Opioid là nhóm thuốc giảm đau mạnh và làm giảm phản ứng giao cảm với giảm phản ứng căng thẳng(stress) đối với kích thích đau phẫu thuật. Do những đặc tính lợi thế về lâm sàng, opioid ngày càng được sử dụng rộng rãi trong gây mê. Tuy nhiên, việc sử dụng opioid có thể đi kèm với suy hô hấp kéo dài và cứng cơ dữ dội. Sự phát triển cứng cơ đi kèm với khởi mê bằng opioid gặp trong hầu hết các trường hợp được báo cáo ở trẻ sinh non và đủ tháng sau khi dùng liều cao opioid. Một báo cáo trường hợp gần đây liên quan đến tình trạng cứng cơ do fentanyl gây ra trong khi dùng thuốc an thần để nội soi phế quản, làm gia tăng mối lo ngại về sự an toàn của việc sử dụng opioid trong các can thiệp nhỏ cần dùng thuốc an thần, điều rất phổ biến trong thực hành gây mê hàng ngày. Có những trường hợp khác gây ra tình trạng cứng cơ sau khi dùng opioid liều thấp nhưng phù hợp với các yếu tố khác. Biểu hiện lâm sàng thông thường thay đổi từ các triệu chứng co thắt cơ nhẹ cho đến các triệu chứng nghiêm trọng và có khả năng đe dọa tính mạng như mất khả năng thông khí và rung giật.
Cứng cơ do fentanyl, còn được gọi là cứng cơ thành ngực hoặc hội chứng ngực gỗ (Wooden chest syndrome - WCS), là một biến chứng của tiêm fentanyl vào tĩnh mạch bị xem thường và đánh giá thấp khi gây mê. Sau đây là báo cáo một trường hợp co cứng cơ gây ra bởi liều fentanyl khởi mê bình thường trong quá trình gây mê toàn thân.
Bệnh nhân nam 35 tuổi, ASA 1, nặng 60 kg được lên chương trình mổ cắt túi mật nội soi. Khám tiền mê không ghi nhận gì đặc biệt. Dấu hiệu sinh tồn: huyết áp 164/90 mm Hg, nhịp tim 100/phút. Tiêm tĩnh mạch midazolam 1 mg, sau đó là tiêm nhanh fentanyl 100 µg trong khoảng thời gian 30 giây.
Bệnh nhân được thở oxy trước trong 3 phút, HA đo hai lần cách nhau 2 phút: 164/110 mmHg, nhịp tim 106/phút và 162/112 mmHg, nhịp tim 110/phút. Sau đó khởi mê bằng propofol tiêm tĩnh mạch (IV) 120 mg. Thông khí bằng bóng và mặt nạ không đạt yêu cầu, không nhìn thấy ngực nhô lên mặc dù đã nghiêng đầu và nâng hàm đầy đủ. Đường thở thông khí một cách khó khăn. Tiếp theo tiêm succinylcholine 120 mg.
Soi thanh quản cho thấy lỗ thanh môn bị thu hẹp đáng kể (Cormack Lehane độ 2b) và đặt nội khí quản thành công. Sau đó, nghe phổi cho thấy hoàn toàn im lặng không thấy sóng Capnography. Bệnh nhân được thở oxy 100%. Tăng độ sâu của mê bằng sevoflurane, xác định lại vị trí ống nội khí quản và hút nội khí quản cho thấy thông ống nội khí quản dễ dàng. Hydrocortisone 100 mg và dexamethasone 8 mg được tiêm tĩnh mạch. Thông khí với chế độ kiểm soát thể tích không thành công với áp suất đường thở cao bất thường (35 cmH20), và thể tích khí lưu thông không được phân phối, điều này đã được khắc phục bằng cách chuyển sang chế độ thể tích điều chỉnh áp lực.
Phân tích khí máu động mạch (ABG) trong mổ cho thấy pH là 7,28. Thời gian thông khí không đầy đủ là khoảng 5 phút. Trong mổ, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp và áp lực đường thở cao giảm dần trong mổ. Phân tích ABG sau khởi mê cho thấy nhiễm toan hô hấp[pH 7,18, áp suất riêng phần của carbon dioxide (pCO2) 90 mm Hg, áp suất dương cuối thì thở ra (PEEP) là 8 cm nước]. Bắt đầu truyền Dexmedetomidine, chuẩn độ và ngưng trước khi hóa giải. Ca phẫu thuật kéo dài khoảng 1,5 giờ. Rút nội khí quản và hậu phẫu không có biến cố. ABG được phân tích trước và 15 phút sau khi rút nội khí quản nằm trong giới hạn bình thường.
THẢO LUẬN
Opioid gây cứng thành ngực lần đầu tiên được mô tả bởi Hamilton và Cullen vào năm 1953 khi nghiên cứu về tác dụng suy hô hấp của opioid. Kể từ đó, các báo cáo về bệnh nhân có biểu hiện các phản ứng tương tự với opioid đã được ghi nhận nhưng khá là hạn chế. Thuật ngữ "Hội chứng ngực gỗ" đã được áp dụng để mô tả những phát hiện này. Tổng quan tài liệu cho thấy rằng một nhóm dân số sơ sinh và trẻ em thường bị ảnh hưởng; tuy nhiên, không có mô hình cụ thể được quan sát trên bệnh nhân trưởng thành. Đây không phải là một tác dụng phụ thường gặp và tỷ lệ thực sự của nó không rõ.
Cơ chế của WCS được đề xuất là kích hoạt thụ thể μ-opioid trong hệ thống thần kinh trung ương (CNS), thông qua con đường dopaminergic dẫn đến cứng cơ xương. Tính ưa mỡ là một đặc tính quan trọng trong việc phân phối opioid đến CNS. Fentanyl là một phân tử ưa mỡ cao, cho phép nó dễ dàng vượt qua hàng rào máu não và tương tác với CNS. Ngoài ra, một nghiên cứu của Henthorn và cộng sự cho rằng một chất vận chuyển tích cực có thể góp phần làm tăng nồng độ fentanyl trong CNS. Những phát hiện này có thể gợi ý lý do tại sao độ cứng của thành ngực được quan sát thấy nhiều hơn với fentanyl so với liều tương đương của các loại thuốc phiện thường được sử dụng khác. Khi được sử dụng trong phẫu thuật, việc sử dụng đồng thời chất ức chế thần kinh cơ không khử cực với fentanyl sẽ ngăn ngừa tình trạng cứng đờ. Mặc dù tình trạng co cứng thành ngực xảy ra phổ biến với liều lượng lớn và cho nhanh, nhưng có một số trường hợp được báo cáo, trong đó tình trạng co cứng cơ xảy ra với liều lượng opioid thấp hơn. Tác dụng phụ hiếm gặp này có thể xảy ra với liều lượng nhỏ, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Triệu chứng thường gặp phổ biến trong WCS là “ngừng thở” từng đợt, cơ bụng căng cứng, khít chặt hàm và tứ chi cứng đơ. Tình trạng thiếu oxy và tăng huyết áp cũng phổ biến trong những giai đoạn này, nhưng không có kiểu thay đổi nào khác về các dấu hiệu sinh tồn được báo cáo. Một trường hợp báo cáo bị sốt tới 39,4°C; tuy nhiên, một chẩn đoán đồng thời về hội chứng serotonin cũng được đưa ra.
Những cơn ngưng thở là biểu hiện của sự co cơ xương thành ngực kéo dài. Sau đó, độ giãn nở của thành ngực giảm dẫn đến thông khí tự nhiên và hỗ trợ không hiệu quả, làm áp lực trong dây máy thở tăng cao. Thông khí qua mặt nạ túi van được thực hiện để chống lại tình trạng thiếu oxy nhưng thường gặp phải trở lực cao.
Khi quản lý một bệnh nhân thông khí do suy hô hấp và tăng áp lực đỉnh, việc xem xét sớm WCS là hữu ích, nhưng việc loại trừ các nguyên nhân gây thiếu oxy đe dọa tính mạng khác và tăng áp lực đỉnh máy thở là điều tối quan trọng. Tràn khí màng phổi tự phát, chất nhầy bịt kín và/hoặc khiếm khuyết trong ống nội khí quản và dây máy thở cần được loại trừ kịp thời. Chụp X-quang ngực, luồn catheter hút, và trong một số trường hợp, cấp cứu nội soi phế quản tại giường nên được thực hiện.
Khi nghi ngờ WCS, có 3 lựa chọn để quản lý. Lựa chọn đầu tiên là tiêm tĩnh mạch naloxone, một chất đối kháng opioid và là thuốc hóa giải khi dùng quá liều opioid. Đây là phương pháp điều trị phổ biến nhất và có thể đảo ngược nhanh chóng tình trạng cứng thành ngực. Ở những bệnh nhân cần liều cao fentanyl, quyết định sử dụng naloxone nên được cân nhắc cẩn thận vì các triệu chứng cai nghiện có thể nhanh chóng xảy ra. Cách quản lý thứ hai là dùng các chất ức chế thần kinh cơ như suxamethonium, rocuronium và cisatracurium. Các thuốc này cạnh tranh ức chế truyền tín hiệu thần kinh ở các thụ thể dẫn đến giảm trương lực cơ xương. Chúng rất hữu ích với những bệnh nhân thở máy sớm trong liệu trình chăm sóc đặc biệt và cho phép tiếp tục sử dụng fentanyl. Cách quản lý cuối cùng là ngưng sử dụng thuốc gây kích hoạt co cứng cơ.
Rosal và cộng sự đã đề cập đến tăng áp lực đường thở và suy hô hấp ở bệnh nhân được thông khí như một biểu hiện sớm của hội chứng đặc biệt này. Trong báo cáo trường hợp trên, biểu hiện cũng tương tự. Nó đã được quản lý thành công với chẩn đoán và can thiệp kịp thời (succinylcholine, dexmedetomidine và thuốc giãn phế quản).
KẾT LUẬN
Sự co cơ xương thành ngực kéo dài là kết quả của các thụ thể μ-opioid gắn với fentanyl trên CNS và kích hoạt qua con đường dopaminergic. Sau đó, độ giãn nở của thành ngực giảm dẫn đến thông khí tự nhiên và hỗ trợ không hiệu quả, làm áp lực trong dây máy thở tăng cao. Quản lý hội chứng này bằng thuốc đối kháng thụ thể opioid là Naloxone, thuốc ức chế thần kinh cơ như suxamethonium, rocuronium hoặc ngừng truyền fentanyl với chăm sóc hỗ trợ.
Mặc dù phổ biến nhất khi dùng nhanh với liều lượng lớn, tác dụng phụ hiếm gặp này có thể xảy ra với liều lượng nhỏ, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Với báo cáo trường hợp này, sẽ làm nổi bật tầm quan trọng của nó và nâng cao nhận thức để việc chẩn đoán kịp thời có thể cứu sống bệnh nhân.
BsGMHS Nguyễn Vỹ
Tài liệu tham khảo
1. Dr. Deepti Saigal. Wooden chest syndrome: A curious case of fentanyl induced rigidity in adults. Indian Journal of Anaesthesia | Volume 66 | Issue 12 | December 2022
2. Nathaniel R. Rosal, DO , Franklin L. Thelmo Jr, DO, Stephanie Tzarnas, MD, Lauren DiCalvo, DO, Shafaq Tariq, MD, and Craig Grossman, MD. Wooden Chest Syndrome: A Case Report of Fentanyl-Induced Chest Wall Rigidity. Journal of Investigative Medicine High Impact Case Reports Volume 9: 1–3 © 2021 American Federation for Medical Research.
3. Vassilios Dimitriou, Ioann is Zogogiann is, Despoina Liotiri, Freddie Wambi, Nasser Tawfeeq, Adnan Koumi and Georges Geldhof. Impossible Mark Ventilation After An Unusually Low Dose Fentanyl Induced Muscle Rigidity In A Patient With Essential Tremor: A Case Report And Rewiew Of The Literature. M.E.J. ANESTH 22 (6), 2014
