Suy thận và các thuốc cần được hiệu chỉnh liều

Việc tiếp cận điều trị cho những bệnh nhân có chức năng thận suy giảm gồm có:

– làm giảm hoặc ngăn chặn sự tiến triển của suy thận;

– làm giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của các tác động bất lợi ngoài thận;

– tránh hoặc giảm thiểu việc sử dụng các thuốc gây độc trên thận.

Đầu tiên, lưu ý rằng cần bắt đầu hiệu chỉnh liều lượng của thuốc khi độ thanh thải creatinin dưới 50 ml/phút. Thật vậy, việc hiệu chỉnh liều lúc này là cần thiết để tránh sự tích lũy của các thuốc cùng độc tính mà chúng gây ra. Khi bệnh nhân có suy thận, thời gian bán thải của thuốc được tăng lên, điều đó có nghĩa rằng thuốc sẽ được lưu giữ lâu hơn trong cơ thể và rằng việc sử dụng thuốc ở liều quá cao hoặc liều lặp lại đều có thể dẫn đến sự tích lũy của thuốc [2, 3].

Khi nào cần hiệu chỉnh liều của thuốc?

Để biết liều dùng của thuốc có cần hiệu chỉnh hay không, chúng ta phải xem xét ba đặc tính dược động học của thuốc [1, 2, 4, 5]. Việc phân tích các đặc tính này cho phép chúng ta hiểu được suy thận có thể ảnh hưởng như thế nào đến quá trình chuyển hóa của thuốc trong cơ thể.

Hấp thu

Một thuốc không được hấp thu đáng kể vào cơ thể cũng sẽ không có được đủ nồng độ trong máu tương ứng với mức lọc tại thận, gây ảnh hưởng đến nồng độ thuốc trong huyết tương. Do đó, một thuốc hấp thu không đáng kể không phải là đối tượng để điều chỉnh liều.

Chuyển hóa

Con đường thải trừ chính của một thuốc là thông tin quan trọng cho việc hiệu chỉnh liều. Thật vậy, nồng độ của một thuốc được chuyển hóa gần như hoàn toàn ở gan, hoặc các chất chuyển hóa có hoạt tình của thuốc không được thải trừ ở thận, sẽ ít bị ảnh hưởng bởi suy thận, nói cách khác thuốc không bị tích lũy trong cơ thể. Tuy nhiên, người ta đã chứng minh rằng một số phản ứng enzyme gan nhất định bị chậm đi khi có suy thận, trong khi một số khác lại được đẩy nhanh lên, có thể khiến việc giải thích về chuyển hóa của thuốc ở những bệnh nhân suy thận trở nên khó khăn hơn. Tuy nhiên, nhìn chung, không cần thiết hiều chỉnh liều cho các thuốc được chuyển hóa ở gan hoặc không có các chất chuyển hóa có hoạt tính được thải trừ qua thận.

Thải trừ và thải loại

Liều lượng của thuốc cần được hiệu chỉnh tùy theo chức năng thận khi thuốc đó có hơn 40-50% lượng thuốc hoặc các chất chuyển hóa có hoạt tính của thuốc, được đào thải qua thận.

Hiệu chỉnh liều như thế nào?

Có 3 cách thức hiệu chỉnh liều được đưa ra [1, 2, 4, 5]:

– giảm liều,

– tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc,

– hoặc vừa giảm liều vừa kéo dài khoảng cách giữa các lần đưa thuốc.

a. Các trường hợp thường gặp cần có sự giảm liều của thuốc

– Thuốc có khoảng điều trị hẹp, có nghĩa là khi có rất ít sự chênh lệch giữa liều điều trị và liều gây độc. Trong trường hợp này, sử dụng thuốc với mức liều bình thường có thể tạo ra nồng độ thuốc có nguy cơ gây độc tính (ví dụ : digoxin).

– Thuốc có thời gian bán thải ngắn và không tăng lên trên bệnh nhân suy thận, điều này nghĩa là thuốc sẽ được thải trừ nhanh chóng khỏi cơ thể. Việc tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc có thể khiến thuốc không đạt được nồng độ cần thiết trong điều trị (penicillin).

– Thuốc cần đạt được một nồng độ tối thiểu hoặc không đổi trong huyết tương khi điều trị. Vì vậy, khoảng cách dùng thuốc phải không được thay đổi, thuốc mới có thể duy trì nồng độ này.

b. Các trường hợp có thể kéo dài khoảng cách giữa các lần đưa thuốc

– Thuốc có phạm vi điều trị rộng.

– Hoạt động của thuốc có liên quan đến nồng độ đỉnh đạt được. Việc giảm liều sẽ khiến thuốc không đạt được nồng độ này. Hoặc khi cần kéo dài khoảng cách giữa các lần đưa thuốc để tránh độc tính hoặc khi thời gian bán thải của thuốc được tăng lên (ví dụ, gentamicin), việc mở rộng khoảng cách đưa thuốc sẽ cho phép thuốc và các chất chuyển hóa có hoạt tính của thuốc được thải trừ khỏi cơ thể.

c. Cuối cùng, trong nhiều trường hợp, sẽ cần vừa tăng khoảng cách giữa các lần đưa thuốc vừa giảm liều của thuốc(ví dụ như các cephalosporin, metronidazol)

Việc áp dụng các quy tắc thường rất khó khăn trong thực tế, phương pháp kết hợp vừa giảm liều và vừa kéo dài khoảng thời gian giữa các lần dùng thường được áp dụng nhiều hơn, lý do chính là nhằm đảm bảo nồng độ điều trị. Thật vậy, ví dụ việc dùng một thuốc ở liều bình thường sau mỗi 15 giờ sẽ gây khó khăn cho bệnh nhân để dùng thuốc đúng giờ. Sẽ là hợp lý hơn nếu ta giảm liều và chuyển sang dùng thuốc sau mỗi 12 giờ.

Bệnh nhân suy thận nhìn chung có nguy cơ cao gặp các tác dụng không mong muốn của thuốc do sự tích lũy thuốc trong cơ thể. Những ảnh hưởng của việc sử dụng một số thuốc liều cao trên những đối tượng này đã được biết đến.

Tóm tắt

Hầu hết các loại thuốc được thải trừ qua thận. Ở bệnh nhân suy thận, con đường thải trừ này bị phá vỡ có thể dẫn đến việc tích lũy của thuốc và/hoặc của các chất chuyển hóa có hoạt tính.

Bệnh nhân có chức năng thận suy giảm vì vậy có nhiều nguy cơ phát triển các phản ứng có hại của thuốc do tích lũy thuốc. Những ảnh hưởng của liều cao trên đối tượng này rất thường gặp và đôi khi có thể gây độc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Matzke GR, Frye RF. Drug administration in patients with renal in-sufficiency: minimizing renal and extrarenal toxicity. Drug Safety 1997; 16 (3): 205-31.

2. Swan SK, Bennett WM. Drug dosing guidelines in patients with re-nal failure. West J Med1992; 156: 633-8.

3. Bennett W, Arnoff G, Golper T, et al. Drug Prescribing in Renal Failure, Dosing Guidelines for Adults. Philadelphie: American College of Physicians, 1999.

4. Launay-Vacher V, Storme T, Izzedine H, Deray G. Modifications phar-macocinétiques au cours de l’insuffisance rénale. Presse Med2001; 30: 597-604.

5. Bakris GL, Talbert R. Drug dosing in patients with renal insufficiency: asimplified approach. Postgrad Med1993; 94 (3): 153-64.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP