✴️ Xạ hình chẩn đoán bệnh hệ cơ xương

Tuy không đặc hiệu nhưng xạ hình xương là phương pháp duy nhất đánh giá được các trạng thái sinh lý, chuyển hóa và trao đổi chất của hệ xương khớp. Phương pháp đạt độ nhạy cao (>95%), giúp phát hiện sớm di căn ung thư vào xương, chấn thương kín. Xạ hình xương là một trong những phương pháp chẩn đoán Osteosarcoma, Sarcoma Ewing, Chondrosarcoma...

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

Bộ xư­ơng ng­ười có nhiều nhiệm vụ: làm giá đỡ cho cơ thể, giúp cơ thể vận động, che chở cho các phủ tạng và tạo máu. Xư­ơng cũng giống những mô liên kết khác gồm những tế bào sống và một số lượng lớn những chất gian bào không sống (nonliving intercellular substance) đó là những chất đã canxi hoá.

Cấu trúc chung của xương gồm 2 phần chính: xư­ơng đặc và x­ương xốp. X­ương đặc (compact bone) là phần ngoài của x­ương. X­ương xốp là phần trong (cancellous bone). Các tế bào máu, mỡ và nhiều mạch máu nằm trong phần này. X­ương đ­ược phân thành 4 loại: x­ương dài (xương ống), x­ương ngắn, xương dẹt và xương không đều (irregular).

Sự khác nhau giữa xư­ơng và các mô liên kết khác là sự canxi hoá. Xương là mô có độ cứng vững chắc. Trong khung x­ương còn có các thành phần khác nh­ư collagen (một cơ chất vô định hình), và chất khoáng.

Tế bào có vai trò quan trọng trong tổng hợp xư­ơng là tạo cốt bào (osteoblast). Tạo cốt bào có nguồn gốc từ tế bào sợi, mô bào, tế bào ngoại mạc ở lớp trong màng xương hay xung quanh những mạch máu trong tuỷ xương hay trong ống Havers. Các tế bào này tiết ra collagen, các collagen đư­ợc trùng hợp để thành sợi và rồi tạo ra một loại mô giống như­ sụn gọi là osteoid.Trong osteoid còn có nhiều thành phần khác nh­ư glycoprotein, phosphoprotein, lipid nhưng vai trò của những chất này trong việc tạo xương ch­ưa rõ. Một thành phần khác chỉ chiếm 10% là dịch ngoại bào và proteoglycan, vai trò của chúng chư­a đ­ược rõ, có thể là tham gia quá trình gắn canxi và phospho vào khung xương.

X­ương có một cấu trúc cứng rắn, như­ng cũng biến động rất nhiều. Xương luôn luôn đ­ược tái tạo, x­ương mới đ­ược tạo thành, xư­ơng cũ đ­ược hấp thu đi. Tạo cốt bào đóng vai trò quan trọng trong việc tạo xư­ơng mới, hoạt động thư­ờng xuyên như­ng lượng xương mới tạo ra không nhiều, chỉ vào khoảng 4% của tất cả bề mặt xư­ơng.

Huỷ cốt bào (osteoclast) do tế bào võng, tế bào ngoại mạc, tế bào sợi trong tuỷ xương tạo thành. Hủy cốt bào làm nhiệm vụ thu dọn các tế bào xư­ơng cũ, hoạt động liên tục, chiếm vào khoảng 1% trên tất cả bề mặt x­ương. Xư­ơng còn có một loại tế bào khác nữa là tế bào xư­ơng (osteocyte). Tế bào xương là những tạo cốt bào bị bắt giữ trong xương trong quá trình khoáng hoá. Tế bào này có thể tham gia vào tạo xư­ơng nh­ưng cũng có thể làm tiêu x­ương.

Quá trình tạo xư­ơng mới và tiêu xư­ơng cũ chịu sự điều khiển của nội tiết tố calcitonin và vitamin D. Nội tiết tố cận giáp làm tăng calci trong huyết tương bằng cách: 1) giảm thải calci ra nư­ớc tiểu, 2) tăng hấp thu calci từ x­ương, 3) tăng hoạt tính của vitamin D. Calcitonin tác dụng ngược với nội tiết tố cận giáp trạng, như­ng tác dụng yếu hơn. Calcitonin làm giảm nồng độ calci trong huyết tư­ơng. Vitamin D với liều lượng nhỏ làm tăng hấp thu calci ở dạ dày, ruột và như­ vậy tăng nồng độ calci trong huyết t­ương và tăng cư­ờng quá trình tạo x­ương. Ngư­ợc lại, với liều lượng lớn sẽ làm tiêu x­ương. 

Có 2 loại khớp x­ương: khớp cứng (synarthrose) và khớp tự do vận động  (diarthrose). Khớp cứng có thể vận động trong một giới hạn rất nhỏ là các khớp xư­ơng mu, khớp của một số thân x­ương sống, những nơi đó có sụn ở giữa hai mặt khớp. Khớp vận động đ­ược là loại khớp có nhiều trên cơ thể ng­ười. Tại những khớp này có màng hoạt dịch bên trong chứa chất hoạt dịch. Bên trong khớp có dây chằng và đĩa đệm. Có một lớp mỏng sụn gọi là sụn khớp, bao bọc quanh đầu xư­ơng chỗ tiếp giáp khớp.

GHI HÌNH XƯƠNG BẰNG ĐVPX

Ghi hình xương bằng ĐVPX  (xạ hình xương) dựa trên nguyên lý là các vùng xương bị tổn thương hay vùng xương bị phá hủy thường đi kèm tái tạo xương mà hệ quả là tăng hoạt động chuyển hóa. Nếu các dược chất phóng xạ có chuyển hóa tương đồng với calci thì chúng sẽ tập trung tại các vùng tái tạo xương, chỉ định để phát hiện vùng tăng sinh xương, gãy xương (gãy kín trên X quang không phát hiện được); u xương, cốt tuỷ viêm, khớp giả...

Từ 1970 đến nay, ^99mTc-phosphonates là sự lựa chọn phổ biến hàng đầu được sử dụng trong xạ hình xương. Đáp ứng được những yêu cầu về giá thành, độ ổn định, thời gian chụp hình, cho hình ảnh tốt về xương, mô mềm cũng như liều lượng, ^99mTc kết hợp với phosphonates đã được sử dụng rộng rãi trong ghi hình hệ thống xương bằng gammar camera. Đầu tiên là nhóm pyrophosphates, sau đó đã thay thế dần bằng diphosphonates như hiện nay: ^99mTc-hydroxymethylene diphosphonate (HMDP hoặc HDP) và ^99mTc-methylene diphosphonate (MDP) là những dược chất đã được nghiên cứu và cho chất lượng hình ảnh tốt nhất, thanh thải nhanh ra khỏi máu (3 - 4 giờ sau khi tiêm), cho hình ảnh xương rõ hơn, vì nồng độ phóng xạ trong máu và mô thấp. Liều xạ khoảng 20 - 30 mCi đối với người lớn, tiêm tĩnh mạch. Đối với trẻ em liều 250 - 300 mCi/kg, tối thiểu 1 -  2,5 mCi.

^99mTc-MDP được chuẩn bị từ một Kit đơn thuần. Sau khi được tiêm vào cơ thể, ^99mTc-MDP được phân bố nhanh chóng vào dịch ngoài màng tế bào (extracelluar liquid) và hấp thụ vào xương. ^99mTc-MDP tích lũy chủ yếu dựa vào mức độ hoạt động  ở tế bào xương, mặc dù cơ chế tưới máu cũng đóng góp một phần nhất định. Xương ở vùng hoạt động (active bone) sẽ bắt giữ phóng xạ nhiều hơn so với xương đã trưởng thành (mature bone). ^99mTc-MDP bao quanh và bắt giữ vào các thành phần chất khoáng trong xương như hydroxyapatite của ma trận xương (osseous matrix). Bên cạnh đó dược chất phóng xạ cũng có thể bắt vào những vị trí ngoài xương như mô mềm nhưng có vôi hóa (dystrophic soft tissue ossification). Khoảng 50% ^99mTc-MDP tập trung vào xương, phần còn lại được thải qua thận. Mặc dù mức độ bắt giữ phóng xạ lên cao nhất ở xương xảy ra sau khi tiêm thuốc khoảng 1 giờ, nhưng tỷ lệ phông cao nhất lại gặp từ khoảng 6-12 giờ. Vì vậy cần phải duy trì sự cân bằng giữa thời gian bán hủy ngắn (6 giờ) của ^99mTc và sự thuận tiện cho bệnh nhân.  Do đó, việc ghi hình được thực hiện sau khoảng 2-4 giờ sau khi tiêm là hợp lý. Giảm bắt giữ phóng xạ ở một vị trí nào đó thường do giảm tưới máu hoặc nhồi máu (infarction) và do di căn ác tính tiến triển (aggressive metastasis) được gọi là tổn thương lạnh - “cold” lesion.

Xạ hình xương có độ nhạy rất cao, cho hình ảnh tổng quát toàn bộ hệ thống xương, giúp phát hiện những tổn thương lành tính và ác tính. Chính vì vậy, xạ hình xương có một vị trí quan trọng và được sử dụng rộng rãi bên cạnh những phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như CT, MRI, PET.

Ung thư xương tăng tưới máu, tăng chuyển hoá, tăng tạo cốt bào, các phân tử MDP đến nhiều hơn, cho nên hoạt tính phóng xạ ở đó sẽ cao hơn (điểm nóng). Tuy nhiên, đôi khi ở một vài vị trí di căn lại có hiện tượng giảm hoặc mất tập trung hoạt độ phóng xạ và tạo nên một ổ hay một vùng lạnh trên xạ hình, mà vùng này có thể được bao quanh bởi một đường viền “nóng”. Trường hợp như vậy thường xuất hiện ở các bệnh nhân đa u tủy xương, ung thư thận. Khoảng 2% các trường hợp di căn có hiện tượng giảm tập trung hoạt độ phóng xạ.

Một số chỉ định xạ hình xương:

Bệnh ung thư: phát hiện ung thư xương nguyên phát, di căn xương.

U xương, nang xương, cốt tủy viêm, viêm khớp nhiễm trùng.

Chấn thương kín.

Hoại tử vô mạch, bệnh chuyển hóa: loãng xương, nhuyễn xương...

Theo dõi xương ghép.

Đau xương không rõ nguyên nhân...

Đánh giá đáp ứng điều trị hoá chất, điều trị phóng xạ, điều trị bằng kháng sinh hoặc các điều trị khác.

Xác định vị trí để chọc dò, sinh thiết xương.

Các phương pháp xạ hình xương gồm xạ hình xương 3 pha (3-phase bone scanning) và xạ hình xương toàn thân (Wholebody bone imaging).

Xạ hình xư­ơng 3 pha:

Đây là kỹ thuật ghi hình động (dynamic) gồm 3 pha được chỉ định để đánh giá viêm tuỷ xương, viêm mô liên kết.

Pha 1 (Pha tưới máu - flow phase): ghi hình ngay sau khi tiêm 1-5 giây/hình trong thời gian 1 phút.

Pha 2 (Pha hồ máu – blood pool phase): ghi hình tĩnh 1 phút/hình trong thời gian 5 phút.

Pha 3 (Pha muộn sau tiêm 3 giờ): ghi hình toàn thân hoặc ghi hình tĩnh tại vùng xương tổn thương.

Đây là ph­ương pháp chẩn đoán cốt tuỷ viêm rất có giá trị. Dấu hiệu bệnh lý trên xạ hình: phóng xạ thâm nhập vào nơi cốt tuỷ viêm trong tất cả 3 pha. Độ nhậy, độ đặc hiệu có thể lên tới 95%. Khi xạ hình xương không xác định rõ mà triệu chứng lâm sàng vẫn nghi ngờ thì nên xạ hình với ⁶⁷Ga hoặc ¹¹¹In gắn với bạch cầu.

Xạ hình xương toàn thân:

Xạ hình xương toàn thân với ^99mTc-MDP là phương pháp có độ nhạy cao trong phát hiện các tổn thương xương do ung thư di căn. Tuy không đặc hiệu nhưng đây là phương pháp ghi hình chủ yếu dựa trên những biến đổi chức năng ở xương giúp phát hiện sớm các ung thư di căn vào xương (sớm hơn so với phim chụp X quang 3-6 tháng),  gãy rạn nhỏ xương sau tai nạn. Một ưu điểm nổi bật nữa của kỹ thuật này là có thể khảo sát được toàn bộ hệ thống xương nên là xét nghiệm được lựa chọn hàng đầu cho tất cả các bệnh nhân ung thư có nguy cơ di căn xương.

Đặc điểm của xạ hình xương bình thường có thể thay đổi tùy thuộc vào lứa tuổi. Trên hình ảnh xạ hình xương của bệnh nhân dưới 18 tuổi có sự bắt giữ hoạt tính phóng xạ đối xứng ở các vị trí của sụn tăng trưởng (active growth plates) nhưng cũng là nơi hay gặp các bệnh như viêm tủy xương, hoặc u xương nguyên phát. Vì vậy trong những trường hợp này khó có thể xác định tổn thương ở những vị trí trên.

Đối với xạ hình xương của người trưởng thành bình thường, dược chất phóng xạ tập trung đồng đều, cân đối trên toàn bộ hệ thống xương. Có thể  dược chất phóng xạ tập trung hơi cao tại vùng khớp, dây chằng, xương bả vai. Một số vị trí như khớp cùng  chậu, cánh chậu, điểm xương hóa (residual ossification center) ở xương ức và các vị trí sụn sườn tăng hoạt tính phóng xạ theo đặc điểm sinh lý. Bên cạnh đó ở xương sọ vị trí xoang trán, hoặc ổ mắt (orbit) thường có tăng hoạt tính phóng xạ. Riêng cột sống do có những vị trí đường cong sinh lý-gần so với gammar camera hơn nên có thể có mật độ phóng xạ trên xạ hình cao hơn những phần còn lại. Đôi khi tăng hoạt tính phóng xạ xảy ra ở những khớp đang viêm khớp hoạt động (active arthritis). Tại các điểm gãy xương do chấn thương sau 3-5 ngày thường tập trung phóng xạ cao, thậm chí còn kéo dài trong một thời gian dài do quá trình tái tạo xương.

Ngoài ra, hình ảnh phần mềm trên xạ hình xương cũng có những vị trí tăng hoạt tính phóng xạ ở nhu mô tuyến vú, ruột hoặc những vị trí sau phẫu thuật hay chấn thương. Chính vì thế cần phải khai thác kỹ tiền sử bệnh trong khi khám và đọc kết quả xạ hình xương để không đưa ra những nhận định sai lệch. Thận và bàng quang là 2 cơ quan có bắt giữ phóng xạ theo đặc điểm sinh lý trên xạ hình xương toàn thân. Nếu mật độ phóng xạ ở thận ngang bằng hoặc cao hơn so với cột sống thắt lưng thì cũng có khả năng nghĩ đến những bất thường ở thận.

ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA XẠ HÌNH XƯƠNG

Phát hiện tổn thương ung thư di căn xương

Di căn xương rất hay gặp ở nhiều loại ung thư nguyên phát, đặc biệt là ung thư vú, ung thư phổi và tiền liệt tuyến…Di căn xương có thể xuất hiện rất sớm mà không có triệu chứng lâm sàng. Theo các nghiên cứu trên thế giới tỷ lệ ung thư di căn xương chiếm vào khoảng từ 30 - 85% tùy theo loại ung thư nguyên phát và giai đoạn bệnh. Các biểu hiện lâm sàng của di căn xương thường là đau xương khớp, chèn ép thần kinh, chèn ép tủy, gãy xương bệnh lý…Tuy nhiên, các biểu hiện này thường xuất hiện ở giai đoạn muộn và không đặc hiệu. Trên thực tế, chẩn đoán ung thư di căn xương phải dựa vào nhiều phương pháp như thăm khám lâm sàng, chụp X quang qui ước, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), cộng hưởng từ (MRI). Chụp X quang quy ước là phương pháp kinh điển được tiến hành tại các vị trí nghi ngờ di căn nhưng nhược điểm của phương pháp này là không đánh giá đựợc toàn bộ hệ thống xương và hình ảnh X quang chỉ cho phép phát hiện tổn thương đã mất 30 - 50% mật độ xương. Vì vậy, chụp X quang thường phát hiện muộn và không đánh giá được tình trạng di căn ở nhiều vị trí. Chụp CLVT và MRI có khả năng phát hiện di căn xương cũng như phần mềm tốt hơn X quang qui ước nhưng chỉ áp dụng khi có triệu chứng khu trú, không đánh giá được toàn bộ hệ thống xương.

Xạ hình xương rất có giá trị chẩn đoán ung thư di căn xương. Người ta dựa vào kết quả xạ hình xương để quyết định có phẫu thuật cắt cụt chi hay không đối với bệnh nhân sarcoma xương. Xạ hình xương có thể trở thành phương pháp sàng lọc cho bệnh nhân ở thời điểm chẩn đoán ban đầu hoặc giúp nghiên cứu các hội chứng đau cũng như đánh giá hiệu quả điều trị bằng xạ trị hay hóa chất với các ổ di căn đã biết. Độ nhạy của xạ hình xương cao hơn nhiều so với X quang, là phương pháp có độ chính xác cao trong phát hiện mức độ lan rộng của khối u (thường chiếm tới 50% các bệnh nhân được xạ hình xương).

Đặc điểm của di căn ung thư vào xương là nhiều ổ và di căn vào trụ xương (axial skeleton) là chính; chiếm khoảng 80%, còn lại khoảng 10% di căn xương sọ, 10% di căn xương dài. Nếu bộ xương bị di căn nhiều quá thì có thể không thấy rõ từng ổ, nhưng nhìn toàn bộ xương thấy bắt xạ đậm nhạt khác thường và không đều. Những nơi có hiện tượng hủy xương sẽ xuất hiện những ổ giảm hoạt độ phóng xạ. Khi đã thấy có ổ bất thường trên xạ hình nên cho chụp X quang những đoạn xương đó để giúp chẩn đoán chắc chắn di căn.

Xạ hình xương có ưu thế trong việc phát hiện di căn xương ở ung thư tiền liệt tuyến, ung thư vú, ung thư phổi. Đối với những trường hợp khó phát hiện, FDG-PET/CT là phương pháp bổ trợ hữu hiệu, có độ nhạy, độ đặc hiệu cao.

So với X quang và các xét nghiệm phosphatase kiềm hoặc acid, ghi hình xương phát hiện ung thư tuyến tiền liệt di căn có độ nhạy cao hơn. Xét nghiệm PSA (prostate specific antigen) có độ nhạy cao, nhưng có thể dương tính giả với những trường hợp bệnh lý khác không phải ung thư tuyến tiền liệt. PSA trong huyết thanh có thể thấp mà ghi hình xương thấy rõ di căn. Đó là những trường hợp đã điều trị nội tiết. Nghĩa là những trường hợp đã và đang điều trị, PSA không còn giá trị chẩn đoán và tiên lượng, chỉ ghi hình xương mới đáng tin cậy.

Ung thư vú hay di căn vào xương. Tổn thương di căn vào xương mới đầu gần như không đau đớn. Vì vậy khó phát hiện sớm nếu không có ghi hình xương kịp thời. Ghi hình có thể giúp đánh giá kết quả điều trị, phối hợp với các xét nghiệm dấu ấn ung thư hoặc X quang và các triệu chứng lâm sàng khác.Tổn thương di căn xương do ung thư vú gặp nhiều hơn ở xương sườn, xương ức so với các vị trí khác.

Di căn xương trên xạ hình ở bệnh nhân ung thư phổi: cũng tương tự như ung thư vú, tỷ lệ phát hiện tổn thương di căn là rất cao trên xạ hình xương, tỷ lệ thuận với mức độ lâm sàng và nồng độ các marker ung thư. Đặc biệt, tổn thương di căn có thể tới những vị trí xa ở xương chi, đặc trưng bởi tăng hoạt tính phóng xạ ở màng xương do hypertrophic osteoarthropathy.

Tổn thương xương do ung thư di căn có những đặc điểm sau:

Tổn thương nhiều vị trí: nhiều khả năng di căn nhưng cần chẩn đoán phân biệt với đa chấn thương, viêm đa khớp và một số bệnh chuyển hóa của xương như Padget, loạn sản xơ xương…

Tổn thương xương đơn độc: tùy thuộc vào từng vị trí, tại xương sườn khả năng 20-30% do di căn, ở các xương trục thì khả năng di căn cao hơn, tuy nhiên cần đối chiếu với lâm sàng và X quang để có nhận định phù hợp.

Có một số trường hợp tăng tập trung hoạt tính phóng xạ đặc biệt cần phân biệt trong xạ hình xương:

Tổn thương superscan: tăng hoạt tính phóng xạ ở xương cao hơn hẳn so với phần mềm, không nhìn thấy hình ảnh thận bắt xạ trên xạ hình. Có thể gặp trong ung thư tuyến tiền liệt, ung thư vú. Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh thận (renal osteodystrophy), cường cận giáp (hiếm gặp), bệnh Padget.

Flare phenomenom: ở một số trường hợp, bệnh nhân sau khi điều trị hóa chất có đáp ứng, trên hình ảnh xạ hình xương có dấu hiệu tăng hoạt tính phóng xạ nhiều hơn ở xương trục là kết quả của việc tăng hoạt động, tuy nhiên trên lâm sàng giảm triệu chứng đau, hình ảnh X- quang thường có giảm tổn thương xương. Cần phân biệt với tổn thương ác tính tiến triển.

Tổn thương xương xâm lấn ra phần mềm: ung thư xương nguyên phát hay di căn xương đều có thể xâm lấn ra phần mềm, thường gặp trong ung thư vú, ung thư phổi, ung thư hắc tố…

Tổn thương lạnh (“cold lesion”): Tổn thương lạnh là tổn thương giảm mật độ phóng xạ, thường là do hủy xương, trên xạ hình xương tổn thương hủy xương khó phát hiện hơn tổn thương tăng hoạt tính phóng xạ. Cần chẩn đoán phân biệt hủy xương do di căn với những bệnh khác như: artifact do kim loại (máy tạo nhịp, khớp nhân tạo…), sau xạ trị, Barium sulfate trong đường tiêu hóa, u xương lành tính, nang xương.

Đa u tủy xương: là u xương nguyên phát hay gặp ở người lớn, xạ hình xương phối hợp rất hiệu quả với X quang thường quy để chẩn đoán tổn thương đặc xương và hủy xương. Ngoài ra trong các bệnh như leukemia, non-Hodgkin lymphoma xạ hình xương toàn thân có thể được sử dụng để chẩn đoán di căn xương.

Osteoid osteoma (u xương dạng xương): xạ hình xương có độ nhạy cao hơn X quang thường quy khi phát hiện vị trí tăng hoạt tính phóng xạ, đặc biệt khi tổn thương có ở cột sống. Trong khi phẫu thuật có thể dùng đầu dò (probe) tìm và định vị tổn thương, hỗ trợ cho phẫu thuật viên cắt bỏ khối ung thư.

Chẩn đoán ung thư xương nguyên phát

Ung thư xương nguyên phát như sarcoma xương, sarcoma sụn, sarcoma Ewing… có thể phát hiện trên xạ hình xương, tuy nhiên giá trị của phương pháp không được cao do tổn thương thường chủ yếu bắt xạ tại chỗ và không lợi thế bằng MRI đánh giá xâm lấn tại chỗ trả lời câu hỏi của các nhà ngoại khoa trước khi điều trị phẫu thuật. Đôi khi ghi hình toàn thân cho biết thêm những tổn thương ở xương khác. Khoảng 30% trường hợp sarcoma Ewing có tổn thương ở một vài xương khác, nếu không ghi hình toàn thân sẽ bỏ sót và ảnh hưởng tới công tác điều trị.

Chẩn đoán u xương lành tính và một số bệnh chuyển hóa trong xương

U xương lành tính: X quang được coi là phương pháp chủ yếu để chẩn đoán đối với u xương lành tính. Xạ hình xương có vai trò tương đối hạn chế, chỉ khi hình ảnh lành tính trên X quang không điển hình, có thể dùng xạ hình xương để hỗ trợ chẩn đoán.

Chẩn đoán các bệnh do rối loạn chuyển hóa trong xương:

Xạ hình xương không có giá trị nhiều để chẩn đoán, tuy nhiên những đặc điểm tổn thương xương do bệnh chuyển hóa cần được nắm rõ để phân biệt với tổn thương di căn.

Cường cận giáp: Hình ảnh tổn thương xương do cường cận giáp, renal osteodystrophy, osteomalacia và hypervitaminosis D có đặc điểm giống với hiện tượng superscan, thường gặp ở xương sọ, xương sườn, xương hàm, xương ức, tăng hoạt tính phóng xạ ở xương cao hơn so với phần mềm. Do đó cần khai thác kỹ tiền sử bệnh để đưa ra kết luận hợp lý tránh nhầm lẫn với tổn thương ác tính.

Loãng xương: Bệnh nhân loãng xương được chẩn đoán chủ yếu dựa trên phương pháp hấp thụ 2 tia X (DXA), xạ hình xương toàn thân chỉ có lợi thế trong việc khảo sát toàn bộ hệ thống xương phát hiện tổn thương do loãng xương.

Bệnh Padget: MRI, CT, X-quang thường quy thường dùng để chẩn đoán bệnh Padget trong khi đó xạ hình xương giúp đánh giá sự lan rộng của tổn thương. Tổn thương do bệnh Padget tăng hoạt tính phóng xạ rất mạnh ở một vị trí và hay gặp nhất ở xương chậu, sau đó đến xương cột sống, xương đùi, xương bả vai, xương cánh tay.

Chấn thương xương:

Trong khi khảo sát tổn thương di căn, trên xạ hình xương ở một số trường hợp có thể phát hiện tổn thương do chấn thương. Sau khi xuất hiện tổn thương xương do chấn thương xạ hình xương có thể phát hiện sớm hơn, đặc biệt là những tổn thương vi chấn (stress fracture), tổn thương khó phát hiện hoặc chưa rõ trên những  phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Thời điểm sau chấn thương 1 ngày 80% tổn thương có thể được nhìn thấy, 2 ngày tiếp theo tỷ lệ phần trăm tăng lên tới 95% tổn thương được phát hiện do cơ chế tăng tưới máu ở những vị trí chấn thương.

Triệu chứng đau xương vùng (complex regional bone pain) do suy giảm phản xạ thần kinh giao cảm (reflex sympathetic dystrophy), bệnh nhân có biểu hiện đau điển hình, phù, và yếu cơ. Đặc điểm hình ảnh trên xạ hình xương phụ thuộc vào từng giai đoạn bệnh. Giai đoạn sớm: trước 6 tháng xạ hình xương chỉ có hình ảnh tăng tưới máu. Giai đoạn muộn hơn sau 6 tháng: tăng không đối xứng ở pha tưới máu và bể máu tại khu vực quanh các khớp trong hình chụp muộn. Xạ hình xương có độ nhạy tương đối thấp khoảng 50%, nhưng độ đặc hiệu rất cao 95%.

Gãy vi chấn (stress fracture): gãy vi chấn là nguyên nhân do mất cân bằng giữa hấp thu và thay thế trong xương. Khi có gãy vi chấn xảy ra việc phát hiện sớm vị trí của tổn thương giúp cho việc điều trị hiệu quả hơn. Xạ hình xương có độ nhạy rất cao, đặc biệt phát hiện những tổn thương từ sớm, ít nhất là 1-2 tuần trước khi tổn thương được chẩn đoán trên X quang. Hình ảnh gãy vi chấn được thấy trên xạ hình xương thường là hình oval hoặc hình quả lê song song với trục của xương bị gãy.

Hoại tử xương, nhồi máu xương:

Tùy vào thời điểm chụp xạ hình xương ta có những đặc điểm hình ảnh khác nhau. Nếu chụp xạ hình xương vào thời điểm bệnh cấp tính sẽ thu được hình ảnh khuyết xạ, ngược lại khi chụp vào giai đoạn sau hình ảnh thu nhận được là tổn thương tăng hoạt tính phóng xạ do quá trình liền xương (bone healing).

Bệnh hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi (legg-Calve-Perthes): MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn xạ hình xương. Tuy vậy phương pháp chụp xạ hình xương cũng có một số những giá trị nhất định.Về đặc điểm hình ảnh có thể thấy được hình ảnh khuyết xạ hay tăng hoạt tính phóng xạ ở vị trí tương ứng với chỏm xương đùi.

Viêm xương tủy:

Trong chẩn đoán viêm xương tủy, nhiều tài liệu y văn đã chứng minh được xạ hình xương có độ nhạy cao hơn hẳn so với X-quang thường quy. Những vị trí thường gặp tổn thương có thể là bàn chân trên những bệnh nhân tiểu đường và xương trục ở những bệnh nhân khác. Tuy vậy về mặt lý thuyết tổn thương có thể gặp bất kỳ ở xương nào. Đặc biệt khi xuất hiện ở cột sống quá trình tiến triển của bệnh có thể theo đường máu lan rộng ra nhiều vị trí khác. Cần lưu ý khi tổn thương đĩa đệm có thể gây hẹp khoang đĩa đệm, dẫn đến tăng hoạt tính phóng xạ không chỉ ở đốt sống mà còn cả vùng xung quanh. Riêng đối với trẻ em, có những tình huống viêm tắc mạch nên có thể gặp hình ảnh tổn thương khuyết xạ trên xạ hình. Âm tính giả thường ít gặp, chủ yếu ở trẻ dưới 1 tuổi hoặc chụp ở thời điểm quá sớm chưa có biểu hiện tổn thương trên xạ hình.

Quy trình chụp xạ hình xương ba pha để chẩn đoán phân biệt viêm xương tủy và cellulitis (viêm tế bào), giúp cho việc đưa ra chiến thuật điều trị phù hợp trên những bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ cao mắc cả 2 bệnh trên. Đối với viêm tế bào chủ yếu có tăng hoạt tính phóng xạ ở pha bể máu và chụp muộn. Cần phải đối chiếu xạ hình xương với X quang để tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của chẩn đoán vì hình ảnh trên xạ hình xương là không đặc hiệu.

Đánh giá sau phẫu thuật khớp háng nhân tạo: Sau phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo, có thể sử dụng xạ hình xương tìm tổn thương viêm. Tuy nhiên nhiều trường hợp tăng hoạt tính phóng xạ ở những vị trí có viêm nhiễm thường không đủ tin cậy để chẩn đoán và khó phân biệt với bệnh viêm tủy xương. Do vậy xạ hình toàn thân với ¹¹¹In hoặc ^99mTc- HMPAO gắn bạch cầu là phương pháp hàng đầu với độ nhạy và độ đặc hiệu cao.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp