Quy trình phẫu thuật điều trị loét xạ trị vùng ngực bằng vạt da tự do

1. ĐẠI CƯƠNG

- Định nghĩa: Phẫu thuật điều trị loét xạ trị vùng ngực bằng vạt da tự do là kỹ thuật sử dụng một phần da và mô từ một vị trí khác trên cơ thể (vạt da tự do) để che phủ và phục hồi vùng da bị tổn thương do xạ trị.

- Nguyên lý: Vạt da tự do được lấy từ một vị trí có đủ máu nuôi dưỡng, sau đó được nối vi phẫu với các mạch máu ở vùng ngực để cung cấp máu cho vạt da mới. Vạt da này sẽ giúp che phủ vùng da bị loét, kích thích tái tạo mô và phục hồi chức năng của vùng ngực.

- Mục đích:

+ Điều trị loét xạ trị: Loét xạ trị là biến chứng thường gặp sau xạ trị ung thư vú, gây đau đớn, nhiễm trùng và ảnh hưởng thẩm mỹ. Phẫu thuật bằng vạt da tự do giúp che phủ vết loét, ngăn ngừa nhiễm trùng và thúc đẩy quá trình lành thương.

+ Phục hồi chức năng: Vạt da tự do có thể giúp phục hồi chức năng của vùng ngực, bao gồm khả năng cảm giác và thẩm mỹ.

+ Cải thiện chất lượng cuộc sống: Phẫu thuật giúp giảm đau đớn, cải thiện ngoại hình và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

2. CHỈ ĐỊNH

- Loét sau xạ trị không có khả năng sử dụng các vạt lân cận hoặc tại chỗ

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh lý toàn thân phối hợp nặng

- Không có chống chỉ định tuyệt đối phụ thuộc các yếu tố lựa chọn người bệnh

4. THẬN TRỌNG

- Người bệnh có bệnh lý toàn thân mạn tính chưa được kiểm soát ổn định

- Người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc

5. CHUẨN BỊ

5.1. Người thực hiện:

- Bác sĩ: 04

- Điều dưỡng: 02

5.2 Thuốc:

- Thuốc gây tê

- Thuốc co mạch

- Nước cất

5.3. Thiết bị y tế:

- Băng dính cố định mũi, băng dính cá nhân, băng dính trong

- Bộ dây truyền dịch, dây hút dịch, dây nối bơm tiêm điện, dây dẫn lưu silicon

- Bơm tiêm: 1ml, 5ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml

- Kim luồn tĩnh mạch, kim tiêm dùng 1 lần

- Khóa ba ngã

- Lưỡi dao mổ vô trùng các cỡ

- Chỉ phẫu thuật

- Gạc phẫu thuật

- Găng tay khám, găng tay phẫu thuật

- Khẩu trang phẫu thuật, mũ phẫu thuật

- Vật liệu cầm máu

- Tấm trải nilon

- Bộ dụng cụ phẫu thuật tạo hình

- Bộ dụng cụ phẫu thuật cơ bản

- Máy sưởi ấm

- Monitor theo dõi người bệnh

- Dao mổ điện

5.4. Người bệnh:

- Người bệnh và gia đình được giải thích rõ trước mổ về tình trạng bệnh và tình trạng chung, khả năng điều trị phẫu thuật và các bước tiến hành dự kiến, các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do gây mê, gây tê, thuốc điều trị hoặc do cơ địa người bệnh.

- Nâng cao thể trạng, cân bằng các rối loạn do hậu quả của bệnh hoặc các bệnh kèm theo, cơ địa…

- Chuẩn bị trước phẫu thuật: vệ sinh vùng mổ và các chuẩn bị phẫu thuật theo quy định khác.

- Giải thích người bệnh và người nhà trước phẫu thuật để ký hồ sơ bệnh án.

5.5. Hồ sơ bệnh án:

- Bệnh án ngoại khoa

- Người bệnh và người nhà ký hồ sơ bệnh án

5.6. Thời gian phẫu thuật: 5-6 giờ

5.7. Địa điểm thực hiện kĩ thuật: Phòng phẫu thuật

5.8. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh:

a. Kiểm tra người bệnh: Đánh giá tính chính xác của người bệnh: đúng người bệnh, đúng chẩn đoán, đúng vị trí cần thực hiện kỹ thuật...

b. Thực hiện bảng kiểm an toàn phẫu thuật, thủ thuật

c. Đặt tư thế bệnh nhân

6. TIẾN HÀNH QUY TRÌNH KĨ THUẬT

Vô cảm: Gây mê toàn thân

6.1. Bước 1:

- Đánh giá tổn thương, làm sạch, cắt lọc tổ chức loét hoại tử, gửi giải phẫu bệnh các tổn thương. Nếu loét sâu xuống xương sườn hoặc sụn cần gặm bỏ xương chết

6.2. Bước 2:

- Chuẩn bị nơi nhận, bóc tách khoang nhận vạt, chuẩn bị mạch nhận (thường là động mạch liên sườn, động mạch ngực lưng)

6.3. Bước 3:

- Thiết kế, bóc tách, phẫu tích nâng vạt.

- Chuyển vạt đến vùng khuyết hổng, cố định vạt, tiến hành nối động mạch và tĩnh mạch của vạt với động mạch và tĩnh mạch nơi nhận bằng kĩ thuật vi phẫu dưới kính vi phẫu bằng chỉ Nylon 9/0, 10/0, 11/0 tuỳ thuộc vào kích thước của mạch. Đánh giá sức sống và sự cấp máu của vạt

- Tạọ hình che phủ khuyết hổng

6.4. Bước 4:

- Đóng nơi cho vạt. Nơi cho vạt có thể đóng trực tiếp hoặc ghép da. Đặt dẫn lưu nếu cần.

6.5. Kết thúc quy trình:

- Đánh giá tình trạng người bệnh sau thực hiện kỹ thuật

- Hoàn thiện ghi chép hồ sơ bệnh án, lưu hồ sơ

- Bàn giao người bệnh cho bộ phận tiếp theo

7. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

7.1. Theo dõi:

- Các dấu hiệu sinh tồn sau mổ (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở).

- Theo dõi tình trạng vạt: màu sắc vạt, hồi lưu mao mạch, siêu âm Doppler mạch của vạt, nhiệt độ của vạt

- Dẫn lưu.

- Điều trị thuốc sau phẫu thuật: chú ý dùng thuốc chống đông để tránh tắc mạch nối vi phẫu. Thông thường dùng chống đông 5-7 ngày

7.2. Tai biến trong khi thực hiện kĩ thuật:

- Tai biến của gây tê: dị ứng, phản ứng thuốc, sốc phản vệ. Xử trí: chống sốc, chống dị ứng

- Chảy máu: máu chảy qua vết thương. Xử trí: cầm máu, thuốc co mạch

7.3. Tai biến sau khi thực hiện kĩ thuật:

- Chảy máu: Chảy qua vết thương hoặc qua dẫn lưu, tụ máu dưới da. Xử trí: Bù khối lượng tuần hoàn, băng ép, mổ cầm máu nếu cần.

- Chèn ép hoặc tắc mạch vạt: nới băng, quay cổ bệnh nhân để tránh gập mạch hoặc căng mạch, cắt chỉ, dùng thuốc giãn mạch nhỏ vào mạch vạt. Nếu các biện pháp tại chỗ không hiệu quả, cân nhắc mổ cấp cứu để kiểm tra mạch vạt và nối lại mạch nếu tắc mạch - Nhiễm trùng: Vết mổ sưng tấy, viêm đỏ, chảy dịch đục. Xử trí: thay băng, cấy dịch vết thương, mở vết một phần hoặc thương nếu cần, điều trị theo kháng sinh đồ.

- Hoại tử vạt toàn bộ. Xử trí: cắt lọc, làm sạch, lập kế hoạch tạo hình tiếp theo.

7.4. Biến chứng muộn:

- Sẹo xấu, sẹo lồi, sẹo không mọc tóc: xử lý tuỳ theo tình trạng tổn thương

TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Hướng dẫn quy trình kỹ thuật phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ. Số 3449/QĐ-BYT ngày 07/06/2018

- Bài giảng phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ cơ bản (2017). NXB y học

- Neligan PC. Plastic Surgery: 6 Volume Set - E-Book. Elsevier Health Sciences; 2023.

- Mayer HF, ed. Breast Reconstruction: Modern and Promising Surgical Techniques. 1st ed. 2020 edition. Springer; 2020.

- Kronowitz S, Benson J, Nava M, eds. Oncoplastic and Reconstructive Management of the Breast, Third Edition. 3rd edition. CRC Press; 2020.

- Evans G. Operative Plastic Surgery. Oxford University Press; 2019.

- Netscher. D T, Baumholtz M. A. Chest reconstruction. I.Anterior and anterolateral chest wall and wounds affecting respiratory function. Plast ReconstrSurg 1124:240e- 252e, 2009.

- Arnold PG, Pairoleto PC. Cheat-wall reconstruction: an account of 500 consecutive patients. Plast Reconstr Surg. 1996 October; 98(S):804-810.

- Banic A, Rjs HB, Erni D, Striffeler H. Free latittimus dorsi flap for chest wall repair after complete resection of infected sternum. Ann Thorac Surg. 1995 October; 60(4):1028-1032