ĐỊNH NGHĨA
Phẫu thuật nội soi qua niệu đạo cắt đốt ung thư bàng quang nông (Trans_Urethral_Resection: gọi tắt là TUR) kết hợp bơm BCG nội bàng quang là phương pháp phẫu thuật nội soi cắt, đốt các tổ chức ung thư của lớp niêm mạc bàng quang mà tổ chức ung thư có thể xâm lấn qua màng đáy nhưng tế bào ung thư chưa xâm nhập vào lớp cơ bàng quang. Sau khi cắt, đốt hết tổ chức ung thư, BCG được bơm vào bàng quang với tác dụng mong muốn đề phòng tái phát tại chỗ.
CHỈ ĐỊNH
Chỉ định phẫu thuật
Phẫu thuật nội soi, cắt đốt ung thư nông bàng quang qua đường niệu đạo được chỉ định cho ung thư bàng quang nông chủ yếu từ tế bào chuyển tiếp (TUR).
Chỉ định bơm nội bàng quang BCG
Bơm BCG vào bàng quang sau cắt ung thư nông bàng quang thuộc nhóm có nguy cơ trung bình và cao.
Ung thư bàng quang nông giai đoạn Ta:
Ta nhiều u: Không kể độ mô học (từ G1-G3).
TaG2: Một u đơn độc, không cuống và lớn hơn 3 cm.
Ta: Độ mô học thấp nhưng tái phát sớm trong vòng 2 năm đầu.
Tis: Ung thư tại chỗ.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Ung thư bàng quang xâm lấn.
Những người bệnh có tiền sử nhiễm BCG tòan thân.
CHUẨN BỊ
Chuẩn bị phẫu thuật
Người bệnh
Người bệnh được giải thích đầy đủ lợi, hại của phẫu thuật, các tăng thì của cuộc mổ (vì người bệnh chỉ cần gây tê ngòai màng cứng hay gây tê tủy sống nên người bệnh phải biết để cùng phối hợp).
Thụt tháo kỹ trước khi mổ.
Vệ sinh, cạo lông vùng sinh dục.
Người bệnh nằm ngửa tư thế sản khoa trên bàn mổ có thể nâng cao, hạ thấp theo yêu cầu của phẫu thuật viên sau khi gây tê ngòai màng hoặc tủy sống bằng marcaine 1-1.2mg/kg trọng lượng cơ thể.
Phương tiện
Phẫu thuật được thực hiện trong buồng phẫu thuật có bác sỹ gây mê hồi sức.
Máy cát đốt nội soi tiết niệu có cấu hình đồng bộ thường dùng của hãng Karl-storz hoặc Olympus có khẩu kính 24-27Fr, ống kính 300.
Chuẩn bị bơm BCG nội bàng quang
Người bệnh: Người bệnh sau phẫu thuật TUR 2-3 tuần. Thường người bệnh đã trở về trạng thái bình thường sau nổ. Có thể phải sau TUR 3-4 tuần. Nhưng không nên để kéo dài 5-6 tuần, không đau, không sốt, nước tiểu không có HC và BC.
Thuốc BCG (Balcille Calmette Guerin) có thể dùng thuốc nhập ngoại nhưng hiện nay nhiều cơ sở dùng BCG của Viện vacxin Nha Trang.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Nong lỗ sáo và niệu đạo bằng ống thông sắt Benique cho đến số 27 Fr.
Đặt máy cắt đốt qua niệu đạo vào bàng quang.
Thăm dò, đánh giá số lượng u, kích thước u, hình thái u.
Tiến hành cắt đốt từng u một (nếu nhiều u) chân khối un phải được cắt đến sắt lớp cơ. Đốt, cầm máu chân khối u ít nhất cách chân khối u 0,5cm. Điều chỉnh camera để nhìn rõ lớp cơ của thành bàng quang. Thường dùng kìm đốt lưỡng cực để cầm máu đề phòng thủng bàng quang. Bơm nước tưới rửa kỹ diện mổ đẻ cầm máu. Những khối u có chân rộng cần thực hiện thủ thuật cắt niêm mạc lấy gọn khối u. Cầm máu cẩn thận từng điểm một. Khi đã cầm máu tốt, bơm tưới rửa bàng quang kỹ. Đặt sonde foley 3 chạc để bơm rửa bàng quang sau mổ liên tục cho đến khi nước tiểu trong, thường 12-24 giờ thì rút sonde foley.
THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
Theo dõi sau mổ và xử trí biến chứng
Chảy máu sau mổ: Dịch rửa bàng quang ra dịch hang kéo dài, rửa bàng quang tích cực thường không phải mổ lại. Nếu không cầm, máu chảy có thể có máu cục, đặt lại máy nội soi kiểm tra cầm máu lại.
Thủng bàng quang gây niêm phúc mạc nước tiểu đay là biến chứng nặng do trong quá trình mổ đốt điện bằng dao đơn cực trình bày, trình bày diện mổ không tốt nhất là ở các vị trí khó: vùng tam giác Trizone vùng các lỗ niệu quản và vùng cổ bàng quang. Đốt thủng bàng quang (biến chứng sớm ngay sau mổ) vùng cắt đốt hoại tử dần (thường ngày 3-7 sau mổ). Nếu có dấu hiệu viêm phúc mạc nước tiểu phải mổ mở lại ngay, khâu lỗ thủng bàng quang. Đặt sonde 3 chạc để dẫn lưu triệt để nước tiểu.
Kháng sinh toàn thân sau mổ.
Bơm BCG nội bàng quang:
Khi đã có chỉ định (như trên).
Sau TUR 2-3 tuần bắt đầu liệu trình bơm BCG nội bàng quang.
Đợt đầu: 1 lần/1 tuần x 06 tuần.
Điều trị duy trì: 1 lần/1 tuần x 31 tuần ở các tháng thứ 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36 không giảm liều.
Liều dùng cho mỗi lần bơm: 2 ống Im BCG 37,5 mg BCG đông khô tương ứng 2x108 đơn vị khuẩn lạc sống pha 50ml NaCl 9‰ lắc đều.
Kỹ thuật bơm: Người bệnh nằm ngửa, vệ sinh bộ phận sinh dục và lỗ sáo. Đặt sonde nelaton hay foley số 10-14 vào bàng quang hút hết nước tiểu, bơm dung dịch.
BCG đã pha vào bàng quang. Rút sonde. Người bệnh nằm lại giường 15-30 phút, nhịn đi tiểu ít nhất 2 giờ. Sau bơm có thể cho người bệnh ra ngoại trú nhưng phải căn dặn người bệnh theo d i các biến chứng có thể xảy ra.
Theo dõi các biến chứng sau bơm BCG
Viêm bàng quang thoáng qua: 40-90 người bệnh có dấu hiệu như: đái buốt, đái dắt nhiều lần (có thể 10-15 lần/ngày) thường tự hết trong vòng 1-2 ngày. Nhưng đái dắt 15-20 lần/ngày kéo dài quá 2 ngày phải dùng thuốc chống co thắt, phối hợp với các thuốc kháng cholinerfic.
Đái máu: Có tới 30 số người bệnh có biến chứng này thường xuất hiện sau lần bơm BCG đầu tiên thậm chí cả sau 6 lần bơm đầu tiên. Thường đái máu thể nhẹ, nước tiểu đỏ và tự hết sau 1-2 ngày.
Sốt: Có khoảng 30 số người bệnh bị sốt sai bơm BCG, t0 thường dao động 3705-390 và xuất hiện sau 6-12 giờ bơm BCG lần đầu, ít khi xuất hiện cả sau 6 lần bơm. Nếu t0 dưới 380C không cần dùng thuốc giảm sốt thông thường như Paracetamol 1-2g/ngày sau ăn.
Nếu sốt cao kéo dài trên 2 ngày nên dùng thêm Corticoid và theo dõi sát. Nếu có kèm biển hiện nhiễm trùng BCG toàn thân. Người bệnh sốt cao liên tục, xanh tái và mồ hôi… cần cho vào viện xét nghiệm thấy bạch cầu giảm, chức năng gan nổi loạn (GOT, GPT tăng…) cần làm thêm các xét nghiệm, cấy máu, cấy nước tiểu, thử chức năng thận, chụp phổi, cần điều trị tích cực vì biến chứng này đe dọa tính mạng người bệnh, hồi sức tích cực, kháng sinh phổ rộng, các thuốc chống lao: INH 300mg/24giờ, Ethabutol 1200mg/24 giờ. Rifamycin 300-600mg/24 giờ và kéo dài thuốc chống lao 3 - 6 tháng. Biến chứng này hiếm gặp.
Các biến chứng muộn
Viêm teo bàng quang: Cũng là biến chứng hiếm gặpdo viêm bàng quang mãn tính sau bơm BCG: Đái buốt, đái rắt, sốt nhẹ nhưng dai dẳng kéo dài măc dù đã ngừng bơm BCG. Nên nghĩ đến viêm bàng quang do lao và điều trị chống lao tích cực.
Các biến chứng viêm gan, thận, khớp, tiền liệt tuyến… hiếm gặp nhưng cần theo dõi để điều trị.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
