Ung thư tuyến thượng thận

UNG THƯ VỎ THƯỢNG THẬN

ĐẠI CƯƠNG

Ung thư tuyến thượng thận là loại ung thư phát sinh từ tuyến thượng thận, được chia làm hai loại là ung thư vỏ thượng thận và ung thư tủy thượng thận (u tế bào ưa crom).

Ung thư vỏ thượng thận là một loại ung thư (UT) hiếm gặp, chiếm 0,05-0,2% tất cả các loại UT. Tỷ lệ mắc trên toàn cầu khoảng 2/1.000.000 người mỗi năm, hay gặp trong khoảng tuổi 40-50. Nữ giới có tỷ lệ mắc cao gấp 2,5 lần nam giới. Nữ giới có xu hướng bị UT biểu mô có chức năng (chế tiết nội tiết tố) trong khi ở nam giới hay gặp loại không chức năng. Với sự gia tăng sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ, PET/CT...) nhiều trường hợp được phát hiện u thượng thận khi chưa có triệu chứng lâm sàng. Ung thư vỏ thượng thận là loại UT không mang tính chất gia đình và cho tới nay người ta vẫn chưa rõ các yếu tố bệnh nguyên của nó.

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng (loại u nội tiết hoạt động chiếm 30-40% loại u ở người trưởng thành)

Các triệu chứng hội chứng về nội tiết: Bao gồm hội chứng Cushing, hội chứng nam hóa ở nữ và chứng nữ hóa ở nam. Có khoảng 40-60% UT vỏ thượng thận có biểu hiện triệu chứng về nội tiết, mức độ và tính chất của các triệu chứng này tùy thuộc vào tuổi và giới của bệnh nhân.

Các biểu hiện lâm sàng như béo thân, mặt tròn đỏ, u mỡ sau gáy, rậm lông mi, tóc mai, râu, ria mép ở nữ, tóc sau gáy; tăng huyết áp, trứng cá ở mặt, lưng; rạn da màu tím đỏ, sờ vào thấy mịn như lụa và lõm dưới mặt da. Vị trí thường gặp ở vùng bụng dưới hai bên, mặt trong của đùi 2 bên, khoeo chân, nếp lằn nách, lưng; tăng cân, mệt mỏi, mất kinh ở nữ, âm vật to; rối loạn tâm lý, yếu cơ gốc chi, loãng xương, sỏi thận, đái tháo đường.

Sự tăng quá mức androgen do mọi nguyên nhân làm phát triển lông giới tính (cằm, môi dưới, bụng và ngực) và tăng hoạt động các tuyến bã gây trứng cá. Hay gặp rối loạn kinh nguyệt, không rụng noãn, vô kinh ở nữ và có hiện tượng nam hóa ở nữ giới như (hói đầu phía trước, phì đại âm vật, bắp thịt nở nang, giọng nói trầm hơn). Nếu có sự bài tiết quá mức androgen thì sẽ mất nữ tính ở nam giới như (giảm kích thước tuyến vú, mất mô mỡ).

Triệu chứng thực thể

Khối u sờ thấy được ổ bụng: Khoảng 50% UT vỏ thượng thận bệnh nhân tự sờ thấy khối u ở bụng hoặc do tình cờ chụp bụng với mục đích chẩn đoán khác tìm ra.

Các triệu chứng khác: Gồm các triệu chứng như đau bụng vùng thượng vị, sút cân, chán ăn, mệt mỏi. Khi có các triệu chứng này bệnh thường ở giai đoạn muộn. Tùy theo vị trí di căn mà có thể có các triệu chứng do các di căn gây nên. Vị trí di căn thường gặp trong UT vỏ thượng thận là phổi (71%), hạch (68%), gan (42%) và xương (26%).

Thể mô bệnh học

Có nhiều trường hợp khối u ác tính ở thượng thận là di căn của UT nguyên phát từ các cơ quan khác như phổi, vú... Đối với u nguyên phát của vỏ thượng thận, việc phân biệt về mô bệnh học khá khó khăn giữa u tuyến (lành) thượng thận và UT biểu mô của thượng thận. Người ta chủ yếu dựa vào tính chất phân bào, dị bội thể và xâm lấn mạch máu. Ung thư biểu mô có hai loại chủ yếu:

Thể rất biệt hóa: Thường thấy ở nữ và thường có các triệu chứng về nội tiết.

Thể bất thục sản: Phổ biến hơn ở nam giới.

Xét nghiệm sinh học phân tử: Giải trình tự nhiều gen.

Chẩn đoán giai đoạn

Khối u nguyên phát

T_x: Không thể đánh giá khối u nguyên phát.

T₀: Không có bằng chứng về khối u nguyên phát.

T₁: Khối u ≤ 5cm, không xâm lấn ngoài tuyến thượng thận.

T₂: Khối u > 5cm, không xâm lấn ngoài tuyến thượng thận.

T₃: Kích thước bất kỳ và xâm nhập ngoài tuyến thượng thận nhưng không xâm lấn các cơ quan lân cận.

T₄: Xâm lấn thận, cơ hoành, tuyến tụy, lách, gan, tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ.

N: Hạch vùng

N_x: Không thể đánh giá.

N₀: Không di căn hạch vùng.

N₁: Di căn hạch hạch vùng.

M: Di căn xa

M₀: Chưa di căn xa.

M₁: Di căn xa.

Giai đoạn

Ngoài ra dưới đây là cách xếp giai đoạn MacFarlane thường được dùng trong chẩn đoán UT vỏ thượng thận.

Hầu hết (>70%) UT vỏ thượng thận khi được chẩn đoán đã ở giai đoạn III hoặc IV. Đây là loại UT với độ ác tính cao, tỷ lệ sống 5 năm khoảng 23%, 10 năm là 10%. Tiên lượng của bệnh phụ thuộc chủ yếu vào giai đoạn và thể mô bệnh học.

Thời gian sống trung bình đối với UT vỏ thượng thận thể rất biệt hóa là 40 tháng, thể bất thục sản là 5 tháng. Tính chung cho cả hai thể, giai đoạn I, II, III thời gian sống trung bình từ 24-28 tháng, giai đoạn IV thời gian sống là 12 tháng.

ĐIỀU TRỊ

Phẫu thuật

Phẫu thuật cắt bỏ thành một khối (en bloc) là phương pháp thường được áp dụng. Có khoảng 1/2 bệnh nhân UT vỏ thượng thận khi phát hiện vẫn còn khả năng cắt bỏ được, tuy nhiên trong một số trường hợp việc cắt bỏ hoàn toàn là không thể thực hiện được. Các bệnh nhân được cắt bỏ hoàn toàn nên được kiểm tra định kỳ bằng MRI (cộng hưởng từ) hoặc định lượng steroid huyết thanh (trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng về nội tiết) để phát hiện tái phát. Tái phát tại vùng và một số trường hợp di căn xa cũng có thể phẫu thuật cắt bỏ nếu thực hiện được.

Xạ trị

Xạ trị đóng vai trò chủ yếu trong điều trị làm giảm nhẹ triệu chứng đau do u xâm lấn tại chỗ hoặc di căn xa, đặc biệt là di căn xương, não. Xạ trị cũng được dùng để phòng tái phát tại chỗ sau phẫu thuật cắt bỏ (liều trung bình từ 40-55Gy trong 4 tuần). Có thể cấy hạt phóng xạ tại tổn thương u hoặc tổ chức di căn nhằm điều trị triệu chứng giảm đau...

Hóa trị

Hóa trị được chỉ định trong các trường hợp UT vỏ thượng thận tái phát, di căn, không cắt bỏ được. Các hóa chất dùng trong điều trị UT vỏ thượng thận bao gồm một số thuốc sau:

Các thuốc chặn corticoid

Mitotane٭ (o, p'-DDD)

Mitotane٭ được dùng điều trị UT vỏ thượng thận từ những năm 60. Thuốc có tác dụng ngăn chặn sự tổng hợp và tiêu diệt các tế bào tiết ra corticosteroid.

Liều mitotane٭ khởi đầu từ 2-6g/ngày, chia 3 lần/ngày, sau đó tăng dần lg mỗi lần sau mỗi tháng tới 9-10g/ngày hoặc nâng tới liều tối đa không có tác dụng phụ. Hàm lượng o, p'-DDD nên được duy trì ở mức >14µg/ml và dưới 20µg/ml.

Đáp ứng thường đạt được sau 6 tuần điều trị bằng giảm tiết các nội tiết tố trong máu. Một số ít trường hợp giảm tiết nội tiết tố không tương ứng với đáp ứng về kích thước u. Có khoảng 30-40% trường hợp u giảm kích thước rõ ràng, nhưng hiếm thấy trường hợp u có đáp ứng hoàn toàn. Thời gian đáp ứng trung bình là 10,5 tháng. Phối hợp xạ trị với mitotane٭ cũng không mang lại hiệu quả cao hơn so với dùng mitotane٭ đơn thuần.

Nôn và buồn nôn xuất hiện ở 80% các trường hợp dùng mitotane٭, các triệu chứng về ngộ độc thần kinh cũng có thể xuất hiện nếu điều trị trong thời gian dài, ở một số ít trường hợp thấy có sự thay đổi điện thế trên điện não đồ. Suy tuyến thượng thận có ở 50% bệnh nhân (nếu không được điều trị bằng nội tiết tố thay thế). Khoảng 20% bệnh nhân sử dụng mitotane٭ có biểu hiện viêm da.

Điều trị glucocorticoid thay thế:

Trong quá trình điều trị mitotane٭, cần thiết phải điều trị dự phòng suy tuyến thượng thận bằng cách dùng cortison acetat 25mg, với 0,lmg fludrocortison acetat uống vào buổi sáng và 12,5mg uống vào buổi tối. Nên đo cortisol huyết tương để kiểm soát chức năng tuyến thượng thận trong quá trình điều trị. Nếu bệnh nhân có biểu hiện sốt hoặc tác dụng phụ nặng, ngừng ngay dùng mitotane٭ và tăng liều corticosteroid.

Điều trị các trường hợp không đáp ứng với mitotane٭:

Bệnh nhân UT vỏ thượng thận không đáp ứng với điều trị bằng mitotane٭ có thể dùng các tác nhân chặn corticoid thượng thận khác như metyrapone٭ 750mg uống 4 giờ 1 lần hoặc aminoglutethimide٭ với liều khởi điểm 250mg uống 6 giờ/lần sau đó tăng dần lên tới liều 2g/ngày. Thuốc khác có thể sử dụng là ketoconazol.

Các thuốc gây độc tế bào

Các thuốc gây độc tế bào thường được dùng khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng mitotane٭. Trên thực tế số lượng bệnh nhân này không nhiều, do vậy kinh nghiệm điều trị UT vỏ thượng thận bằng hóa trị rất giới hạn mặc dù đã có nhiều thử nghiệm lâm sàng.

Không có thuốc nào được công nhận có hiệu quả trong điều trị UT vỏ thượng thận, cho dù doxorubicin, cisplatin, 5-FU, etoposide, cyclophophamide và suramin٭ có một phần tác dụng trên bệnh nhân UT vỏ thượng thận di căn.

Một số tác giả đưa ra các phác đồ hóa trị phối hợp bao gồm cyclophosphamide 600mg/m², truyền tĩnh mạch; doxorubicin, 40mg/m², truyền tĩnh mạch, phối hợp với cisplatin 50mg/m², truyền tĩnh mạch, chu kỳ 21 ngày, thấy có đáp ứng một phần ở 2 trong tổng số 11 bệnh nhân UT vỏ thượng thận. Ở một thử nghiệm lâm sàng khác được tiến hành trên 4 bệnh nhân dùng phác đồ cisplatin 40mg/m², truyền tĩnh mạch, với etoposide 100mg/m², truyền tĩnh mạch và bleomycin, 30 U.I, truyền tĩnh mạch dùng 28 ngày một đợt. Có 3 bệnh nhân đáp ứng với điều trị trong đó có 1 bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn. Tuy nhiên, tác dụng phụ đều có với mức độ rất nặng ở cả 2 nghiên cứu này.

Hóa trị liệu có thể dùng phối hợp với mitotane٭, phác đồ cisplatin, 75-100mg/m2 phối hợp với mitotane٭ 4g, uống hàng ngày cho tỷ lệ đáp ứng 30% và kéo dài trong thời gian 7,9 tháng. Thời gian sống cho bệnh nhân nghiên cứu này là 11,8 tháng. Một số phác đồ khác phối hợp mitotane٭ với hóa trị cũng đang được tiến hành nghiên cứu.

Một số phác đồ hóa trị được sử dụng trong điều trị ung thư vỏ thượng thận

Phác đồ PE

Cisplatin 25mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-3.

Etoposide 100mg/m²/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-3.

Nhắc lại mỗi đợt sau 21-28 ngày.

Mitotane٭ (o, p'- DDD):

Mitotane٭ 2-10g/ngày, uống chia làm 3-4 lần/ngày, kết hợp với điều trị glucocorticoid và corticoid khoáng thay thế.

Phác đồ

Cisplatin 40mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch 3-4.

Etoposide 100mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch 2-4.

Doxorubicin 40mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch 1.

Kết hợp Mitotane٭ 4g/ngày.

Các phương pháp điều trị khác

Gây tắc mạch: Một phương pháp khác cũng được dùng điều trị giảm nhẹ triệu chứng của bệnh là gây tắc động mạch (arterial embolization) nhằm mục đích ngăn chặn khối u phát triển, giảm kích thước u và giảm đau. Các tác nhân gây tắc mạch bao gồm bột Polyvinyl alcohol và gelatin ngoại khoa.

Cắt bỏ bằng sóng cao tần (radiofrequency ablation): có thể được sử dụng nhằm kiểm soát tại chỗ hoặc các ổ di căn cho với trường hợp bệnh không mổ được.

TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng bệnh ung thư vỏ thượng thận rất xấu nếu phát hiện muộn, nếu phát hiện sớm điều trị tích cực thì kết quả cải thiện hơn.

PHÒNG BỆNH

Tránh các yếu tố nguy cơ có thể gây bệnh, khám sức khỏe đều đặn, khi có các triệu chứng nghi ngờ đến khám tư vấn bác sĩ chuyên khoa để chẩn đoán điều trị kịp thời.

THEO DÕI VÀ KHÁM LẠI ĐỊNH KỲ

Khi bệnh ổn định có thể theo dõi bệnh nhân định kỳ.

Năm đầu 3 tháng 1 lần, từ năm thứ hai trở đi: 6 tháng 1 lần.

Các xét nghiệm cần làm: Công thức máu, sinh hóa máu, chụp tim phổi, siêu âm bụng, chụp CT scan bụng, xạ hình tuyến thượng thận… để phát hiện các tái phát, di căn và biến chứng muộn nếu có.

U TẾ BÀO ƯA CROM (PHEOCHROMOCYTOMA)

ĐẠI CƯƠNG

U tế bào ưa crom có ở khoảng 0,1% trong số các bệnh nhân mắc chứng tăng huyết áp. Đây là bệnh liên quan tới "cái chết đột ngột". Tỷ lệ ác tính chiếm khoảng 5-46% trong số bệnh nhân mắc u tế bào ưa crom. Khi u tế bào ưa crom lan ra ngoài tuyến thượng thận thường mang tính chất ác tính.

U tế bào ưa crom có thể liên quan tới một số hội chứng mang tính chất gia đình. Các hội chứng này bao gồm: đa u xơ thần kinh lan tỏa Von Recklinghausen's Neurofibromatosis, hội chứng đa u nội tiết typ 2a và 2b, hội chứng u nguyên bào mạch máu võng mạc mắt tiểu não của Von Hippel-Lindau. Các trường hợp u tế bào ưa crom hai bên hầu hết mang tính chất gia đình. Một cách dễ nhớ là u tế bào ưa crom tuân theo nguyên tắc 10%: 10% xuất hiện ở trẻ em, 10% mang hội chứng gia đình, 10% có biểu hiện ở hai bên, 10% ngoài tuyến thượng thận và 10% mang tính chất ác tính.

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là cao huyết áp, có ở hơn 90% số bệnh nhân. Hạ huyết áp tư thế cũng là một triệu chứng hay gặp. Các triệu chứng khác bao gồm đau đầu, ra mồ hôi, đánh trống ngực, mệt mỏi, buồn nôn, xanh xám, chán ăn, đau bụng, sút cân...

Triệu chứng thực thể: u thường nhỏ và đơn độc (khó thăm khám)

Các xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm nước tiểu 24 giờ để định lượng vanillylmandelic acid (VMA), metanephrin và catecholamin. Nếu metanephrin >3g/24 giờ hoặc catecholamin huyết tương >2.000pg/ml, gần như chắc chắn bệnh nhân mắc u tế bào ưa crom và nên tiếp tục đánh giá bằng chẩn đoán hình ảnh.

Nếu kết quả xét nghiệm nằm trong khoảng ranh giới (metanephrin từ 1,4-3mg/24 giờ hoặc catecholamin huyết tương trong khoảng 400-2.000pg/ml) bệnh nhân nên được kiểm tra lại xét nghiệm sau đó. Nếu hàm lượng catecholamin huyết tương >1.000pg/ml, nên làm test chặn bằng clonidin.

Nếu hàm lượng catecholamin nằm trong khoảng 400-1.000Pg/ml, nên làm test kích thích glucagon (định lượng catecholamin huyết tương từ 1-3 phút sau khi dùng l-2mg glucagon, nếu catecholamin tăng gấp 3 lần trở lên có thể chẩn đoán là u tế bào ưa crom).

Chẩn đoán hình ảnh bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ nên được làm khi nghi ngờ u tế bào ưa crom trên lâm sàng hoặc xét nghiệm sinh học. Đây cũng là phương pháp đánh giá xem bệnh nhân còn khả năng mổ lấy bỏ u đi hay không cũng như tìm các vị trí di căn nếu có.

Xạ hình tuyến thượng thận bằng máy SPECT, SPECT/CT với ¹³¹I-MIBG (¹³¹I-metaiodobenzylguanidin) rất hữu hiệu trong trường hợp các phương pháp chẩn đoán khác âm tính nhưng lâm sàng hoặc xét nghiệm nghi ngờ u tế bào ưa crom. MIBG cũng được dùng trong trường hợp nghi ngờ u tế bào ưa crom ngoài tuyến thượng thận.

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với ^99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn.

Chụp PET/CT với ¹⁸F-FDG trước điều trị để chẩn đoán u nguyên phát, chẩn đoán giai đoạn bệnh; chụp sau điều trị để theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn; mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Chọc tế bào bằng kim nhỏ không nên làm ở bệnh nhân u tế bào ưa crom do nguy cơ cao gây biến chứng tăng huyết áp.

Trên thực tế việc chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh lý u tế bào ưa crom có phải là loại ác tính hay không rất khó khăn. Nhìn chung u ác tính thường có kích thước lớn hơn, độ bội thể DNA cao hơn và tỷ lệ tế bào giảm phân cao hơn. Một tiêu chuẩn duy nhất có thể khẳng định chẩn đoán u tế bào ưa crom ác tính khi chưa xuất hiện di căn là sự xuất hiện của các tế bào ưa crom (chromaffin cells).

ĐIỀU TRỊ

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho u nguyên phát, bệnh tái phát và thậm chí cả khi bệnh di căn. Đánh giá cẩn thận, điều trị nội khoa hợp lý trước mổ sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ cơn tăng huyết áp khi tiến hành phẫu thuật. Các tác giả khuyên bệnh nhân nên có ít nhất 2 tuần điều trị tiền phẫu. Thuốc chặn α-adrenergic với phenoxybenzamin được dùng liều khởi đầu l0mg uống 2 lần/ngày để kiểm soát huyết áp. Các thuốc điều trị thay thế cũng được chỉ định để phòng hạ huyết áp tư thế.

Nên dùng các thuốc chặn β để phòng cơn nhịp nhanh và loạn nhịp. Nếu dùng các thuốc trên nhưng huyết áp bệnh nhân vẫn chưa kiểm soát được hoặc không cắt được u, trong trường hợp này sử dụng metyrosin sẽ có hiệu quả. Metyrosin thường được dùng với liều khởi đầu là 250mg uống 4 lần/ngày. Thuốc này có tác dụng hạn chế u tiết catecholamin.

Xạ trị có vai trò rất hạn chế trong điều trị u tế bào ưa crom ác tính, thường dùng điều trị mang tính chất vớt vát, giảm nhẹ triệu chứng của bệnh.

Hóa trị liệu cũng có vai trò hạn chế. Phối hợp cyclophosphamide với vincristine và dacarbazine cho tỷ lệ đáp ứng sinh học là 79%, đáp ứng về kích thước khối u là 57% với thời gian đáp ứng trung bình là 22 tháng. Streptozocin dùng đơn lẻ có tỷ lệ đáp ứng không quá 10%.

Phác đồ hóa trị thường dùng trong điều trị u tế bào ưa crom ác tính:

Cyclophosphamide 750mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1 vincristine l,4mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1.

Dacarbazine 600mg/m², truyền tĩnh mạch ngày 1, 2. Chu kỳ 21 ngày.

TIÊN LƯỢNG

Thời gian sống trung bình đối với u tế bào ưa crom ác tính là 4 năm, tỷ lệ tái phát trong vòng 5 năm trong khoảng 10-46%. Sống thêm toàn bộ sau 5 năm có ở 52% u tế bào ưa crom ác tính.

PHÒNG BỆNH

THEO DÕI VÀ KHÁM LẠI ĐỊNH KỲ

Khi bệnh ổn định có thể theo dõi bệnh nhân định kỳ.

Năm đầu 3 tháng 1 lần, từ năm thứ hai trở đi: 6 tháng 1 lần.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP