Điều trị nội khoa
Điều trị hóa chất
Điều trị phẫu thuật đơn thuần sarcoma xương thì tỷ lệ sống thêm sau 5 năm chỉ đạt từ 5%-20%, chủ yếu chết do di căn phổi, có khoảng 80% về mặt vi thể có di căn vào lúc chẩn đoán. Hóa chất tân bổ trợ làm tăng tỷ lệ sống thêm 5 năm từ 10%-15% lên 60%-70% và giảm tỷ lệ phải cắt cụt còn khoảng 30%. Hóa trị liệu có hiệu quả trên các loại mô bệnh học có độ ác tính cao của sarcoma xương.
Hóa trị liệu trước phẫu thuật
Hóa trị liệu trước phẫu thuật (hóa trị liệu tân bổ trợ) ưu điểm làm giảm khả năng phải cắt cụt hoặc tháo khớp, làm tăng tỷ lệ những bệnh nhân được phẫu thuật tiết kiệm chi và tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật tiết kiệm chi nhờ u co nhỏ lại. Đánh giá sự thoái lui của mô u dựa trên Xquang có hình ảnh tạo lại cấu trúc màng xương, trên cộng hưởng từ, phosphatase kiềm (nếu trước điều trị tăng cao), đánh giá mức độ hoại tử u sau hóa trị liệu theo hệ thống đánh giá Huvos. Trong hệ thống Huvos chia độ I hoại tử từ 0%-50%, độ II hoại tử từ 50%-95%, độ III hoại tử >95% chưa tới 100%, độ IV hoại tử 100%. Đáp ứng với hóa chất ở độ III, IV là đáp ứng tốt. Tuy nhiên, đáp ứng ở độ I và II, u còn sót lại trên 10% vẫn có tiên lượng tốt hơn có ý nghĩa so với những trường hợp không được điều trị hóa chất, khoảng 85% bệnh nhân có hiệu quả với hóa chất không thuận lợi thì vẫn giữ được không tái phát sau 3 năm nhờ thay đổi phác đồ sau mổ.
Hóa trị liệu sau phẫu thuật
Khoảng 80% bệnh nhân sarcoma xương được điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần xuất hiện di căn. Hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật cắt cụt chi hoặc cắt u nguyên phát làm tăng đáng kể thời gian sống thêm không tái phát cũng như tỷ lệ sống thêm toàn bộ. Hóa chất bổ trợ: các khối u sarcoma xương sau phẫu thuật hoặc tia xạ có tỷ lệ di căn khá cao, mục đích của điều trị hóa chất bổ trợ là ngăn chặn tái phát, di căn đặc biệt tiêu diệt các ổ vi di căn ở phổi (đa số), xương vào thời điểm chẩn đoán.
Ưu điểm của hóa chất sau phẫu thuật, giảm nguy cơ tích tụ của dòng tế bào kháng thuốc tại u. Nhưng có nhược điểm không ngăn chặn được sớm các vi di căn, không đánh giá được đáp ứng với hoá chất của mô u trước khi phẫu thuật, không làm giảm được tỷ lệ phải cắt cụt hoặc tháo khớp ở bệnh nhân. Đánh giá hiệu quả của điều trị hoá chất hậu phẫu phải dựa vào theo dõi sống thêm, mức độ tái phát, di căn trong hoặc sau điều trị.
Một số phác đồ hóa chất điều trị sarcoma xương
Phác đồ bước 1
Phác đồ EOI:
Doxorubicin 25mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-3
Cisplatin 100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chu kỳ 21 ngày
Phác đồ INCTR:
Cisplatin 60mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2 tuần (0, 6, 14, 22)
Doxorubicin 35mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2 tuần (0, 6, 14, 22)
Ifosfamide 2.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5 tuần (3, 9, 19, 25)
Mesna 1.800-2.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5 tuần (3, 9, 19, 25)
Phẫu thuật tuần 12
Phác đồ COSS 86/96:
Doxorubicin 90mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-2 (tuần 1, 11, 20, 29)
Methotrexate 12.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1 (tuần 3, 4, 13, 14, 18, 19, 22, 23, 27, 28)
Ifosfamide 3.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-2 (tuần 5, 8, 15, 24)
Mesna 3.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-2 (tuần 5, 8, 15, 24)
Cisplatin 120mg/m2 (tổng liều), truyền tĩnh mạch trong 72 giờ ngày 3-5 (tuần 5, 8, 15, 24)
Phẫu thuật sau tuần 8
Methotrexate với liều dùng tối đa: 20.000mg/m2 hoặc 8.000mg/m2 đối với bệnh nhân trên 25 tuổi. Acid folic 15mg uống 6 giờ một lần sau truyền methotrexate 24 giờ. Phác đồ Coss 86/96 độ ác tính cao trên tủy xương cũng như niêm mạc đường tiêu hóa. Cân nhắc khi chỉ định phác đồ này.
Phác đồ IPE
Cisplatin 100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Epirubicin 90mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1
Ifosfamide 2.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 2-4
Mesna 2.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 2-4
Chu kỳ 21 ngày
Nhóm phác đồ bước 2
Phác đồ IE (Ifosfamide, etoposide) liệu trình 4 ngày
Ifosfamide 3.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-4
Mesna 3.000mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-4
Etoposide 75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-4
Chu kỳ 3-4 tuần
Phác đồ IE (Ifosfamide, etoposide) liệu trình 5 ngày
Ifosfamide 3.500mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5
Mesna 3.500mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5
Etoposide 100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5
Chu kỳ 3-4 tuần
Dùng G-CSF từ ngày 6 đến ngày 10 (dựa công thức máu để điều chỉnh ngày sử dụng).
Phác đồ ICE (Ifosfamide, carboplatin, etoposide) liệu trình 5 ngày
Ifosfamide 1.800mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5
Mesna 1.800mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5
Etoposide 100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5
Carboplatin 400mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-2
Chu kỳ 3 tuần
Phác đồ Gemcitabine - docetaxel
Gemcitabin 6.750mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1,8
Docetaxel 75-100mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 8
Chu kỳ 21 ngày
Phác đồ Cyclophosphamide - topotecan
Cyclophosphamide 250mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5
Topotecan 0,75mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1-5
Chu kỳ 21 ngày
Phác đồ MBCAD
Methotrexate 8-12g/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, tuần (1, 2, 3, 9, 10, 14, 15)
Bleomycin 15mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2 tuần 6
Cyclophosfamide 600mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2 tuần 6
Dactinomycin٭ 0,6mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2 tuần 6
Doxorubicin 30mg/m2, truyền tĩnh mạch ngày 1, 2, 3 tuần 11
Hoá chất bảo vệ (Chimioprotecteur)
Thio-sulfat: Trung hoà cisplatin ở mức ống thận vì vậy làm giảm độc tính trên thận. Cisplatin khi dùng đến liều 200mg/m2 có thể giảm độc tính nếu tiêm xen kẽ thiosulfat liều 2,13mg/m2/h trong 12 giờ. Thuốc không có khả năng bảo vệ độc tính thần kinh của cisplatin.
Dexrazonxane (ADR 529, ICRF 139): Hoạt động như một cặp sắt và làm giảm chính sự tạo thành gốc tự do oxygen (chịu trách nhiệm với độc tính tim). Nguy cơ độc tính tim tăng lên 2,5 lần ở nhóm chứng không điều trị dexrazonxane và tăng lên 10 lần nếu doxorubicin ở tổng liều tích lũy 400mg/m2. Tuy nhiên, dexrazonxane có tác dụng phụ làm giảm nhẹ bạch cầu hạt và tiểu cầu.
Mesna: (Natri 2-mercapto ethan sulfonat) tương tác hóa học với những chất chuyển hóa độc gồm acrolein, của các hóa chất chống ung thư ifosfamide, cyclophosphamide có trong nước tiểu, nên ngăn ngừa hoặc giảm mức độ độc đối với bàng quang (viêm bàng quang chảy máu, huyết niệu). Ngoài ra mesna làm tăng đào thải cystein, chất này có thể phản ứng hóa học với acrolein góp phần vào tác dụng bảo vệ đường tiết niệu của mesna.
Điều trị miễn dịch, sinh học
Các nghiên cứu điều trị miễn dịch, sinh học trên bệnh sacom xương bước đầu có khả quan với các sản phẩm: pazopanib, trabectedin, và eribulin.
Muramyl tripeptide (MTP), IFN-α, phác đồ MAP + IFN-α-2b tăng tỷ lệ sống thêm cho sarcoma xương, pembrolizumab.
Phác đồ Sorafenib + Everolimus
Sorafenib 800mg uống/ngày
Everolimus 5mg uống/ngày uống đến khi bệnh tiến triển hoặc độc tính không tiếp nhận được.
Điều trị sarcoma xương tái phát và di căn sau điều trị
Tái phát tại chỗ cân nhắc điều trị phẫu thuật bởi vì điều trị hóa chất sarcoma xương ngăn chặn, diệt di căn nhưng hạn chế trong việc ngăn ngừa tái phát tại chỗ.
Khoảng 85% bệnh nhân sarcoma xương có di căn xuất hiện tại phổi, với một vị trí di căn có thể điều trị phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi cùng tổn thương. Cơ hội khỏi bệnh của những bệnh nhân được cắt bỏ tổn thương cao hơn hẳn những trường hợp không được cắt bỏ. Chỉ định hóa trị liệu cho những tổn thương hai bên phổi.
TIÊN LƯỢNG
Các yếu tố tiên lượng sarcoma xương:
Loại mô bệnh học: sarcoma tạo xương thể giãn mạch có tiên lượng xấu nhất
Vị trí u: cột sống tiên lượng xấu, ở xương ống chân tiên lượng tốt.
Kích thước u lớn >8cm tiên lượng xấu hơn u nhỏ <8cm tiên lượng tốt hơn
Có di căn xa vào thời điểm chẩn đoán.
Tổn thương dị hợp tử gen RB tiên lượng xấu.
Phosphatase kiềm tăng cao trên hai lần giá trị bình thường tiên lượng xấu.
Biểu lộ Her-2/neu dương tính có tiên lượng xấu.
Đáp ứng hóa chất ở mức độ hoại tử III, IV có tiên lượng tốt hơn mức I, II.
Kết quả điều trị chung các loại ung thư xương hiện nay sống thêm 5 năm 70%, trong đó sarcoma sụn đạt tới 80% sống thêm 5 năm. Kết quả sống thêm sarcoma xương có di căn phổi 3 năm là 30%-38%.
THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
Theo dõi lâm sàng, xét nghiệm phosphatase kiềm, LDH, chụp phổi, siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.
Khám lại 2-3 tháng 1 lần trong năm đầu, sau đó 6 tháng 1 lần trong năm thứ hai, ba.
Bệnh ổn định từ năm thứ tư trở đi khám lại 1 năm 1 lần.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
