Quy trình khám sơ sinh

1. ĐẠI CƯƠNG

Khám và phân loại trẻ sơ sinh nhằm đánh giá sức khỏe và phát hiện sớm các dấu hiệu nguy hiểm, bệnh lý hoặc dị tật bẩm sinh của trẻ trong giai đoạn sơ sinh.

 

2. CHỈ ĐỊNH

Tất cả trẻ sơ sinh

 

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không

 

4. THẬN TRỌNG

- Trẻ sinh rất non

- Trẻ đang có dấu hiệu suy hô hấp, suy tuần hoàn cần can thiệp cấp cứu

- Trẻ có các bệnh lý tổn thương da lan rộng

 

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện

01 Bác sĩ, điều dưỡng hoặc nữ hộ sinh

5.2. Thiết bị y tế

- 01 máy đo huyết áp

- 01 ống nghe

- 01 nhiệt kế

- 01 máy theo dõi mạch và SpO₂

- 01 cân (cân điện tử hoặc cân cơ)

- 01 thước đo chiều dài nằm

- 01 thước dây đo vòng đầu

- 01 đèn pin khám (đèn soi)

- 01 búa phản xạ (nếu cần)

- 01 giường sưởi sơ sinh hoặc giường sơ sinh hoặc bàn khám

- 01 đồng hồ đếm nhịp (có kim giây)

- 01 bình oxy hoặc nguồn oxy (nếu có nguy cơ cấp cứu)

- 01 máy hút đàm (nếu cần thiết)

- 01 dụng cụ khám tai - mũi - họng (đèn soi tai, que đè lưỡi)

5.3. Dụng cụ bảo hộ cá nhân

- 02 đôi găng tay

- 02 khẩu trang y tế

- 01 áo blouse/áo bảo hộ

- 01 đôi kính bảo hộ (đối với bệnh truyền nhiễm lây qua dịch tiết hoặc giọt bắn)

5.4. Đồ vải

- 01- 02 ga trải giường khám

- 01 khăn trải bàn khám

- 02- 03 khăn lau sạch/ khăn vải dùng một lần

- 01 mền/khăn đắp cho bệnh nhi

- 01 tấm lót chống thấm (nếu khám trẻ nhỏ hoặc sơ sinh)

5.5. Dụng cụ vệ sinh - sát khuẩn

- 20 mL dung dịch xà phòng khử khuẩn rửa tay

- 20 mL dung dịch sát khuẩn tay nhanh

- 20 mL cồn sát khuẩn lau dụng cụ

- 01 thùng rác y tế có nắp đậy

- 01 hộp đựng vật sắc nhọn (kim, vật dụng nhọn)

5.6. Người bệnh

- Trẻ được bộc lộ toàn bộ cơ thể nếu trẻ được nằm dưới đèn sưởi hoặc bộc lộ từng phần

5.7. Hồ sơ bệnh án

- Kiểm tra thông tin bệnh nhân

- Kết luận sau khi khám và hoàn thành hồ sơ bệnh án

5.8. Thời gian thực hiện thủ thuật: 15-30 phút.

5.9. Địa điểm thực hiện kỹ thuật: tại giường bệnh hoặc phòng khám

 

6. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

6.1. Bước 1 - Rửa tay: Thực hiện đúng quy trình vệ sinh tay trước và sau khi thăm khám.

6.2. Bước 2 - Nhận biết nhanh các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân

Trong vòng 60 giây, khi tiếp cận bệnh nhân cần đánh giá nhanh:

- Toàn thân

+ Trẻ bỏ bú hoặc bú kém

+ Trẻ li bì, khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê

+ Trẻ cử động kém

+ Da niêm nhợt toàn thân, hoặc vàng da toàn thân, vàng da sớm <24 giờ.

+ Bụng chướng cǎng.

- Hô hấp: tím, ngừng thở, thở nấc, thở rên, phập phồng cánh mũi, rút lõm lồng ngực

- Tuần hoàn: Da tái, nổi vân tím.

Phát hiện ngay các dấu hiệu cần cấp cứu:

- Ngừng thở, thở không hiệu quả

- Tím tái

- Li bì, hôn mê

- Co giật

- Sốc, mạch yếu

6.3. Bước 3 - Thăm khám đánh giá toàn thân

6.3.1. Hỏi bệnh

- Tiền sử gia đình

- Tiền sử mẹ (thai kỳ, bệnh lý, thuốc…)

- Quá trình mang thai và sinh nở

- Tiền sử sơ sinh và diễn biến từ lúc sinh đến hiện tại

- Tiền sử xã hội (môi trường sống, dinh dưỡng…)

- Lý do đến khám và diễn tiến bệnh

6.3.2. Dấu hiệu sinh tồn

- Nhiệt độ

- Nhịp thở

- Nhịp tim

- Huyết áp nếu cần

- Đo độ bão hòa oxy máu qua mạch nảy

6.3.3. Đo các chỉ số cơ thể

- Cân nặng

- Chiều dài

- Vòng đầu

6.3.4. Phát hiện mùi bất thường

- Phát hiện mùi bất thường từ hơi thở, da, dịch tiết…

6.4. Bước 4 - Khám lâm sàng cơ quan

- Quan sát màu sắc da

- Khám vùng đầu cổ: Mặt, tai, mắt, mũi, miệng và khoang miệng, lưỡi, cổ

- Vùng ngực: quan sát xương đòn và lồng ngực, khám tim, phổi

- Vùng bụng: quan sát hình dạng, màu sắc da, rốn, khám gan, lách, các khối u cục nếu có

- Vùng bẹn: Quan sát thoát vị, khám mạch đùi, quan sát tầng sinh môn và cơ quan sinh dục

- Khám tay, chân, khớp háng

- Khám lưng và cột sống

- Khám 12 dây thần kinh sọ và phản xạ gân xương, trương lực cơ, các phản xạ nguyên thủy nếu trẻ có biểu hiện triệu chứng thần kinh

 

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Không

 

8. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế (2025). Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc và điều trị trẻ sơ sinh. Khám và phân loại trẻ sơ sinh. Tr 59 - 76

2. Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội. (2023). Đặc điểm, cách chăm sóc trẻ sơ sinh đủ tháng và non tháng. Bài giảng nhi khoa tập 1, 74-90. Hà Nội.

3. Mạng lưới Sơ sinh Hà Nội. (2021). Phân loại trẻ sơ sinh. Hướng dẫn Mạng lưới Sơ sinh Việt Nam, 3-10. Hà Nội.

4. Trần Thị Hoàng (2022). Chăm sóc và thăm khám toàn diện trẻ sơ sinh. Sách Chăm sóc và điều trị sơ sinh thiết yếu. Nhà xuất bản Đà Nẵng. Tr 56-87.

5. Gomella TL, Eyal FG, Bany-Mohammed F. Gomella’s Neonatology. 8th ed. MC Graw Hill Lange; 2020.

6. Lissauer, T., Fanaroff, A. A., Miall, L., Fanaroff, J., Nicholas, H., & Crowley, M. A. (2016). Routine examination of the newborn infant. Neonatology at a Glance, 42-50.

 

9. PHỤ LỤC

Bảng kiểm: Khám trẻ sơ sinh

STT	Nội dung đánh giá	Kết quả / Ghi nhận
I. Thông tin chung
1	Họ tên, ngày giờ sinh, tuổi, giới
2	Cân nặng lúc sinh, tuổi thai
3	Lý do đến khám
II. Kiểm soát nhiễm khuẩn
4	Rửa tay trước và sau khám	□ Có □ Không
III. Dấu hiệu nguy hiểm
5	Ngừng thở / thở yếu	□ Có □ Không
6	Tím tái	□ Có □ Không
7	Li bì / hôn mê	□ Có □ Không
8	Co giật	□ Có □ Không
9	Sốc / mạch yếu	□ Có □ Không
IV. Hỏi bệnh
10	Tiền sử gia đình
11	Tiền sử mẹ (thai kỳ, bệnh, thuốc)
12	Quá trình mang thai và sinh
13	Tiền sử sơ sinh
14	Môi trường sống, dinh dưỡng
15	Diễn tiến bệnh
V. Dấu hiệu sinh tồn
16	Nhiệt độ
17	Nhịp thở
18	Nhịp tim
19	Huyết áp
20	SpO2
VI. Chỉ số cơ thể
21	Cân nặng hiện tại
22	Chiều dài
23	Vòng đầu
VII. Quan sát bất thường
24	Mùi bất thường	□ Có □ Không
25	Màu da bất thường	□ Có □ Không
VIII. Khám lâm sàng
26	Da	□ BT □ BT*
27	Đầu - Cổ	□ BT □ BT*
28	Mắt - Tai - Mũi - Họng	□ BT □ BT*
29	Ngực - Tim - Phổi	□ BT □ BT*
30	Bụng - Gan - Lách	□ BT □ BT*
31	Rốn	□ BT □ BT*
32	Bẹn và mạch đùi	□ BT □ BT*
33	Tứ chi	□ BT □ BT*
34	Lưng và cột sống	□ BT □ BT*
35	Khám thần kinh	□ BT □ BT*

BT: Bình thường

BT*: Bất thường