Quy trình bơm surfactant vào khí, phế quản (Phần 1)

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa:

Kỹ thuật bơm Surfactant - chất hoạt hóa bề mặt phế nang ngoại sinh là kỹ thuật nhằm đưa chất Surfactant vào phổi trẻ sơ sinh qua đường khí quản để chống lại tình trạng xẹp phế nang, suy hô hấp do thiếu hoặc bất hoạt surfactant.

1.2. Các phương pháp bơm surfactant vào phổi

- Qua ống nội khí quản ở trẻ có chỉ định thở máy xâm lấn.

- Phương pháp INSURE (Intubation - SURfactant - Extubation): Đặt nội khí quản bơm surfactant và rút ống nội khí quản sau khi bơm đối với bệnh nhân không có chỉ định thở máy xâm lấn.

- Phương pháp ít xâm lấn: Bơm surfactant qua ống thông mạch máu kích thước nhỏ luồn vào khí quản (LISA: Less Invasive Surfactant Administration) hoặc qua mặt nạ thanh quản (SALMA: Surfactant Administration through Laryngeal or Supraglottic Airways).

 

2. CHỈ ĐỊNH

- Thiếu surfactant nguyên phát: Bệnh màng trong (RDS)

- Thiếu surfactant thứ phát: surfactant có thể được chỉ định trong các trường hợp phá hủy hoặc ức chế surfactant như viêm phổi hít phân su, bệnh màng trong sinh mổ chưa chuyển dạ.

- Có thể cân nhắc trong:

+ Viêm phổi (bẩm sinh hoặc mắc phải) → cải thiện triệu chứng ngắn hạn

+ Xuất huyết phổi → bằng chứng còn hạn chế

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Cân nhắc sử dụng surfactant trong các trường hợp:

- Tuổi thai dưới 23-24 tuần, cân nặng < 500g

- Xuất huyết phổi nặng, đang tiến triển

- Thiếu oxy não nặng, xuất huyết não nặng

- Dị tật bẩm sinh nặng, tiên lượng tử vong cao

 

4. THẬN TRỌNG

Xử trí các tình huống phối hợp trước khi thực hiện thủ thuật:

- Tình trạng toan máu, thiếu máu, đa hồng cầu, hạ đường huyết

- Dẫn lưu tràn khí màng phổi áp lực.

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

- 01 Bác sĩ đã được huấn luyện kỹ thuật, thực hiện tại cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu có đủ khả năng và điều kiện thực hiện.

- 01 điều dưỡng hỗ trợ

5.2. Thuốc

- Surfactant: poractant alfa hoặc beractant hoặc poractant alfa liều 100 - 200 mg/kg. Liều lặp lại: 100 mg/kg.

- Caffein

- Morphine/Fentanyl (nếu cần)

- Naloxone (khi cần hóa giải tác dụng của morphin/fentanyl để rút ống nội khí quản cho kỹ thuật bơm surfactant qua ống nội khí quản INSURE.

5.3. Vật tư, trang thiết bị y tế

A. Trường hợp bơm surfactant ngoại sinh bằng phương pháp INSURE

5.3.1. Vật tư y tế tiêu hao

Dụng cụ đường thở và vệ sinh tay

- 01 bộ đặt ống nội khí quản (đầy đủ)

- 01 ống nội khí quản (cỡ phù hợp cân nặng)

- 01 bộ dây hút đờm kín (nếu áp dụng)

- 02-03 ống hút đờm vô khuẩn dự phòng

- 20 mL dung dịch xà phòng khử khuẩn

- 50 mL dung dịch sát khuẩn tay nhanh

Ống thông & dụng cụ bơm surfactant

- 01 ống thông mạch máu rốn 3.5F-4F hoặc 01 ống thông dạ dày 5F-6F

- 01 kim tiêm 18G (để rút thuốc)

- 01 bơm tiêm 5 mL

- 01 bơm tiêm 10 mL (để bơm khí đẩy thuốc)

- 01 bộ dây nối (nếu cần)

5.3.2. Trang thiết bị y tế Hỗ trợ hô hấp

- 01 máy thở (xâm lấn hoặc không xâm lấn)

- 01 bóng bóp tự phồng hoặc 01 bộ hồi sức chữ T

- 01 nguồn oxy và khí nén

Theo dõi

- 01 máy theo dõi nhịp tim, SpO₂ liên tục và huyết áp

- 01 máy khí máu (tại khoa hoặc gần nhất)

- 01 máy X-quang di động (tại giường)

- 01 máy siêu âm di động (nếu có)

Hỗ trợ xử trí biến chứng

- 01 hệ thống hút trung tâm hoặc máy hút di động

- 01 bộ dẫn lưu tràn khí màng phổi (sẵn sàng)

5.3.3. Đồ vải, dụng cụ vô khuẩn

- 01 bộ khăn trải vô khuẩn (trải bàn thủ thuật)

- 01-02 khăn vô khuẩn phủ bệnh nhân

- 01-02 áo choàng vô khuẩn cho nhân viên

- 01 mũ, 01 khẩu trang cho mỗi người tham gia

- 01 cặp găng vô khuẩn cho người làm thủ thuật

- 01-02 cặp găng sạch (dự phòng)

- 01 ga trải giường sạch (thay nếu cần)

5.4. Dụng cụ hỗ trợ khác

- 01 kéo cắt băng/dây

- 01 đèn chiếu sáng

- 01 đồng hồ theo dõi thời gian thủ thuật

- 01 nhiệt kế

5.5. Người bệnh

- Hút sạch đờm dãi đường thở nếu cần

- Gắn máy theo dõi theo dõi SpO2, nhịp tim liên tục.

5.6. Hồ sơ bệnh án

- Chỉ định, hội chẩn khoa

- Y lệnh, liều thuốc

5.7. Thời gian thực hiện thủ thuật: 60 phút.

5.8. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: tại giường bệnh, phòng sinh, phòng mổ hoặc hồi sức sau mổ

5.9. Kiểm tra hồ sơ

- Kiểm tra thông tin bệnh nhân

- Kiểm tra y lệnh, liều thuốc

- Kiểm tra biên bản tư vấn, biên bản hội chẩn

B. Trường hợp bơm surfactant bằng phương pháp LISA

5.3.1. Vật tư tiêu hao Dụng cụ đường thở

- 01-02 ống hút đờm vô khuẩn

- 01 bộ dây hút đờm

Ống thông bơm surfactant

- 01 ống thông mạch máu rốn cỡ 3.5F-4F hoặc

- 01 ống thông dạ dày cỡ 5F-6F hoặc

- 01 ống thông chuyên dụng LISA

Dụng cụ bơm thuốc

- 01 kim tiêm 18G

- 01 bơm tiêm 5 mL (chứa surfactant)

- 01 bơm tiêm 5-10 mL (đẩy khí)

- 01 dây nối (nếu cần)

5.3.2. Trang thiết bị y tế Hỗ trợ hô hấp

- 01 hệ thống CPAP hoặc NIPPV (duy trì liên tục trong thủ thuật)

- 01 bóng bóp tự phồng hoặc 01 bộ hồi sức chữ T (dự phòng)

- 01 nguồn oxy + khí nén

Dụng cụ đưa ống thông vào khí quản

- 01 đèn soi thanh quản (lưỡi đèn phù hợp)

- 01 kềm Magill

Theo dõi

01 monitor theo dõi các thông số

- SpO₂

- Mạch

- Huyết áp (khi cần)

Dự phòng cấp cứu

- 01 bộ đặt nội khí quản đầy đủ (sẵn sàng sử dụng ngay khi thất bại)

- 01 máy thở xâm lấn (sẵn sàng)

5.3.3. Đồ vải và vô khuẩn

- 01 bộ khăn trải vô khuẩn

- 01-02 khăn phủ vô khuẩn

- 01 áo choàng vô khuẩn

- 01 cặp găng vô khuẩn

- 01-02 cặp găng sạch

- 01 mũ + khẩu trang

 

6. TIẾN HÀNH

A. Bơm surfactant qua ống nội khí quản

6.1. Bước 1 - Rửa tay: Thực hiện rửa tay thường quy theo quy định kiểm soát nhiễm khuẩn.

6.2. Bước 2 - Đặt và kiểm tra ống nội khí quản

- Đặt ống nội khí quản nếu bệnh nhân chưa có.

- Nếu đã có ống nội khí quản: Hút sạch đờm dãi.

- Kiểm tra và đảm bảo ống nội khí quản đúng vị trí.

6.3. Bước 3 - Dùng thuốc an thần/ức chế hô hấp (nếu cần): Tiêm Morphine/Fentanyl theo chỉ định.

6.4. Bước 4 - Làm ấm thuốc surfactant

- Giữ lọ thuốc trong lòng bàn tay khoảng 8 phút hoặc để ở nhiệt độ phòng khoảng 20 phút.

- Không làm ấm bằng phương pháp nhân tạo.

6.5. Bước 5 - Chuẩn bị vô khuẩn

- Rửa tay thủ thuật.

- Mang găng vô khuẩn.

6.6. Bước 6 - Chuẩn bị ống thông

- Cắt ngắn ống thông mạch máu rốn hoặc ống thông dạ dày.

- Đảm bảo chiều dài ống thông khi đưa vào ngắn hơn ống nội khí quản khoảng 1 cm.

6.7. Bước 7 - Chuẩn bị thuốc

- Dùng kim 18G rút surfactant vào bơm tiêm.

6.8. Bước 8 - Đặt tư thế và hỗ trợ hô hấp

- Đặt trẻ nằm ngửa, đầu bằng, cổ ở tư thế trung gian.

- Thông khí bằng bóng hoặc bộ hồi sức chữ T:

+ Điều chỉnh FiO₂ để đạt SpO₂ 90-95%

+ PEEP khoảng 6 cmH₂O

- Nếu có hệ thống hút đờm kín:

+ Tách ống hút đờm khỏi chạc ba (giữ vô khuẩn)

+ Dây máy thở vẫn giữ nguyên kết nối

6.9. Bước 9 - Bơm surfactant

- Luồn ống thông vào ống nội khí quản qua nhánh hút đờm (nếu có). Chú ý trong trường hợp này phải thao tác nhanh, gọn gàng, đẩy dây ống thông vào đến đốc của ống thông dạ dày hoặc ống thông mạch máu rốn để giảm rò rỉ khí qua chạc 3. Nếu đảm bảo thông khí được duy trì trong suốt quá trình bơm thuốc, có thể bơm chậm hoặc nhỏ giọt tùy từng trường hợp. Nếu không đảm bảo thông khí liên tục, cần thực hiện:

+ Bơm thuốc nhanh vào khí quản.

+ Bơm thêm khoảng 3-5 mL khí để đẩy hết thuốc trong dây.

Lưu ý:

- Nếu lượng thuốc > 3 mL, nên chia 2-3 lần bơm tùy lượng thuốc

- Giữa 2 lần bơm trẻ nên được thông khí bóp bóng 15-30 giây

- Đảm bảo không gây tắc nghẽn đường thở

- Việc thay đổi tư thế trẻ trong khi bơm là không cần thiết

6.10. Bước 10 - Theo dõi trong thủ thuật

- Theo dõi liên tục:

+ Mạch

+ SpO₂

+ Huyết áp (khi cần)

6.11. Bước 11 - Thông khí sau bơm thuốc

- Bóp bóng 3-5 phút để thuốc phân tán đều hai phổi

- Trường hợp bơm qua hệ thống kín: Tiếp tục thông khí cơ học liên tục

- Nếu đang thở máy rung: Bóp bóng hỗ trợ để đưa thuốc vào phổi

- Sau đó gắn lại bệnh nhân vào máy thở

Lưu ý:

- Tránh mất PEEP

- Điều chỉnh thông số máy phù hợp

6.12. Bước 12 - Xử trí khi áp dụng phương pháp INSURE

- Nếu rút nội khí quản ngay sau bơm và đã dùng morphine: Dùng Naloxone liều 0,1 mg/kg

- Hỗ trợ hô hấp đến khi:

+ Trẻ tự thở tốt

+ Khí máu cải thiện

+ Không ứ CO₂

- Điều chỉnh lại thông số máy thở phù hợp với tình trạng bệnh nhân sau thủ thuật.