ĐẠI CƯƠNG
Bệnh nấm da (Dermatophytosis) là nhiễm nấm ở mô keratin hoá (da, lông, tóc, móng...) do một nhóm nấm ưa keratin - nấm da (dermatophytes) - gây ra.
Nấm da gây bệnh ở da của người và động vật, không gây bệnh ở các cơ quan nội tạng. Mức độ tổn thương có thể từ nhẹ đến nặng tùy thuộc đáp ứng của vật chủ và độc lực của nấm gây bệnh.
Lịch sử nghiên cứu nấm y học bắt đầu vào năm 1839 khi J.L. Schoenlein quan sát thấy sợi nấm từ một bệnh nhân bị nấm tóc. Sau này tên Ông được đặt cho một loài nấm là Trichophyton schoenleinii. Năm 1892, Raymond Sabouraud đã bắt đầu nghiên cứu một cách hệ thống về nấm da và Ông đã phát minh ra môi trường nuôi cấy nấm. Ngày nay môi trường Sabouraud là môi trường cơ bản trong nuôi cấy nấm gây bệnh mặc dù thành phần không còn như khi ông phát minh ra.
Bệnh nấm da không ảnh hưởng đến tính mạng tuy nhiên bệnh nhân có cảm giác ngứa ngáy khó chịu, ảnh hưởng tới công việc, sinh hoạt, lao động, luyện tập và sẵn sàng chiến đấu. Phòng chống bệnh nấm da là một trong những nhiệm vụ trọng tâm của các tuyến quân y đơn vị.
ĐẶC ĐIỂM HÌNH THỂ
Hình thể đại thể:
Nấm da phát triển trên các môi trường tạo khuẩn lạc phẳng hoặc gồ cao, có nếp gấp, bề mặt trơn bóng, có lông mịn, đôi khi bề mặt có dạng bột do sự xuất hiện của bào tử.
Nhiều loại sinh sắc tố đỏ hoặc vàng không ngấm vào môi trường, một số sinh sắc tố đỏ, vàng, nâu đen, xanh đen lan toả vào môi trường.
Hình ảnh vi thể:
Bộ phận sinh dưỡng: Những sợi nấm có vách ngăn, không màu, có thể có một số hình dạng đặc biệt như sợi nấm xoắn, sợi hình lược, hình sừng nai, thể cục...
Bộ phận sinh sản: Những bào tử vô tính có giá trị định loại nấm như bào tử nhỏ (microconidia), bào tử lớn (macroconidia), ngoài ra còn có bào tử đốt, bào tử màng dày...
Hình: Một số cấu trúc sợi nấm đặc biệt của nấm da
1. Sợi nấm hình lược, 2. Thể cục, 3. Sợi nấm xoắn, 4. Sợi nấm hình vợt.
Một số loại nấm da có khả năng tạo bào tử hữu tính là những thể quả kín (cleistothecia), khi ấy nấm thuộc lớp nấm Túi (Ascomycetes) và có tên là Arthroderma (khi giai đoạn vô tính là Trichophyton) và Nannizia (khi giai đoạn vô tính là Microsporum).
ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC
Đặc điểm sinh lí, dinh dưỡng, chuyển hóa:
Nấm da tuy kí sinh ở những mô keratin hoá nhưng vẫn có thể mọc ở môi trường không có keratin như môi trường Sabouraud.
Vài loại nấm da chỉ mọc tốt khi môi trường có inositol, axit nicotinic, vitamin B1, L - histidin (T.verrucosum cần thiamine, inositol, T.megninii cần lhistidin, T.equinum cần niacin, T.tonsurans, T.violaceum cần thiamin...) đặc điểm này được sử dụng trong chẩn đoán định loại nấm.
Các nấm da đề kháng các kháng sinh thông thường và cycloheximid, kháng sinh này thường được pha vào trong môi trường nuôi cấy, phân lập nấm da.
Nhạy cảm với griseofulvin.
Đặc điểm sinh thái:
Nấm da phát triển mạnh ở nhiệt độ 25 - 30oC. Nhiệt độ bề mặt da rất phù hợp cho nấm da phát triển.
Độ ẩm cao cũng là điều kiện thuận lợi để nấm da phát triển. Tỉ lệ bệnh tăng cao vào mùa hè khi điều kiện nhiệt độ và độ ẩm không khí cao. Trên da, nấm thường phát triển ở những vùng da ẩm ướt như bẹn, kẽ chân, thắt lưng... những người đi giày nhiều, nhiệt độ và độ ẩm tại chỗ cao hay bị nấm kẽ chân.
pH: pH thích hợp với nấm da là 6,9 - 7,2. Trên cơ thể người pH của da phụ thuộc hai yếu tố chính là axit béo trong chất bã và mồ hôi. pH da thay đổi tùy theo vùng da và lứa tuổi, ở trẻ em các tuyến bã chưa hoàn thiện do đó hay bị nấm tóc và bệnh thường tự khỏi khi trẻ em đến tuổi dậy thì khi các tuyến bã tăng hoạt động. Mồ hôi cũng có tác dụng điều tiết độ pH của da, tuy nhiên khi mồ hôi ra nhiều hoặc những vùng ẩm ướt (các kẽ như nách, bẹn, kẽ chân, thắt lưng…) lượng amoniăc tăng làm pH của da chuyển hướng kiềm (pH: 6,3 - 7,1) tạo điều kiện cho nấm phát triển, do đó bệnh hay gặp ở các vùng này.
PHÂN LOẠI
Nấm da thuộc lớp nấm Bất toàn (Fungi Imperfecti), có khoảng trên 30 loài thuộc ba chi Microsporum, Trichophyton và Epidermophyton. Theo Emmons C.W., có thể dựa vào đặc điểm bào tử lớn của nấm để phân biệt ba chi:
Hình: Bào tử lớn
1. Bào tử lớn của Microsporum,
2. Bào tử lớn của Trichophyton,
3. Bào tử lớn của Epidermophyton.
Phân bố địa lí: Có loài nấm da phân bố rộng khắp thế giới như T.rubrum. Có loài khu trú ở những vùng nhất định như T.soudanense, M.langeronii ở châu Phi, M.ferrugineum ở châu Á. Ở Đông Nam Á thường gặp T.rubrum, T.mentagrophytes, T.concentricum, T.tonsurans, M.canis, M.gypseum, E.floccosum... Ở Việt Nam những loài nấm da hay gặp là T.rubrum, T.mentagrophytes, T.violaceum, M.canis, M.gypseum, E.floccosum...
Theo nguồn lây nhiễm nấm da được chia làm 3 nhóm:
Nấm ưa đất (geophilic): Sống hoại sinh trong đất, nhiễm vào động vật, người tiếp xúc với đất (M.gypseum, M.fulvum, T.ajelloi, T.terrestre...).
Nấm ưa động vật (zoophilic): Chủ yếu sống kí sinh ở động vật, lây nhiễm vào người qua tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp với động vật: M. canis, từ chó, mèo, T.equium từ ngựa, T.mentagrophytes từ chó, trâu, bò, lợn...
Nấm ưa người (anthropophilic): Chỉ kí sinh gây bệnh ở người. Ví dụ:
M.audouinii, M.ferrugineum, E.floccosum, T.rubrum, T.schoenleinii, T.tonsurans, T.violaceum, T.concentricum... lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp với người bệnh hoặc gián tiếp qua đồ dùng như khăn lau, lược, mũ nón, quần áo, chăn màn, ghế ngồi... Đường lây gián tiếp phổ biến và quan trọng hơn.
Quá trình tiến hóa của nấm da bắt đầu từ những nấm sống hoại sinh trong đất. Trong số đó có một số nấm có enzym keratinase phân giải keratin trong đất và trở thành nấm ưa keratin (keratinophilic). Một số nấm ưa keratin dần dần có khả năng kí sinh ở những mô keratin hóa của động vật sống. Khi nấm có khả năng kí sinh ở động vật một số mất khả năng hoại sinh trong đất và trở thành nấm ưa động vật. Trong số những nấm ưa động vật kí sinh ở động vật gần gũi với người, một số gây bệnh cho người và dần mất hướng tính với động vật, chỉ kí sinh ở người.
Quá trình tiến hoá từ nấm ưa đất trở thành nấm ưa động vật và ưa người cũng ảnh hưởng đến khả năng sinh bào tử của nấm da, số lượng bào tử giảm đi và phần lớn mất khả năng sinh bào tử hữu tính. T.mentagrophytes var. mentagrophytes (ưa động vật) sinh nhiều bào tử hơn T.mentagrophytes var. interdigitale (ưa người). M.audouinii, T.rubrum, T.schoenleinii (ưa người) ít khi tạo bào tử lớn. Những nấm tiến hóa cao như vậy sinh sản và phát tán và chủ yếu bằng bào tử đốt (arthroconidia), bào tử này có thể sống ở môi trường thời gian dài.
Nấm da ưa người (anthropophilic dermatophytes):
Nấm da ưa động vật truyền sang người:
Nấm da ưa đất (geophilic dermatophytes):
VAI TRÒ Y HỌC
Đặc điểm:
Nơi nào trên cơ thể có keratin thì đều có khả năng bị nấm da kí sinh gây bệnh. Bệnh nấm da thường được mang tên theo vị trí các phần khác nhau của cơ thể mà ở đó nấm gây bệnh như: nấm đầu, nấm kẽ, nấm bẹn, nấm móng... Nấm không xâm nhập vào các mô, tổ chức nhưng sự có mặt của nấm cũng như các sản phẩm chuyển hoá của nấm có thể gây ra các đáp ứng viêm, dị ứng, hình thái và mức độ phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh.
Trong đa số trường hợp, những nấm ưa đất, ưa động vật gây bệnh cho người gây ra các phản ứng viêm cấp tính mạnh hơn, những nấm ưa người gây ra phản ứng viêm ít hơn nhưng bệnh hay mãn tính, kéo dài.
Chu kì lây nhiễm nấm: những bào tử hoặc sợi nấm gặp điều kiện thuận lợi sẽ phát triển thành sợi nấm. Sợi nấm kí sinh gây bệnh cho vật chủ sau một thời gian phát triển sẽ sinh bào tử, các bào tử phát tán ra môi trường gặp vật chủ khác lại có thể kí sinh gây bệnh. Vẩy da rơi rụng từ bệnh nhân nấm da có khả năng gây nhiễm trong thời gian dài (hàng tháng, hàng năm) nên khả năng lây bệnh gián tiếp rất lớn.
Những vật dụng như thảm, chiếu là những nơi lí tưởng lưu giữ nấm do đó lây nhiễm T.rubrum, T.mentagrophytes var.interdigitale và E.floccosum thường qua chân, khi điều trị cần lưu ý kẽ chân là nơi lưu trữ mầm bệnh chính, thường xuyên thải mầm bệnh ra môi trường.
Đáp ứng miễn dịch của cơ thể trong bệnh nấm da:
Khi nấm xâm nhập da các đáp ứng miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu tham gia vào các đáp ứng bảo vệ. Trong miễn dịch đặc hiệu, vai trò của đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào quan trọng hơn so với miễn dịch dịch thể. Tuy nhiên miễn dịch trong nấm da thường yếu do màng tế bào nấm rất dày làm cho những chất bên trong sợi nấm khó thấm qua và nấm chủ yếu cư trú ở lớp keratin “chết” nên ít tiếp xúc với các tế bào có thẩm quyền miễn dịch. Bằng chứng rõ nhất của miễn dịch trong nấm da là phản ứng dị ứng “Id reaction”.
Nấm T.rubrum hay gây bệnh nấm da mãn tính do nấm này tiết ra một loại chất mannan có khả năng làm ức chế hoặc giảm đáp ứng miễn dịch tế bào.
Các loại nấm da có khả năng gây bệnh khác nhau, nấm Epidermophyton chỉ kí sinh gây bệnh ở da, móng, Microsporum chỉ kí sinh gây bệnh ở da, tóc, nấm Trichophyton có thể kí sinh gây bệnh ở cả da, lông, tóc, móng. Trong số các loài nấm da, hay gặp là T.rubrum, bệnh do T.rubrum thường mãn tính, hay tái phát.
Xem tiếp: Nấm da (P2)
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
