✴️ Sarcoma xương (P1)

ĐẠI CƯƠNG

Ung thư xương nguyên phát là loại ung thư xuất phát từ các  thành  phần  của xương. Bệnh sarcoma xương có nguồn gốc từ tế bào gốc tạo xương, chiếm tỷ lệ từ 54,8% đến 60% tổng số các ung thư xương nguyên phát. Sarcoma xương chiếm 5% trong tổng số các ung thư trẻ em. Mô bệnh học sarcoma xương gồm có 8 loại sarcoma xương: trong đó loại sarcoma xương thông thường chiếm chủ yếu 70%-75%, với đặc điểm có độ ác tính cao, mức độ di căn xa sớm và nhanh, thậm chí di căn ngay vào thời điểm chẩn đoán, thường di căn đến phổi. Chẩn đoán bệnh sarcoma xương cần sự kết hợp rất chặt chẽ giữa các triệu chứng lâm sàng, Xquang và mô bệnh học, trong đó mô bệnh học quyết định chẩn đoán. Phẫu thuật  đơn thuần bệnh sarcoma xương cho  kết  quả sống thêm sau 5 năm rất thấp. Phẫu thuật kết hợp hóa chất là biện pháp điều trị bệnh cơ bản, làm tăng thêm đáng kể sống thêm cho bệnh sarcoma xương từ 62%-75% sống thêm sau 5 năm.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Đau tại chỗ: là dấu hiệu đầu tiên, triệu chứng đau chiếm 87,5% các sarcoma xương. Đặc điểm đau lúc đầu ít, ngắt quãng sau đó đau liên tục và kéo dài, đau nhói kiểu gãy vụn xương. Biểu hiện toàn thân như mệt mỏi, mất ngủ. Vận động giảm ở giai đoạn muộn hoặc tổn thương nhiều vị trí.

Triệu chứng thực thể

Khối u ở sâu, cứng chắc, có ranh giới rõ. Da trên u nóng hơn phần da lành, đôi khi có tĩnh mạch bàng hệ. Khối u hay gặp tại xương dài, ở hành xương, thường gặp ở vị trí đầu trên xương chày, đầu dưới xương đùi, vị trí ít gặp hơn là đầu trên xương cánh tay và đầu trên xương đùi. Các xương dẹt hay bị tổn thương là xương chậu và xương bả vai.

Teo cơ, sưng nề ở phần mềm, hình dát cà phê kiểu giầy thể thao hoặc u máu ngoài da đôi khi giúp ích cho chẩn đoán. Những khối u ở vùng điểm thần kinh hông hoặc xương cùng có thể phát hiện được có sự suy giảm chức năng thần kinh.

Gãy xương tự nhiên gặp từ 1,1% đến 5% các trường hợp.

Cận lâm sàng

Chụp Xquang quy ước: đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán các khối u xương, cung cấp nhiều thông tin như số lượng, vị trí, ranh giới tổn thương, sự xâm lấn phần mềm, phản ứng màng xương dạng vỏ hành, gai màng xương. Hình ảnh tạo xương, tiêu xương hoặc hỗn hợp.

Chụp cắt lớp vi tính: Đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương trong xương, trong tuỷ xương và ngoài xương. Đặc biệt có giá trị hơn cộng hưởng từ là phát hiện sự huỷ xương dưới vỏ.

Chụp cộng hưởng từ: Đánh giá sự lan rộng của khối u trong tuỷ xương, vào mô mềm, xâm lấn thần kinh, xâm lấn mạch máu. Đánh giá mức độ nhạy cảm của tế bào sarcoma xương với hoá trị dựa vào việc đo tỷ lệ hoại tử của mô u trên phim chụp cộng hưởng từ.

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-MDP để đánh giá u nguyên phát, tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.

Chụp PET/CT toàn thân với 18F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Chụp PET/CT với 18F-NaF trước điều trị để đánh giá tổn thương u nguyên phát, di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh, sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.

Xét nghiệm sinh hóa: Phosphatase kiềm giá trị bình thường độ tuổi 1-12 tuổi là 50-140U/l. Người trưởng thành 20-40U/l, phosphatase kiềm trong máu tăng lên khi có hoạt động của nguyên bào xương, hay gặp trong sarcoma xương, không có giá trị nhiều trong chẩn đoán. Nhưng có giá trị theo dõi và tiên lượng, phosphatase kiềm giảm về bình thường sau cắt bỏ sarcoma xương hoặc sau điều trị hóa chất tiền phẫu có giảm dần. Sau điều trị theo dõi nếu phosphatase kiềm tăng trở lại, nghĩ đến tái phát hoặc di căn.

Xét nghiệm mô bệnh học: có giá trị quyết định chẩn đoán, xác định loại mô bệnh học để có cách thức điều trị thích hợp. Phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2002 về bệnh học và gen của các khối u phần mềm và xương. Mô bệnh học sarcoma xương có 8 loại theo mức độ ác tính từ cao đến thấp gồm:

Sarcoma xương thể thông thường: chiếm 70-75% các sarcoma xương. Các tế bào u trong thể sarcoma xương có độ ác tính cao, có đa hình thái nhân rõ rệt, bất thường của chất nhiễm sắc, hạt nhân trội, nhiều hình nhân chia không điển hình. Thành phần sarcoma có thể là nguyên bào xương, nguyên bào sụn, nguyên bào xơ giống u mô bào  xơ ác tính, tế bào khổng lồ chiếm ưu thế, tế bào nhỏ có giãn mạch. Có sự hình thành chất dạng xương từng ổ bởi các tế bào u tổn thương được xếp loại là sarcoma xương.

Sarcoma xương tế bào nhỏ: là loại sarcoma xương trong tủy độ ác tính cao, cấu tạo bởi các tế bào ung thư nhỏ giống như của sarcoma Ewing hoặc u lympho, luôn luôn thấy chất dạng xương. Chiếm khoảng 1%-4% các sarcoma xương.

Sarcoma xương bề mặt ác tính cao: là loại sarcoma xương độ ác tính cao phát triển từ vỏ xương, chiếm 1% tổng số các sarcoma xương.

Sarcoma xương dạng giãn mạch: là khối u tạo xương đặc trưng bởi những khoảng rộng tràn ngập hồng cầu, Xquang có hình huỷ xương đơn thuần, tỷ lệ của bệnh chiếm khoảng 4% trong tổng số sarcoma xương. Độ ác tính cao.

Sarcoma xương thứ phát: là sarcoma có hình dạng của xương, gặp ở xương trước đó có những biểu hiện bất thường, hay gặp bệnh Paget, thay đổi sau tia xạ và những rối loạn hiếm khác. Sarcoma xương Paget: Tần suất gặp biến đổi sarcoma hóa từ bệnh Paget khoảng 0,7%- 0,95%. Sarcoma xương sau xạ trị chiếm khoảng 3,4%-5,5% tổng  số các sarcoma xương.

Sarcoma xương trung tâm ác tính thấp: là loại sarcoma xương phát triển trong khoang tuỷ và cấu tạo chủ yếu bởi mô xương, mô sợi với rất ít dị dạng tế bào. Chiếm 1-2% các sarcoma xương.

Sarcoma xương cận vỏ: là loại sarcoma xương độ ác tính thấp, phát triển từ mặt ngoài của xương, chiếm 4% trong tổng số các sarcoma xương.

Sarcoma xương màng xương: là loại sarcoma xương ở bề mặt chủ yếu xảy ra ở thân xương dài. U có thể ăn mòn vỏ xương, nhưng hầu hết không xâm lấn tủy. Gặp khoảng 2% các sarcoma xương.

Xét nghiệm sinh học phân tử: giải trình tự nhiều gen.

Chẩn đoán phân biệt

Viêm tuỷ xương cấp do vi khuẩn sinh mủ: Nguyên nhân do tụ cầu chiếm 75%, sau là liên cầu tan huyết nhóm A, khởi phát bệnh rầm rộ ở trẻ em. Tăng cảm giác đau tại chỗ. Xét nghiệm chọc hút tủy xương và màng xương để cấy vi khuẩn cần thiết cho chẩn đoán.

Viêm tuỷ xương bán cấp: lâm sàng thường kèm theo sốt, tốc độ máu lắng tăng. Chọc hút khối u có thể có dịch mủ, cần thiết phải nuôi cấy tìm vi khuẩn.

Sarcoma phần mềm: Khi khối u hoại tử, xâm lấn vào xương có thể gây đau nhiều, thậm chí gãy xương bệnh lý. Chụp Xquang thường có dày màng xương, tiêu xương hoặc gãy xương bệnh lý. Chụp cộng hưởng từ thấy khối u từ phần mềm xâm lấn vào xương. Cần sinh thiết xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán phân biệt.

Di căn xương thứ phát: Các triệu chứng thường gặp là đau, tổn thương thần kinh, gãy xương bệnh lý, khối u xương, đôi khi phát hiện có tăng can xi máu. Các ung thư thường di căn đến xương đó là ung thư phổi, ung thư tuyến tiền liệt, ung thư vú, ung thư đường tiêu hóa trên, ung thư thận. Kết hợp các triệu chứng lâm sàng, Xquang, xét nghiệm chỉ điểm u, mô bệnh học có thể giúp ích cho chẩn đoán phân biệt.

Chẩn đoán giai đoạn sarcoma xương

Hệ thống giai đoạn AJCC lần thứ 8 năm 2017 chung cho bệnh ung thư xương

AJCC sử dụng một hệ thống để mô tả tất cả các bệnh ung thư xương dựa trên 4 thông tin chính:

T: mô tả kích thước của khối u nguyên phát ở các vị trí khác nhau của xương

T₀: Không có bằng chứng về khối u

T₁: Khối u không quá 8cm

T₂: Khối u lớn hơn 8cm.

T₃: Khối u nằm ở nhiều vị trí trong cùng một xương.

Các loại T có khác nhau nếu khối u nằm ở xương chậu (xương hông) hoặc cột sống.

N: Hạch vùng

N₀: Không di căn hạch vùng

N₁: Di căn hạch vùng.

M: Di căn xa

M₀: Chưa có di căn xa

M_1a: Di căn phổi

M_1b: Di căn cơ quan khác

G: G là viết tắt của độ ác tính của khối u

G_x: Không thể đánh giá độ ác tính

G₁: độ ác tính thấp

G₂-₃: độ ác tính cao

Nhóm giai đoạn ung thư xương

Giai đoạn I_A                   T₁N₀M₀G₁ (hoặc G_x)

Giai đoạn I_B                   T₂-₃N₀M₀G₁ (hoặc G_x)

Giai đoạn II_A                  T₁N₀M₀G₂-₃

Giai đoạn II_B                  T₂N₀M₀G₂-₃

Giai đoạn III                   T₃N₀M₀G₂-₃

Giai đoạn IVA               Tbất kỳN0M1aGbất kỳ

Giai đoạn IVB               Tbất kỳN1Mbất kỳGbất kỳ

                                   Tbất kỳNbất kỳM1bGbất kỳ

Với loại sarcoma xương áp dụng phân giai đoạn theo Enneking

Enneking và cộng sự áp dụng hệ thống giai đoạn phẫu thuật với sarcoma xương, cách xếp loại này dễ vận dụng trong lâm sàng. Theo cách phân loại này, G₁ là độ ác tính thấp xếp giai đoạn I. G₂ là độ ác tính cao xếp giai đoạn II, có di căn xa xếp giai đoạn III. Xâm lấn vùng giải phẫu (ống tủy), tại vùng (A) hoặc ngoài vùng (B).

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Chỉ định điều trị theo thể mô bệnh học kết hợp với giai đoạn:

Bốn thể độ ác tính cao (G2) của sarcoma xương: Sarcoma xương thể thông thường, sarcoma tạo xương tế bào nhỏ, sarcoma xương bề mặt ác tính cao, sarcoma xương dạng giãn mạch, đánh giá giai đoạn theo phân loại Ennerking luôn được xếp bắt đầu từ giai đoạn II.

Giai đoạn II_A, cân nhắc điều trị phẫu thuật bảo tồn, hóa chất hậu phẫu, hoặc hóa chất tiền phẫu, phẫu thuật và hóa chất hậu phẫu.

Giai đoạn II_B: mức độ xâm lấn rộng phẫu thuật cắt cụt hoặc tháo khớp, hóa chất hậu phẫu. Mức độ xâm lấn ít có thể chỉ định hóa chất tiền phẫu, phẫu thuật bảo tồn hoặc cắt cụt sau đó điều trị hóa chất hậu phẫu.

Giai đoạn III có di căn, điều trị hóa chất, tùy theo mức độ đáp ứng có chỉ định phẫu thuật nếu tổn thương di căn thoái lui hết, u nguyên phát đáp ứng tốt.

Ba thể có độ ác tính thấp của sarcoma xương

Sarcoma xương trung tâm ác tính thấp: Loại ít di căn, điều trị phẫu thuật cắt rộng u là đủ kiểm soát được bệnh.

Sarcoma xương cận vỏ: Chỉ định phẫu thuật ưu tiên hàng đầu, tuy nhiên có cân nhắc điều trị hóa chất nếu trên bệnh phẩm có những vùng mất biệt hóa chiếm khoảng 25% các trường hợp.

Sarcoma xương màng xương: Điều trị bằng phẫu thuật là chủ yếu, mặc dù có 15% trường hợp có di căn phổi nhưng vai trò của hóa trị và xạ trị ít hiệu quả.

Điều trị phẫu thuật

Nguyên tắc chung điều trị phẫu thuật ung thư xương: Phẫu thuật cắt cụt chi hay phẫu thuật tiết kiệm chi đều dựa trên nguyên tắc cơ bản là cắt bỏ toàn bộ u và vị trí sinh thiết diện cắt không còn tế bào ung thư. Sự phát triển tại chỗ của các khối u xương ác tính xảy ra ban đầu bằng cách phát triển nội tủy và ngoại tủy. Sau khi phá vỡ vỏ, nó xâm lấn các tổ chức lành xung quanh, xâm lấn trực tiếp mạch máu thần kinh thì hiếm, xâm lấn các tĩnh mạch thường gặp do huyết khối hơn là  do  xâm lấn trực tiếp vào  thành mạch. Sarcoma xương có thể xâm lấn đầu xương nhưng  hiếm khi xâm lấn qua lớp sụn khớp.

Lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa vào một số yếu tố như vị trí u, kích thước hoặc mức độ xâm lấn ngoài tủy có hay không có di căn xa, thể giải phẫu bệnh.

Phẫu thuật cắt cụt hoặc tháo khớp

Nguyên tắc phẫu thuật cắt cụt chi, tháo khớp: điều trị cắt cụt chi thực hiện với những khối u ở xa, cắt cụt trên khớp gối nếu u ở xương chày hoặc xương mác gần. Cắt cụt dưới gối nếu tổn thương ở đoạn xa của xương chày. Tháo khớp vai hoặc cắt cụt ngang cánh tay nếu khối u ở vùng xương cánh tay đoạn xa. Tháo bỏ khớp chậu một bên nếu khối u ở vùng cổ xương đùi. Thường có một ranh giới cách u khoảng 7-10cm. Sau cắt cụt phục hồi chức năng chi bằng lắp chân giả.

Phẫu thuật bảo tồn chi

Phẫu thuật bảo tồn chi là phương pháp cắt bỏ khối u, sau đó ghép phục hồi đoạn xương đã mất hoặc thay xương giả, khớp giả. Trong thực tế tỷ lệ di căn do phẫu thuật bảo tồn chi cao hơn có ý nghĩa so với phẫu thuật cắt cụt chi. Điều trị hóa chất tiền phẫu cho phép thu hẹp chỉ định phẫu thuật cắt cụt chi, tháo khớp. Với sự hỗ trợ của hóa trị liệu, đạt được tỷ lệ 70-90% ung thư xương ở chi có thể điều trị phẫu thuật bảo tồn. Hóa chất tiền phẫu làm giảm phù nề quanh khối u, đôi khi co nhỏ khối u.

Chụp cộng hưởng từ giúp lựa chọn chính xác những bệnh nhân đủ điều kiện phẫu thuật bảo tồn. Lựa chọn khi u còn khu trú, chưa xâm lấn mạch máu thần kinh chủ yếu của chi, còn cơ để di chuyển tạo lại cấu trúc vận động. Mức độ đáp ứng với hóa chất tiền phẫu của u nguyên phát cũng là yếu tố quan trọng trong việc quyết định phẫu thuật bảo tồn chi, hoại tử u trên 90% ở trẻ em có thể chỉ định bảo tồn chi.

Chi trên, sarcoma xương chủ yếu ở xương cánh tay đầu bám cơ, trong hầu hết các trường hợp, cắt bỏ xương cánh tay đoạn bám cơ và một số cơ xung quanh có thể giữ lại một phần bao khớp, bảo tồn mạch máu thần kinh cho phối cánh tay và cẳng tay (Phẫu thuật Tikhoff-Linberg). Ở chi dưới sarcoma xương thường ở đầu xa xương đùi, đoạn bám cơ xương chày, ít gặp hơn là đoạn bám cơ xương đùi. Những đoạn ở xa xương  chày được điều trị tốt nhất bằng cắt cụt chi dưới khớp gối. Ung thư xương cột sống hiếm gặp, cắt bỏ u có thể thực hiện bất kỳ lúc nào nhưng khó có thể được diện cắt âm tính trong khi vẫn bảo tồn chức năng thần kinh.

Phẫu thuật chỉnh hình, tái tạo cấu trúc chức năng

Phẫu thuật tạo hình được thực hiện khi phẫu thuật cắt bỏ khối u an toàn sạch sẽ, tức là diện cắt không còn tế bào ác tính.

Các tổn thương ác tính tại thân xương thường được cắt đoạn xương sau đó ghép xương đồng loại hoặc đoạn PEEK cố định nẹp vis hoặc đinh nội tủy. Nên ưu tiên nẹp vis, vì đinh nội tủy có thể làm tế bào ác tính lan tràn theo ống tủy.

Các khuyết hổng phần mềm sẽ được các bác sĩ chuyên khoa tạo hình thực hiện. Với tổn thương nhỏ thường được xoay vạt cân cơ có cuống mạch tại chỗ. Kèm vá da rời hoặc vạt da đi theo vạt cân cơ. Các khuyết hổng lớn có thể cân nhắc chuyển vạt vi phẫu. Tuy nhiên, cần cân nhắc kỹ các chỉ định bởi bệnh nhân ung thư xương thường truyền hóa chất làm ảnh hưởng đến hệ thống mạch máu toàn thân, tuần hoàn bị ảnh hưởng  đáng kể. Do đó, nguy cơ thiểu dưỡng, nhiễm trùng vạt cân cơ cao hơn với các bệnh nhân không điều trị hóa chất.

Xạ trị

Chỉ định

Sarcoma xương là loại kháng tia xạ, được chỉ định trong một số trường hợp:

Xạ trị trong trường hợp không thể phẫu thuật được do vị trí u (nếu cắt bỏ sẽ ảnh hưởng đến chức năng sống), do bệnh lý toàn thân…

Xạ trị bổ trợ trong trường hợp diện cắt dương tính hoặc tiệm cận với ung thư độ mô học cao, hoặc tế bào sáng hoặc xâm lấn ngoài xương.

Xạ trị triệu chứng cho bệnh nhân giai đoạn tiến triển, tái phát.

Liều xạ trị

Xạ trị sau mổ: liều 55Gy và nâng liều 9-13Gy vào diện còn tồn dư (tổng liều 64-68Gy).

Liều 60-70Gy với trường hợp không thể phẫu thuật, liều phụ thuộc mô lành  xung quanh.

Các kỹ thuật xạ trị: Xạ trị 3 chiều theo hình dạng (3D-CRT), xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT), xạ trị proton.

Xem tiếp: Sarcoma xương (P2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp