụng với gadolinium giúp việc chẩn đoán có thể rõ hơn thông qua dấu hiệu vùng UXCTC thoái hóa không tăng độ tương phản khi sử dụng gadolinium (Laughlin và cs, 2011). Trong trường hợp đau bụng cấp tính nghi ngờ do UXCTC thoái hóa và có chỉ định phẫu thuật thì cần loại trừ cẩn thận các bệnh lý khác có thể gây tình trạng đau vùng chậu cấp như lạc nội mạc tử cung, cơn đau quặn thận, hay các bệnh lý ít gặp như lao vùng chậu. (Mollica và cs, 1996; Moore và cs, 2008).

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ: KHÁM TỔNG QUÁT VÀ KHÁM PHỤ KHOA

Sốt: hiếm gặp, thường chỉ gặp trong trường hợp UXCTC thoái hóa.

Thiếu máu: xuất hiện khi tình trạng xuất huyết tử cung nặng và/hoặc kéo dài, có thể gây ảnh hưởng sinh hiệu (mạch nhanh, huyết áp tuột) nhưng hiếm, thường gặp hơn là tình trạng da xanh, niêm nhợt. Có thể sử dụng xét nghiệm tổng phân tích máu toàn bộ để đánh giá chính xác hơn mức độ thiếu máu.

Khám mỏ vịt: có thể thấy khối UXCTC tại cổ ngoài cổ tử cung hoặc thấy UXCTC dưới niêm nằm nhô ra ngoài cổ tử cung, thường được chẩn đoán phân biệt với polyp nội mạc tử cung bằng độ chắc của khối u và giải phẫu bệnh lý.

Khám: nên khám kỹ để đánh giá kích thước, vị trí, độ di động của khối UXCTC, khi khám nên kết hợp khám tay trong âm đạo và tay ngoài thành bụng.

Kích thước của tử cung có UXCTC khi thăm khám thường được ước tính tương đương với kích thước một tử cung khi mang thai sống.

Một tử cung to, di động với đường viền không đều, cảm giác nhiều khối nhỏ lổn nhổn trên bề mặt là một tử cung đa nhân xơ.

Tử cung to nhưng ít di động hoặc không di động, chúng ta nên nghĩ tới tình trạng viêm nhiễm hoặc kết hợp với lạc nội mạc tử cung.

TRIỆU CHỨNG CÁC BIẾN CHỨNG

Vô sinh là tình trạng có thể gặp phải thường liên quan với khối UXCTC làm biến dạng lòng tử cung như UXCTC dưới niêm mạc hoặc UXCTC trong cơ tử cung có 1 phần nhô vào buồng tử cung. Những cấu trúc này dù nhỏ, cũng có thể là nguyên nhân làm cản trở quá trình thụ thai cũng như tăng nguy cơ sẩy thai, sẩy thai liên tiếp (Pritts và cs, 2009). (Xin xem phần “UXCTC và hiếm muộn”).

Biến chứng sản khoa: UXCTC cũng đã được chứng minh là làm tăng các biến chứng sản khoa như nhau bong non, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, ngôi thai bất thường và sinh non (Qidwai và cs, 2006). (Xin xem phần “UXCTC trong thai kỳ”).

Thoái hóa ác tính: rất hiếm gặp. Nên nghĩ tới tình trạng UXCTC thoái hóa ác tính khi khối u to nhanh, nhất là trên phụ nữ tuổi mãn kinh. Siêu âm có thể thấy tình trạng xuất huyết hoặc hoại tử. (Xin xem phần “Biến chứng của UXCTC”).

CHẨN ĐOÁN U XƠ CƠ TỬ CƯNG

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng

Hầu hết trường hợp UXCTC đều không biểu hiện triệu chứng và được chẩn đoán tình cờ khi khám phụ khoa và siêu âm vùng chậu (Divakar, 2008). Tuy nhiên cũng có những trường hợp UXCTC gây triệu chứng rầm rộ trên lâm sàng như xuất huyết tử cung bất thường, đau vùng chậu, thiếu máu... (Stewart và cs. 2015).

Chẩn đoán UXCTC trên khám lâm sàng dựa trên các dấu hiệu thường gặp bao gồm (Corazon và cs, 2017): (1) tử cung to, phát triển chậm (2) xuất huyết tử cung bất thường (rối loạn kinh nguyệt, ra kinh nhiều hoặc kéo dài), (3) đau, căng tức vùng chậu do thoái hóa hay do chèn ép các cơ quan xung quanh gây đi tiểu khó, bí tiểu, táo bón, thận ứ nước, (4) sẩy thai liên tiếp.

Chẩn đoán dựa trên hình ảnh

Siêu âm ngả âm đạo: là kỹ thuật hình ảnh đầu tay trong chẩn đoán UXCTC. Đặc điểm của UXCTC điển hình trên siêu âm bao gồm: khối u giới hạn rõ, hình cầu, có thể có dấu calcium hóa, phân bố mạch máu viền quanh tổn thương trên siêu âm doppler (Levy và cs, 2013).

Siêu âm ngả bụng: giúp đánh giá tổng quát vùng chậu, đếm số lượng khối u, quan sát các khối u lớn. Ngoài ra, siêu âm ngả bụng còn có thể giúp đánh giá biến chứng chèn ép niệu quản, bàng quang, trực tràng.

Siêu âm doppler: đánh giá phân bố mạch máu trong UXCTC, chẩn đoán phân biệt dạng phân bố xuyên tổn thương trong bệnh tuyến-cơ tử cung (adenomyosis). Ngoài ra, siêu âm doppler đánh giá chỉ số đập (PI) và chỉ số kháng trở (RI) động mạch cũng giúp ích trong chẩn đoán phân biệt UXCTC và bệnh tuyến-cơ tử cung.

Siêu âm bơm nước buồng tử cung: thường chỉ định trong chẩn đoán UXCTC dưới niêm mạc (L 0-2 theo phân loại của FIGO).

Trong trường hợp UXCTC không điển hình, không thể chẩn đoán xác định hoặc cần chẩn đoán phân biệt với bệnh tuyến-cơ tử cung có thể sử dụng cộng hưởng từ (MRI). Phần lớn những trường hợp không thể phân biệt UXCTC và bệnh tuyến-cơ tử cung trên siêu âm là dạng kết hợp cả hai bệnh lý (Podasca và cs, 2016). MRI còn có ưu điểm là giúp đánh giá tổng quát các cơ quan vùng chậu, phát hiện bệnh lý đi kèm hoặc biến chứng.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần chấn đoán UXCTC và các bệnh lý sau:

Tử cung to do có thai.

Polyp nội mạc tử cung (trường hợp UXCTC dưới niêm mạc).

Khối u buồng trứng (trường hợp UXCTC dưới thanh mạc có cuống).

Leiomyosarcoma: sarcoma tử cung được chẩn đoán xác định dựa trên kết quả giải phẫu bệnh. Chẩn đoán lâm sàng sarcoma tử cung thật sự là một thách thức, bởi sự biệt hóa đa dạng của sarcoma, dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu, cần đặc biệt lưu ý trường hợp UXCTC đột ngột tăng nhanh kích thước hoặc mới xuất hiện trên phụ nữ tuổi mãn kinh. Đặc điểm của sarcoma tử cung trên siêu âm thường là khối đặc với phản âm không đồng nhất; kèm tăng sinh mạch máu mức độ trung bình trở lên (Ludovisi và cs, 2019).

Về chẩn đoán hình ảnh, cần chẩn đoán phân biệt UXCTC và bệnh tuyến-cơ tử cung:

BIẾN CHỨNG U XƠ CƠ TỬ CUNG

Hầu hết phụ nữ có UXCTC nhỏ không có triệu chứng. UXCTC to, gây chèn ép, gây xuất huyết tử cung bất thường làm cho phụ nữ lo lắng và đến khám phụ khoa.

XUẤT HUYẾT TỬ CUNG BẤT THƯỜNG

Xuất huyết tử cung bất thường là biến chứng thường gặp nhất, do UXCTC nằm trong buồng tử cung hay nhô ra làm biến dạng buồng tử cung (L0, L1, L2). Xuất huyết tử cung bất thường là cường kinh (30%, Lumsden MA và cs, 1998), rong kinh và xuất huyết giữa chu kỳ kinh. Cơ chế xuất huyết tử cung bất thường do UXCTC vẫn chưa được hiểu rõ, giải thích được chấp nhận nhiều nhất là tăng diện tích bề mặt niêm mạc, bất thường mạch máu tử cung kết hợp với sự thay đổi hệ thống cầm máu tại nội mạc tử cung (Miura và cs, 2006).

Mức độ xuất huyết phụ thuộc vào vị trí hơn là kích thước khối u. UXCTC dưới niêm mạc (L0, L1, L2) dù nhỏ nhưng vẫn có thể gây cường kinh.

UXCTC dưới niêm mạc có thể giải quyết bằng phẫu thuật nội soi buồng tử cung (L0, L1, L2) hay điều trị nội khoa (L2, L3) bằng thuốc điều hòa thụ thể progesterone có chọn lọc; thuốc ngừa thai; GnRH đồng vận; LNG-IUS (vòng Mirena) sau khi đã cắt bỏ UXCTC L0 và L1; tranexamic acid.

CHÈN ÉP

UXCTC có thể to lên và chèn ép các cơ quan lân cận trong vùng chậu. Chèn ép niệu quản gây thận ứ nước, chèn ép bàng quang gây rối loạn đi tiểu hoặc chèn ép trực tràng gây nên táo bón. Các triệu chứng liên quan đến tiểu tiện nên được thăm khám và loại trừ các nguyên nhân khác trước khi kết luận các triệu chứng này liên quan đến UXCTC. (Lumsden và cs, 1998). Một số ít trường hợp khối UXCTC to chèn ép tĩnh mạch vùng chậu, dẫn đến sự ứ máu tại vùng chậu và dẫn đến thuyên tắc mạch. UXCTC gặp ở độ tuổi tiền mãn kinh có nguy cơ liên quan đến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi (Tanaka và cs, 2002).

ĐAU

Đau do UXCTC ít gặp và thường liên quan đến thoái hóa. Đa cũng có thể do UXCTC có cuống xoắn và có thể kết hợp với bệnh tuyến-cơ tử cung (adenomyosis) và/hoặc lạc nội mạc tử cung. Đau do UXCTC không đáp ứng với điều trị nội khoa cũng là một trong những chỉ định của điều trị ngoại khoa (Carranza và cs, 2015).

THOÁI HÓA

Thoái hóa là biến chứng cũng thường gặp của UXCTC. Thoái hóa được phân chia thành nhiều dạng khác nhau như thoái hóa kính, thoái hóa nang, hoại sinh vô khuẩn hoặc hóa vôi.

Thoái hóa kính là loại thoái hóa thường gặp nhất, chiếm 60%.

Thoái hóa nang gặp khoảng 4% và thường xảy ra sau khi có thoái hóa kính.

Hoại sinh vô khuẩn thường gặp trong khi mang thai, khoảng 8% UXCTC trong thai kỳ, khoảng 3% cho các UXCTC nói chung (Kawakami và cs, 1994).

Thoái hóa ác tính (sarcomatous degeneration) hiếm xảy ra, tỷ lệ khoảng 0,2% cho tất cả các loại UXCTC. Cần đặc biệt chú ý đến các khối UXCTC phát triển nhanh hoặc những khối u mới xuất hiện khi đã mãn kinh. Triệu chứng của thoái hóa ác tính có thể là đau và xuất huyết tử cung bất thường (Yanai H và cs, 2010). Khi phẫu thuật bóc nhân xơ hoặc cắt tử cung, nếu khối u to, mặt cắt màu vàng hoặc nâu, mềm, có đốm xuất huyết hay hoại tử thì nghi ngờ thoái hóa ác tính. Chẩn đoán được xác định bằng giải phẫu bệnh lý.

HIẾM MUỘN

Ảnh hưởng của UXCTC lên khả năng sinh sản luôn là vấn đề được quan tâm nhưng chưa được hiểu biết rõ ràng. UXCTC đơn thuần không phải là nguyên nhân tuyệt đối gây hiếm muộn, nhiều bệnh nhân có UXCTC vẫn có thai mà không cần can thiệp. UXCTC dưới niêm làm giảm khả năng có thai, tăng nguy cơ sẩy thai, UXCTC dưới niêm (L0, L1, L2) phải được xử trí bằng phẫu thuật nội soi buồng tử cung. Trong khi đó, UXCTC trong cơ có thể không có ảnh hưởng rõ ràng, tuy nhiên nếu gây biến dạng lòng tử cung thì có thể ảnh hưởng đến khả năng thụ thai cũng như tăng nguy cơ sẩy thai, sẩy thai liên tiếp (Carranza và cs, 2015) (Xin xem phần UXCTC và hiếm muộn).

CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN THAI KỲ

Tần suất phát hiện UXCTC trong thai kỳ phụ thuộc vào các nghiên cứu siêu âm, chủng tộc và độ tuổi (Laughlin và cs, 2009).

Hầu hết các nghiên cứu siêu âm cho thấy UXCTC có thể to lên, nhỏ đi hoặc giữ kích thước như trước khi có thai (Laughlin và cs, 2010; De Vivo và cs, 2011).

Một vài nghiên cứu hồi cứu cho thấy ảnh hưởng của UXCTC và kết cục thai kỳ. Phân tích gộp vào năm 2008 cho thấy có tăng nguy cơ ngôi bất thường, mổ lấy thai và sinh non (Klatsky và cs, 2008). Vào năm 2010, một nghiên cứu bao gồm 72.000 phụ nữ cho thấy tăng nguy cơ nhau tiền đạo, nhau bong non, vỡ ối sớm, sinh non < 34 tuần và thai lưu. Tuy nhiên khác biệt này < 2% và không có ý nghĩa thống kê. Điều này cho thấy UXCTC (đặc biệt các khối UXCTC lớn) và thai kỳ nên được theo dõi chặt chẽ để có kết cục sản và nhi khoa tốt (Stout và cs, 2010) (Xin xem phần UXCTC và thai kỳ).

TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ CÁC TRƯỜNG HỢP U XƠ CƠ TỬ CUNG CHƯA CÓ CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP NỘI - NGOẠI KHOA

UXCTC là loại khối u vùng chậu thường gặp nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Hiện nay, đồng thuận của các Hiệp hội Sản Phụ khoa thế giới (Divakar, 2008; Lefebvre và cs, 2003; Myers và cs, 2002; Pérez-López và cs, 2014) cho rằng các trường hợp UXCTC không có triệu chứng và người bệnh không nhu cầu mang thai thì không cần điều trị. Do đó, chỉ định điều trị nội khoa và ngoại khoa chỉ đặt ra khi UXCTC có biến chứng gây nên những triệu chứng làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và khả năng sinh sản của phụ nữ.

Tuy không cần phải điều trị, các trường hợp UXCTC không có chỉ định can thiệp nội khoa hay ngoại khoa vẫn cần được tiếp cận, theo dõi để dự phòng các biến chứng có thể xảy ra (Singh và cs, 2015).

Để tiếp cận và theo dõi các trường hợp này, có thể phân thành 2 đối tượng:

UXCTC ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản

Theo dõi sự phát triển kích thước của khối u bằng các số đo của siêu âm mỗi 6 tháng - 1 năm tùy vị trí, kích thước của khối u.

Theo dõi sự xuất hiện các triệu chứng liên quan đến các biến chứng; khai thác bệnh sử, thăm khám mỗi 6 tháng - 1 năm.

UXCTC ở phụ nữ mãn kinh

Vì UXCTC có khuynh hướng giảm kích thước một cách đáng kể, thậm chí biến mất ở phụ nữ mãn kinh, vì vậy ở đối tượng này thì thái độ thận trọng theo dõi là một chọn lựa tối ưu hơn là một biện pháp can thiệp khác (Bulun, 2013). Theo dõi sự phát triển về kích thước, tính chất của khối u qua khảo sát siêu âm mỗi 3-6 tháng. Chú ý khả năng hóa ác khi khối u to nhanh, hình ảnh hoại tử trong lòng khối u.

Đối với những phụ nữ mãn kinh có điều trị nội tiết thay thế, thì cần được cảnh báo rằng UXCTC có thể sẽ không giảm kích thước và có thể xuất hiện một số triệu chứng liên quan của UXCTC (Ryan và cs, 2005). Nếu có xuất huyết âm đạo, cần theo dõi sát để xác định khả năng ác tính. Cần đo bề dày niêm mạc tử cung ở mỗi lần siêu âm và nạo sinh thiết tầng nếu nội mạc tử cung dày.

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA U XƠ CƠ TỬ CUNG

Hiện nay, các Hiệp hội Sản Phụ Khoa đều đồng thuận rằng việc điều trị UXCTC chỉ được đặt ra khi UXCTC có biến chứng gây nên những triệu chứng làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và khả năng sinh sản của phụ nữ (Mas và cs, 2017; Breech và cs, 2003).

Việc điều trị UXCTC nên được cá thể hóa dựa trên tuổi, triệu chứng, kích thước UXCTC, nhu cầu mang thai và các tác dụng phụ có thể có của từng phương pháp.

Trước đây, các trường hợp UXCTC có biến chứng thường được chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên, điều trị nội khoa có nhiều tiến bộ và xu hướng điều trị bảo tồn tăng lên do yêu cầu của bản thân người phụ nữ và do có những bằng chứng cho thấy phụ nữ cắt tử cung, chừa 1 hoặc 2 buồng trứng, có nguy cơ mãn kinh sớm hơn 2-3 năm so với nhóm chứng (Moorman và cs, 2011).

Nhiều nhóm thuốc được nghiên cứu và bước đầu mang lại kết quả khả quan tạo thêm nhiều lựa chọn phù hợp cho từng bệnh nhân và giúp bảo tồn khả năng sinh sản.

Điều trị nội khoa có thể được áp dụng cho các trường hợp:

UXCTC gây rong kinh rong huyết nhưng chưa ảnh hưởng nghiêm trọng đến thể trạng của bệnh nhân như gầy sút, thiếu máu nặng, chất lượng cuộc sống suy giảm trầm trọng.

UXCTC không gây chèn ép lòng tử cung, vô sinh hoặc sẩy thai liên tiếp.

UXCTC không gây chèn ép nặng niệu quản, thận ứ nước, suy thận mãn sau thận do tắc nghẽn.

Để giảm kích thước khối u và tử cung, cải thiện tình trạng thiếu máu của bệnh nhân trước khi mổ.

TRANEXAMIC ACID

Tranexamic acid là một chất chống ly giải fibrin. Tranexamic acid được chứng minh làm giảm lượng máu kinh kể cả khi có UXCTC (Telner và cs, 2007). Khuyến cáo:

Có bằng chứng ủng hộ sử dụng tranexamic acid trên bệnh nhân cường kinh và kiểm soát chảy máu trong phẫu thuật. (Khan và cs, 2014; Laughlin và cs, 2011; Wellington và cs, 2003).

Điều trị kết hợp thuốc ngừa thai và tranexamic không được khuyến cáo. (Peitsidis và cs, 2014).

Tranexamic acid không được khuyến cáo trên bệnh nhân có bệnh lý đông máu bẩm sinh hoặc có tiền căn huyết khối. Cách sử dụng:

Đường uống: viên Transamin 250 mg hoặc 500 mg, 1viên x 3 lần mỗi ngày đến khi ngưng xuất huyết. Liều tối đa: 750 mg - 2.000 mg/24 giờ.

Hoặc đường tiêm (ống thuốc có hàm lượng 250 mg hoặc 500 mg/5mL) : 250 - 500 mg/ngày tiêm bắp hay tĩnh mạch, dùng 1- 2 lần/ngày trước khi mổ hoặc nếu xuất huyết trong hay sau phẫu thuật 500 - 1.000 mg/lần tiêm tĩnh mạch hoặc 500 - 2.500 mg pha trong 500 mL dung dịch glucose 5% hay dung dịch có chất điện giải, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 24 giờ.

Cẩn thận trên bệnh nhân đang điều trị huyết khối tĩnh mạch, suy thận hay quá mẫn với các thành phần của thuốc.

Lưu ý tác dụng phụ có thể gặp bao gồm thống kinh, nôn ói, buồn nôn dù không thường xuyên xuất hiện.

THUỐC VIÊN TRÁNH THAI NỘI TIẾT KẾT HỢP (TVTTNTKH)

Khuyến cáo:

Có bằng chứng ủng hộ sử dụng TVTTNTKH để điều trị triệu chứng xuất huyết tử cung nặng liên quan tới UXCTC, sau khi đã điều trị đợt xuất huyết cấp. (Vilos và cs, 2015).

Chống chỉ định trên bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch, béo phì, tăng huyết áp và hút thuốc. (Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2017).

Nguy cơ có thể gặp gồm ung thư vú, nhồi máu cơ tim, đột quỵ được xem là thấp dựa trên các chứng cứ hiện có (Kiley và cs, 2007). Ngoài ra, thuốc còn có các tác dụng phụ khác như đau đầu, buồn nôn, căng ngực.

Xem tiếp

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP