QUÁ MẪN TYP IV – QUÁ MẪN MUỘN
Theo phân loại của Coombs và Gel, quá mẫn typ IV hay quá mẫn muộn được dùng để chỉ tất cả những phản ứng quá mẫn xảy ra sau 12 giờ tính từ khi kháng nguyên xâm nhập vào lần thứ 2. Lúc đó cơ chế của phản ứng vẫn chưa được biết, và cho đến nay cũng chỉ biết được có một phần. Có một điều đã rõ đó là có nhiều phản ứng miễn dịch có thể gây ra quá mẫn muộn. Không giống ba typ quá mẫn kia, quá mẫn muộn chỉ truyền thụ động được từ con vật này sang con vật khác bằng tế bào T chứ không phải bằng huyết thanh. Tế bào T cần thiết để tạo ra quá mẫn muộn được gọi là T quá mẫn muộn (tức Td).
Quá mẫn muộn thường gặp trong nhiều phản ứng dị ứng đối với vi khuẩn, virus và nấm, trong viêm da tiếp xúc do nhạy cảm với một s ố hóa chất có công thức cấu tạo đơn giản và trong phản ứng thải bỏ mảnh ghép. Mô hình được hiểu biết rỏ nhất là phản ứng Mantoux thực hiện bằng cách tiêm tuberculin cho một cơ thể đã có vi khuẩn mycobacterium đột nhập và cơ thể tạo phản ứng miễn dịch tế bào chống vi khuẩn này. Phản ứng Mantoux được đặc trưng bởi đỏ và cứng da xuất hiện nhiều giờ sau khi tiêm, đạt tối đa sau 24 đến 48 giờ, sau đó giảm dần. Trong giai đoạn sớm nhất của phản ứng, ta thấy có sự tập trung tế bào đơn nhân xung quanh các mạch máu và sau đó là sự thoát mạch của rất nhiều tế bào mono và bạch cầu múi. Trong giai đoạn tiếp theo ta có thể thấy sự thâm nhiễm kéo dài của tế bào lymphô và tế bào thuộc hệ đơn nhân/đại thực bào. Điều này ngược với phản ứng Arthus trong đó chỉ có thâm nhiễm bạch cầu múi.
Chúng ta cũng có thể thấy phản ứng da tương tự thế này đối với các protein hòa tan trong truờng hợp trước đó đã gây mẫn cảm bằng các protein này trộn với tá chất Freud hoàn toàn. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, nếu con vật được mẫn cảm với chỉ kháng nguyên hoặc tá chất Freud không hoàn toàn (tức không có xác vi khuẩn lao) thì phản ứng quá mẫn muộn xảy ra trong thời gian ngắn hơn và phản ứng da cũng chỉ tồn tại thoáng qua. Người ta gọi phản ứng này là quá mẫn Jones-Mote, gần đây được đổi tên là “quá mẫn tế bào ái kiềm da” (cultaneous basophil hypersensitivity) vì có một tỉ lệ rất cao tế bào ái kiềm thâm nhiễm ở da.
Cơ sở tế bào học của quá mẫn typ IV
Khác với typ quá mẫn khác, quá mẫn typ IV không thể truyền cho cá thể khác bằng huyết thanh mà chỉ có thể truyền qua tế bào lymphô, đặc biệt là tế bào lymphô T. Gần đây người ta phát hiện có thể truyền bằng một chất có trọng lượng phân tử thấp chiết xuất từ bạch cầu gọi là yếu tố truyền Lawrence. Tuy nhiên, bản chất của chất này vẫn còn chưa biết rõ. Chất chiết xuất này có chứa nhiều yếu tố hình như có khả năng kích thích các tế bào T đã được chuẩn bị để tham gia vào phản ứng quá mẫn muộn.
Cần luôn nhớ rằng tổn thương quá mẫn là hậu quả của phản ứng quá mức giữa kháng nguyên với cơ chế miễn dịch tế bào vẫn còn bình thường. sau tiếp xúc đầu tiên, các tế bào nhớ nhận diện kháng nguyên cùng với các phân tử MHC lớp II trên đại thực bào để rồi được kích thích và chuyển dạng thành tế bào non để tăng sinh. Tế bào T đã được kích thích giải phóng nhiều yếu tố hòa tan có chức năng làm trung gian cho đáp ứng quá mẫn xảy ra sau đó nhờ thu hút và hoạt hóa đại thực bào; chúng đồng thời cũng giúp để biến các tế bào tiền thân của T gây độc trở thành các tế bào giết và gây tổn thương mô .
Tổn thương mô do phản ứng typ IV
Nhiễm trùng trên bệnh nhân lao hoặc trên tổn thương u hạt ở da của bệnh nhân phong, các tổn thương do phản ứng dị ứng với vi khuẩn như tạo, casein hóa và nhiễm độc toàn thân có lẽ do tình trạng quá mẫn qua trung gian tế bào đối với các sản phẩm vi khuẩn mà ra. Khi đấu tranh giữa sự nhân lên của vi khuẩn và sự đề kháng của cơ thể xảy ra theo chiều hướng bất lợi cho cơ thể thì các kháng nguyên vi khuẩn tồn tại trong cơ thể sẽ kích động một phản ứng quá mẫn muộn tại chỗ và mạn tính. Sự giải phóng liên tục các lymphokin bởi tế bào T dẫn đến sự tập trung của nhiều loại đại thực bào nơi có kháng nguyên xâm nhập. Một số đại thực bào sẽ tạo thành những dãy tế bào dạng biểu mô, và một số thì biến thành các tế bào khổng lồ sau khi nuốt vi khuẩn vào. Đại thực bào nào còn để lại kháng nguyên vi sinh vật trên bề mặt sẽ trở thành tế bào đích cho các tế bào giết và sẽ bị tiêu diệt. Ngoài ra, tại những nơi này, các cytokin còn gây độc trực tiếp tế bào đồng thời hoạt hóa tế bào NK để tiếp tục gây các tổn thương khác đối với mô. Toàn bộ các hoạt động vừa kể dẫn đến hình thành một hình thái tổn thương gọi là u hạt mạn tính và đây là phản ứng có lợi nhằm mục đích tạo nên một lớp vỏ bọc để khoanh khu vực tổn thương lại.
Ngoài các vi khuẩn Mycobacterium, tổn thương quá mẫn typ IV còn có thể gặp đối với các nhiễm trùng virus như virus đậu màu, sởi, herpes simplex. Một số nấm và ký sinh trùng cũng có thể gây kiểu quá mẫn này.
Viêm da tiếp xúc
Đường da là con đường thuận lợi đối với việc gây quá mẫn tế bào nhờ có nhiều tế bào Langerhans là những tế bào trình diện kháng nguyên hữu hiệu có thể nhanh chóng mang kháng nguyên đến trình diện với tế bào lympho ở hạch ngoại biên gần đó. Quả vậy, phản ứng quá mẫn muộn dễ dàng xảy ra với các hóa chất ngoại lai tiếp xúc với cơ thể qua đường da và kết hợp với các thành phần protein cơ thể trong da để trở thành kháng nguyên lạ và dễ dàng bị bắt giữ bởi tế bào trình diện kháng nguyên Langerhans, hậu quả là xảy ra phản ứng quá mẫn muộn do hóa chất này gây ra. Phản ứng viêm da tiếp xúc do quá mẫn được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm tế bào đơn nhân đạt cường độ tối đa sau 12-15 giờ và phù nề lớp thượng bì do hình thành các nang nước nhỏ. Quá mẫn tiếp xúc có thể xảy ra ở những người làm việc với các hóa chất và trở nên mẫn cảm với các hóa chất này, ví dụ picryl chloride, pycryl chromat, p-phenylene diamin, neomycin, muối nikel là những hóa chất thường gặp có thể gây quá mẫn tiếp xúc.
Các trường hợp khác
Quá mẫn muộn cũng đã đóng góp quan trọng trong việc gây phản ứng muộn cho một số trường hợp bị côn trùng đốt. Trong trường hợp ghép cùng loài, hoạt động gây thải ghép do tế bào T gây độc là một cơ chế quan trọng, đây cũng là một thể dạng của quá mẫn typ IV. Trong một số bệnh tự miễn, người ta đã ghi nhận có vai trò của quá mẫn muộn trong cơ chế gây tổn thương.
QUÁ MẪN TYP V – QUÁ MẪN KÍCH THÍCH
Có một số tế bào khi thực hiện chức năng cần đến sự kích thích của một loại hormone nào đó. Sự kích thích này được thực hiện thông qua một phân tử bề mặt tế bào gọi là thụ thể. Thụ thể luôn có cấu trúc đặc biệt cho chỉ hormon đó. Khi có sự kết hợp của hormon lên thụ thể, lập tức xảy ra hiện tượng biến đổi cấu trúc hóa học của thụ thể hoặc của một phân tử kế cận và sự biến đổi này phát ra một tín hiệu để truyền vào bên trong tế bào làm cho tế bào bắt đầu thực hiện chức năng của nó. Ví dụ khi hormon TSH của tuyến yên gắn vào thụ thể của nó trên tế bào tuyến giáp thì lập tức gây ra sự hoạt hóa adenyl cyclase trong màng tế bào để biến ATP thành AMP và đưa vào bên trong tế bào. AMP sau đó sẽ kích thích sự hoạt động của tế bào tuyến giáp.
Trên một số bệnh nhân nhiễm độc giáp, người ta thấy có kháng nguyên kích thích tuyến giáp xuất hiện trong máu. Đây là một tự kháng thể chống lại một kháng nguyên có mặt trên màng tế bào tuyến giáp. Khi tụ kháng thể kết hợp với kháng nguyên, phức hợp này cũng tạo ra kích thích giống như trường hợp THS kết hợp với thụ thể của nó, do đó chúng có khả năng làm tăng hoạt tuyến giáp qua con đường AMP vòng để gây ra chứng nhiễm độc giáp. Một điều cũng đáng lưu ý nữa là trong bệnh loét tá tràng đề kháng cimetidin, người ta cũng đã phát hiện tự kháng thể kháng thụ thể H2 của histamin.
Trên thực nghiệm, người ta đã phát hiện được thêm một số kháng thể kích thích hoạt động chức năng của tế bào qua các kháng nguyên có trên bề mặt tế bào. Ví dụ, kích thích sự chuyển dạng lympho bào T bằng kháng thể chống kháng nguyên CD3, kích thích sự phân bào của tế bào tuyến giáp bằng tự kháng thể “phát triển” (growth autoantibody), kích thích sự thực bào bằng kháng huyết thanh kháng đại thực bào, … Chúng ta cần lưu ý rằng mặc dù kháng thể chống enzyme khi gắn với enzyme ở vị trí gần diện hoạt động của nó có thể làm ức chế enzym, nhưng khi chúng gắn với quyết định ở diện hoạt động thì đôi khi lại có tác dụng tăng hoạt tính của enzym như các trường hợp của penicillinase và β-galactosidase.
CÁC PHẢN ỨNG QUÁ MẪN “KHÔNG ĐẶC HIỆU”
Sự hoạt hóa quá mức hệ thống bổ thể theo con đường không cổ điển cũng có thể dẫn đến phản ứng quá mẫn gây ra các tổn thương tổ chức như đông máu nội mạch rải rác. Một ví dụ có thể minh họa rõ ràng cho cơ chế này là phản ứng Schwarzmann được thực hiện trên thỏ bằng cách đưa nội tố vào tĩnh mạch của thỏ . Nội độc tố hoạt hóa bổ thể theo con đường không cổ điển để rồi sau đó nó gắn với mảnh C3b và đính vào tiểu cầu nhờ kết dính miễn dịch; phức hợp C5, 6, 7 được tạo ra sẽ gây tổn thương tiểu cầu và giải phóng ra các yếu tố đông máu. Mặc dù ở người C3b có xu hướng kết dính lên hồng cầu và bạch cầu mạnh hơn tiểu cầu, nhưng trong trường hợp nhiễm trùng huyết gram âm và sốt xuất huyết có sốc cơ chế này đã đóng vai trò quan trọng trong việc gây tiêu thụ bổ thể mạnh.
Một cơ chế không đặc hiệu khác đã tham gia gây quá mẫn đó là trường hợp thiếu các protein bất hoạt C3b làm cho phản ứng hoạt hóa bổ thể không dừng lại. Ví dụ trong bệnh cảnh đái huyết cầu tố đêm kịch phát, trên màng hồng cầu bị thiếu hụ t protein khống chế C3 nên bệnh cảnh tiêu hồng cầu nặng nề đã xảy ra. Sự tiêu thụ bổ thể qúa mức hay kéo theo viêm cầu thận và rối loạn chuyể n hóa lipid ở những bệnh nhân có một yếu tố gọi là yếu tố viêm thận C3, yếu tố này có lẽ là một tự kháng thể thuộc lớp IgG có khả năng hoạt hoá bổ thể theo con đường không cổ điển.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
