Lọc màng bụng liên tục ngoại trú

1. NGUYÊN LÝ:

- Lọc màng bụng ở Việt Nam hiện nay chủ yếu sử dụng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú.

- Lọc màng bụng liên tục ngoại trú: Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD):

+ Lọc màng bụng hay thẩm phân phúc mạc (Peritoneal Dialysis – PD): Sử dụng màng bụng (phúc mạc ổ bụng của bệnh nhân, bao gồm cả phúc mạc thành và phúc mạc tạng) như một màng bán thấm để trao đổi chất giữa khoang dịch và khoang máu. Màng bụng trao đổi chất nhờ 2 cơ chế là (1) Sự khuếch tán xảy ra khi có sự chênh lệch nồng độ các chất giữa máu và dịch lọc trong khoang phúc mạc và (2) Sự siêu lọc (sự hút nước) xảy ra nhờ sự chênh lệch áp lực thẩm thấu được tạo ra nhờ nồng độ glucose cao trong dịch lọc dẫn đến sự rút nước từ trong huyết tương vào trong ổ bụng

+ Liên tục: Ngày thay dịch trung bình 4 lần, mỗi lần trung bình 5h - 6h, lọc tất cả các ngày trong tuần.

+ Ngoại trú: Bệnh nhân tự thay dịch ở nhà, bình thường 1 tháng đến bệnh viện để khám, đánh giá, làm xét nghiệm và lĩnh dịch, thuốc về nhà.

2. CHỈ ĐỊNH:

- Bệnh thận giai đoạn cuối (CKD g/đ V).

- Trẻ em: Là đối tượng thường khó tạo đường vào mạch máu để thận nhân tạo.

- Người lớn: Những đối tượng gặp khó khăn khi tạo đường vào mạch máu (không làm được thông động – tĩnh mạch ở bệnh nhân đái tháo đường, thông động – tĩnh mạch bị tắc hoặc hẹp không đủ lưu lượng để lọc máu bằng thận nhân tạo…).

- Ưu tiên cho những bệnh nhân có rối loạn chức năng tim, suy tim nặng.

- Sự lựa chọn phương pháp LMB còn phụ thuộc vào tuổi, nghề nghiệp, điều kiện địa lý (xa hay gần trung tâm thận nhân tạo), điều kiện kinh tế - văn hóa – xã hội, môi trường tại gia đình và nơi làm việc, sự hỗ trợ từ gia đình, tình trạng tim mạch, các bệnh lý kèm theo…

3. CHỐNG CHỈ ĐỊNH:

3.1. Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Màng bụng không còn chức năng lọc hoặc bị kết dính diện rộng gây cản trở dòng chảy của dịch lọc: Xơ hóa phúc mạc, viêm dính phúc mạc do phẫu thuật trong ổ bụng cũ,

+ Một số trường hợp bất thường về màng bụng và thành bụng không thể khắc phục: Thoát vị rốn, thoát vị cạnh rốn bẩm sinh, thoát vị hoành, rò bàng quang...

+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng: Do lọc màng bụng có thể gây khó khăn khi kiểm soát bệnh phổi.

3.2. Chống chỉ định tương đối:

+ Nhiễm trùng da hay thành bụng.

+ Thể tích khoang màng bụng bị hạn chế: Gan to, lách to, thận đa nang.

+ Mới mổ ghép động mạch chủ bụng.

+ Đã phẫu thuật cắt đại tràng, ruột non, thận…

+ Có shunt não thất - ổ bụng (dẫn lưu não thất trong não úng thủy).

+ Không dung nạp với dịch lọc chứa trong ổ bụng.

+ Thị lực kém, có các bệnh lý thần kinh, bệnh khớp không thể tự làm được LMB hoặc không có người giúp đỡ.

+ Rối loạn tâm thần.

+ Suy dinh dưỡng nặng.

+ Bệnh lý đại tràng mạn tính nặng, viêm ruột.

+ Đau lưng mạn tính do bệnh lý cột sống, béo phì.

4. ƯU VÀ NHƯỢC ĐIỂM:

4.1. Ưu điểm:

a. Về y học:

- Quá trình lọc máu xảy ra liên tục nên:

+ Thích hợp với tim mạch do huyết động ổn định, giảm các rối loạn về nhịp tim, kiểm soát tốt huyết áp, tránh bị suy tim sớm hơn so với thận nhân tạo.

+ Tình trạng sinh hoá máu của bệnh nhân ổn định hơn, tránh hội chứng mất cân bằng.

- Còn tồn tại chức năng thận dự trữ: Tiên lượng bệnh nhân sẽ tốt hơn nếu còn chức năng thận dự trữ (chức năng thận tồn lưu).

- Kiểm soát tốt thiếu máu.

- Không cần dùng chống đông toàn thân.

- Không cần làm thông động tĩnh mạch.

- Không cần tiếp xúc vật liệu lạ.

- Không phải chọc kim như thận nhân tạo  đỡ đau.

- Tránh lây nhiễm chéo (HIV, viêm gan virus B, viêm gan virus C...) giữa các bệnh nhân.

- Được chỉ định ưu tiên đối với bệnh nhân đã có suy tim, rối loạn nhịp, tình trạng mạch máu khó khăn khi làm thông động tĩnh mạch, nhất là bệnh nhân tiểu đường.

b. Về xã hội

- So với thận nhân tạo, LMB mang lại cho bệnh nhân nhiều sự tự do hơn, BN tự thực hiện ở nhà, không cần đến các trung tâm thận nhân tạo nên không phụ thuộc nhiều vào bệnh viện.

- Bệnh nhân có thể duy trì những sinh hoạt hàng ngày trong suốt quá trình điều trị.

- Tự quản, dễ di động.

- Kỹ thuật đơn giản, đào tạo nhanh.

- Giá thành không cao lắm so với lọc máu.

4.2. Nhược điểm:

a. Về y học:

- Tồn tại một ống thông trong ổ bụng, dễ có các biến chứng như màng bụng bị tổn thương (xơ hóa màng bụng), viêm phúc mạc, tăng áp lực trong ổ bụng, thoát vị…

- Nguy cơ thiểu dưỡng cao hơn.

- Dễ bị ứ trệ nước và điện giải.

- Có nguy cơ lọc không đầy đủ sau một vài năm.

- Hiệu suất kém (bằng ¼ so với lọc máu bằng thận nhân tạo)  nồng độ ure và creatinin thường cao hơn so với thận nhân tạo.

- Không thay thế được chức năng thận nội tiết (kiểm soát tạo hồng cầu, loãng xương).

b. Về xã hội:

- Bắt buộc phải thực hiện hàng ngày và ngày nhiều lần (thời gian kéo dài hơn).

- Đòi hỏi phải có kỹ năng và trình độ hiểu biết tốt; đòi hỏi về điều kiện sinh hoạt (nguồn nước sạch).

- Gây ảnh hưởng đến môi trường gia đình, lao động và công tác.

- Dễ ứ trệ nước và điện giải, nguy cơ lọc không đầy đủ sau vài năm.

5. KỸ THUẬT:

- Bệnh nhân được đặt catheter bằng chất dẻo vào trong ổ bụng, đầu catheter (đầu cong) ở vị trí túi cùng Douglas.

- Kỹ thuật mổ: Mổ mở hoặc mổ nội soi.

- Kiểm tra trong và sau mổ: Thay dịch ngay trong cuộc mổ kiểm tra sự lưu thông catheter. Chụp X quang bụng sau mổ kiểm tra vị trí catheter.

- Sau 2 tuần: Vết mổ và đường hầm ổn định, cắt chỉ và bắt đầu vào dịch với số lần vào và thể tích dịch tăng dần để có sự thích nghi.

- Dịch lọc có 3 loại là 1.5%, 2.5% và 4.25%: Khác nhau về nồng độ đường. Nồng độ đường càng cao thì khả năng hút nước thừa (siêu lọc) càng cao do tạo được áp lực thẩm thấu cao hơn.

- Giờ thay dịch thường là Sáng – Trưa – Cuối buổi chiều và Đêm (ngâm qua đêm).

- Bệnh nhân Lọc màng bụng nếu không duy trì được phương pháp này có thể chuyển sang Thận nhân tạo chu kỳ hoặc làm Lọc màng bụng trước trong lúc chờ đợi được ghép thận. Bệnh nhân đã ghép thận hoặc đã Thận nhân tạo chu kỳ có thể quay trở lại làm Lọc màng bụng.

- Một số nước thực hiện chính sách “PD first” có nghĩa là ưu tiên làm lọc màng bụng trước (so với lựa chọn Thận nhân tạo) nếu như chưa được ghép thận.