Viêm gan virus mạn (Hiếp thống)

ĐẠI CƯƠNG

Viêm gan mạn là một trong những hình thái bệnh lý thường gặp ở gan do nhiều nguyên nhân gây ra với biểu hiện viêm và hoại tử ở gan kéo dài ít nhất là 6 tháng. Viêm gan mạn thường là hậu quả của viêm gan cấp, tuy nhiên ở nhiều trường hợp bệnh tiến triển âm thầm và chỉ thể hiện ở giai đoạn mạn tính mà thôi. Viêm gan vi rút mạn cũng là một loại viêm gan mạn, có nhiều đặc điểm giống với viêm gan mạn nói chung.

Các vi rút viêm gan B (HBV), viêm gan C (HCV) và viêm gan do HBV kết hợp HDV là những vi rút dễ tiến triển đến viêm gan mạn.

Viêm gan vi rút B là một bệnh phổ biến toàn cầu, do vi rút viêm gan B (HBV) gây ra. Bệnh có thể lây truyền qua đường máu, đường tình dục, từ mẹ truyền sang con. Nếu mẹ nhiễm HBV và có HBeAg (+) thì khả năng lây cho con là hơn 80% và khoảng 90% trẻ sinh ra sẽ mang HBV mạn tính.

Viêm gan vi rút B có thể diễn biến cấp tính, trong đó hơn 90% số trường hợp khỏi hoàn toàn, gần 10% chuyển sang viêm gan mạn tính và hậu quả cuối cùng là xơ gan hoặc ung thư gan.

Chẩn đoán xác định viêm gan vi rút B mạn tính:

HBsAg (+) trên 6 tháng hoặc HBsAg (+) và Anti HBc IgG (+).

AST, ALT tăng từng đợt hoặc liên tục trên 6 tháng.

Có bằng chứng tổn thương mô bệnh học tiến triển, xơ gan (được xác định bằng sinh thiết gan hoặc đo độ đàn hồi gan hoặc Fibrotest hoặc chỉ số APRI) mà không do căn nguyên khác.

Theo Y học cổ truyền, viêm gan mạn nằm trong phạm vi chứng hiếp thống. Hiếp thống chỉ chứng bệnh do mạch lạc không được nuôi dưỡng hoặc mạch lạc bế tắc dẫn tới mạng sườn đau tức (đau hai bên ngực từ dưới hố nách cho tới xương sườn 12). Bệnh danh Hiếp thống lần đầu xuất hiện trong sách “Hoàng đế nội kinh tố vấn”, chương Liệu thích có viết: “Tà khí xâm phạm kinh thiếu dương gây ra hiếp thống”. Đây được coi là mô tả đầu tiên của y văn cổ về chứng bệnh này. Về nguyên nhân gây bệnh của hiếp thống, ngay từ rất sớm, sách Linh khu, chương Tà khí tàng phủ bệnh hình có viết: “Nếu như đại nộ, khí thượng mà không hạ xuống, dẫn đến ứ tắc ở hạ sườn, tổn thương tạng can”. Như vậy sách Linh khu cho rằng nguyên nhân gây bệnh của hiếp thống do tình chí và liên quan đến tạng can là chính. Tôn Tư Mạc trong sách Bị cấp thiên kim yếu phương lại chia hiếp thống thành hai thể lớn là can thực nhiệt và can hư hàn. Trương Cảnh Nhạc trong “Cảnh Nhạc toàn thư” viết: “Chứng hiếp thống vốn thuộc hai kinh can tỳ, nguyên nhân là do đường đi của hai kinh này. Tuy nhiên, bệnh ở các tạng tâm, phế, tỳ, vị, thận và bàng quang cũng có thể có triệu chứng của chứng hiếp thống”. Trương Cảnh Nhạc nhấn mạnh mặc dù hiếp thống thường gặp bệnh ở can đởm, nhưng không phải tất cả nguyên nhân gây ra hiếp thống đều do can đởm. Do vậy, cần phân biệt với chứng Hiếp thống do đau thần kinh liên sườn (thường đau cấp, mức độ đau dữ dội, thường liên quan đến thời tiết, tư thế…), chứng Hiếp thống do Viêm gan virus mạn có thể kèm theo hoàng đản.

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN

Theo Y học cổ truyền, vùng mạn sườn là chỗ trú của can đởm, do vậy hiếp thống có mối liên quan chặt chẽ với rối loạn chức năng của tạng phủ Can – Đởm. Can với chức năng là điều đạt, đởm với chức năng là sơ tiết. Do vậy khi can khí thăng giáng thất thường, đởm dịch sơ tiết bị rối loạn, làm cho mạch lạc không thông, huyết ứ đình ngưng, hoặc kinh mạch mất sự nuôi dưỡng… đều có thể là những nguyên nhân dẫn đến hiếp thống.

Chứng hiếp thống có thể khái quát thành hai loại Hư và Thực. Thực chứng có thể phân thành: Khí ngưng, huyết ứ, can đởm thấp nhiệt. Hư chứng phần lớn là thể âm hư sinh nội nhiệt.

Khí ngưng: Đa phần có mối quan hệ mật thiết với tình chí bị tổn thương, làm cho can khí uất kết. Hoặc do ăn nhiều đồ ăn có dầu mỡ, uống quá nhiều rượu cũng làm ảnh hưởng tới lưu chuyển khí trong cơ thể mà dẫn tới khí ngưng.

Huyết ứ: Khí là soái của huyết, khí ngưng lâu ngày sẽ làm huyết không được lưu thông, mạch lạc mất điều hòa mà dẫn đến huyết ứ. Thường bệnh trong thời kỳ đầu là khí ngưng, bệnh kéo dài là huyết ứ.

Can đởm thấp nhiệt: Can mạch phân bố ở vùng hạ sườn, đởm mạch tuần hoàn ở vùng mạng sườn. Nếu như thấp nhiệt tà ôn kết ở trung tiêu gây ra sự vận hóa bất thường của tỳ vị. Thấp và nhiệt tác động lẫn nhau, thấp bị nhiệt chưng, không ra ngoài bằng đường mồ hôi, đường tiểu tiện được. Thấp nhiệt từ tỳ vị bốc lên thiêu đốt can đởm làm cho can đởm mất đi sự sơ tiết và điều đạt thường dẫn đến hiếp thống.

Âm hư nội nhiệt: Can mạch phân bố ở vùng mạng sườn, bệnh can lâu ngày không khỏi, can âm dần bị tổn thương, làm cho lạc mạch mất đi sự nuôi dưỡng dẫn tới hiếp thống.

CÁC THỂ LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ

Với mỗi thể lâm sàng, tùy từng tình trạng bệnh lý của người bệnh, thầy thuốc kê đơn bài thuốc cổ phương, bài thuốc đối pháp lập phương, bài thuốc nghiệm phương để gia giảm thành phần, khối lượng các vị thuốc cổ truyền hoặc kê đơn các thành phẩm thuốc cổ truyền, thuốc dược liệu cho phù hợp với chẩn đoán.

Thể khí ngưng

Triệu chứng:

Đau tức nặng ở vùng hạ sườn phải, mỗi khí tinh thần bị kích động, tức giận thì cảm giác này lại tăng lên. Ăn uống kém, miệng đắng, người mệt mỏi, khi gắng sức thì nước tiểu vàng, chất lưỡi bình thường, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch huyền.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bát cương: Lý, thực, nhiệt.

Chẩn đoán tạng phủ: Can.

Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (nội thương).

Pháp điều trị:

Sơ can lý khí.

Phương

Điều trị bằng YHCT

Thuốc uống trong:

Cổ phương: Sài hồ sơ can thang

Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.

Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.

Nghiệm phương:

Bài 1:

Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.

Bài 2: Siro nhân trần.

Cách dùng: Thêm 600ml nước, sắc còn 100ml thêm đường vào cho đủ thành siro. Chia 3 lần uống trong ngày.

Bài 3:

Cách dùng: Thêm 600ml nước, sắc còn 200ml (sắc 2 nước). Uống chia 2 lần.

Bài 4:

Nhân trần 40g

Khương hoàng 30g

Cam thảo đất 20g

Cách dùng: Thêm 500ml nước, sắc còn 200ml. Uống chia 2 lần.

Thể huyết ứ

Triệu chứng:

Vùng hạ sườn phải có cảm giác đau như kim châm, chỗ đau thường cố định, không di chuyển, về đêm thường đau tăng lên, đôi khi có thể sờ thấy một khối rắn ở vùng hạ sườn phải, chất lưỡi tím sẫm, mạch trầm sáp.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bát cương: Lý, thực - Chẩn đoán tạng phủ: Can.

Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (huyết ứ).

Pháp điều trị:

Hoạt huyết khứ ứ.

Phương

Điều trị bằng YHCT

Thuốc uống trong:

Cổ phương: Huyết phủ trục ứ thang

Tất cả làm thang sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.

Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.

Nghiệm phương: tương tự thể Khí ngưng.

Thể can đởm thấp nhiệt

Triệu chứng:

Đau tức vùng mạng sườn phải, miệng đắng, ngực có cảm giác đầy tức, ăn kém, không muốn ăn, đôi khi có cảm giác nôn, buồn nôn, củng mạc mắt vàng, da vàng, có thể kèm theo sốt, đại tiện táo, nước tiểu vàng, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng nhớt, mạch huyền sác.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bát cương: Lý, thực, nhiệt.

Chẩn đoán tạng phủ: Can, đởm.

Chẩn đoán nguyên nhân: Can đởm thấp nhiệt.

Pháp điều trị:

Thanh nhiệt lợi thấp thoái hoàng.

Phương

Thuốc uống trong:

Cổ phương: Nhân trần ngũ linh tán

Nhân trần 16g Bạch truật 16g

Phục linh 16g Trư linh 12g

Trạch tả 12g Quế chi 06g

Tất cả làm thang sắc uống ngày 1 thang chia 2 lần.

Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.

Nghiệm phương: tương tự thể Khí ngưng.

Thể âm hư nội nhiệt

Triệu chứng:

Đau tức vùng hạ sườn phải, ăn kém, nước tiểu vàng. Mỗi khi lao lực mệt mỏi những triệu chứng này lại tăng lên. Miệng khô, họng khô, đắng miệng, đại tiện táo, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi hơi vàng, mạch huyền tế.

Chẩn đoán

Chẩn đoán bát cương: Lý, hư, nhiệt.

Chẩn đoán tạng phủ: Can.

Chẩn đoán nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân.

Pháp điều trị:

Tư âm dưỡng can.

Phương

Thuốc uống trong:

Cổ phương: Nhất quán tiễn

Sắc uống ngày 1 thang, chia 2 lần.

Đối pháp lập phương: Lựa chọn các vị thuốc thuộc các nhóm thuốc theo pháp điều trị.

Nghiệm phương: tương tự thể Khí ngưng.

KẾT HỢP ĐIỀU TRỊ Y HỌC HIỆN ĐẠI

Nguyên tắc điều trị

Chỉ định:

Ở bất kỳ thể lâm sàng nào của YHCT người bệnh cần được điều trị kết hợp thuốc kháng vi rút của YHHĐ khi:

ALT tăng trên 2 lần giá trị bình thường hoặc có bằng chứng xác nhận có xơ hóa gan tiến triển/xơ gan bất kể ALT ở mức nào.

VÀ

HBV-DNA ≥ 10⁵ copies/ml (20.000 IU/ml) nếu HBeAg (+) hoặc HBV-DNA ≥ 10⁴ copies/ml (2.000 IU/ml) nếu HBeAg (-).

Điều trị cụ thể

Thuốc điều trị:

Tenofovir (300mg/ngày) hoặc entecavir (0,5 mg/ngày).

Lamivudine (100mg/ngày) sử dụng cho người bệnh xơ gan mất bù, phụ nữ mang thai.

Adefovir dùng phối hợp với lamivudine khi có kháng thuốc.

Peg–IFNα, IFNα (Peg-IFNα-2a liều 180µg/tuần; Peg-IFNα-2b liều 1,5µg/kg/tuần; IFNα liều 5 triệu IU/ngày hoặc 10 triệu IU/lần - 3 lần/tuần, tiêm dưới da từ 6 - 12 tháng.

Cần theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc để xử trí kịp thời) ưu tiên sử dụng trong trường hợp phụ nữ muốn sinh con, đồng nhiễm viêm gan vi rút D, không dung nạp hoặc thất bại điều trị với thuốc ức chế sao chép HBV đường uống.

Xem xét ngừng thuốc ức chế sao chép HBV uống khi:

Trường hợp HBeAg (+): Sau 6 - 12 tháng có chuyển đổi huyết thanh HBeAg và HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện.

Trường hợp HBeAg (-): HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện trong 3 lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng.

Chú ý: Cần theo dõi tái phát sau khi ngừng thuốc để điều trị lại.

PHÒNG BỆNH

Phòng chủ động

Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho tất cả trẻ em trong vòng 24h sau sinh và các mũi tiếp theo lúc 2, 3 và 4 tháng tuổi theo chương trình tiêm chủng mở rộng.

Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho các đối tượng chưa bị nhiễm HBV. Cần xét nghiệm HBsAg và anti-HBs trước khi tiêm phòng vắc xin. - Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B cho nhân viên y tế.

Phòng lây truyền từ mẹ sang con

Nếu mẹ mang thai có HBsAg (+): Tiêm vắc xin viêm gan vi rút B liều sau sinh cho trẻ theo chương trình tiêm chủng mở rộng và phối hợp với tiêm kháng thể kháng HBV cho trẻ. Nên tiêm cùng thời điểm nhưng ở hai vị trí khác nhau. Sau đó tiêm đầy đủ các liều vắc xin viêm gan vi rút B cho trẻ theo quy định của chương trình tiêm chủng mở rộng. - Nếu mẹ mang thai có HBV-DNA > 10⁶ copies/ml (200.000 IU/mL): Dùng thuốc kháng vi rút (lamivudine hoặc tenofovir) từ 3 tháng cuối của thai kỳ. Xét nghiệm lại

HBV DNA sau sinh 3 tháng để quyết định ngừng thuốc hoặc tiếp tục điều trị nếu mẹ đủ tiêu chuẩn điều trị. Theo dõi sát người mẹ để phát hiện viêm gan bùng phát.

Phòng không đặc hiệu

Sàng lọc máu và chế phẩm máu.

Không dùng chung kim tiêm và các dụng cụ xuyên chích qua da khác.

Tình dục an toàn.

Tránh tiếp xúc với máu và các dịch tiết của người bệnh nhiễm HBV.

Thực hiện phòng ngừa chuẩn giống các bệnh lây truyền qua đường máu.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP