1. Can thiệp trong thời gian mang thai
1.1 Tư vấn xét nghiệm HIV cho phụ nữ mang thai
Tư vấn trước xét nghiệm gồm hình thức Tư vấn nhóm và Tư vấn cá nhân. Nhằm cung cấp đầy đủ các thông tin về HIV, nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con, lợi ích của xét nghiệm HIV, điều trị dự phòng nếu mẹ nhiễm HIV để thai phụ tự nguyện xét nghiệm HIV cùng với các xét nghiệm thường quy khác trong quá trình khám thai.
Tư vấn sau xét nghiệm khi trả kết quả xét nghiệm, kể cả HIV âm tính, dương tính hoặc chưa xác định theo các quy định của pháp luật. Đối với những phụ nữ có kết quả xét nghiệm HIV dương tính cần tập trung tư vấn về tâm lý, cách chăm sóc, cách điều trị và nuôi dưỡng trẻ, thông báo kết quả xét nghiệm khẳng định HIV và tư vấn xét nghiệm HIV cho chồng/bạn tình
1.2 Đánh giá tình trạng thai nghén và xử trí
Xác định tuổi thai và đánh giá tình trạng thai nghén theo quy định:
- Trường hợp người phụ nữ HIV dương tính mong muốn phá thai thì cung cấp dịch vụ phá thai phù hợp với tuổi thai theo các quy định hiện hành.
- Trường hợp người phụ nữ lựa chọn sinh càng sớm càng tốt (trong vòng 3 ngày) sau khi có kết quả xét nghiệm HIV khẳng định thì được chuyển gửi sang cơ sở điều trị HIV/AIDS để đăng ký quản lý suốt đời.
- Phụ nữ mang thai nhiễm HIV cần được theo dõi hằng tháng, đặc biệt vào thời điểm gần ngày dự kiến sinh.
1.3 Can thiệp bằng các thuốc kháng retro virút (ARV)
a. Mục đích: nhằm đạt được tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế, tốt nhất là dưới ngưỡng phát hiện để giảm nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con.
Điều trị ARV càng sớm càng tốt cho phụ nữ mang thai sau khi phát hiện nhiễm HIV.
b. Các tình huống lâm sàng
|
ác tình huống |
Xử trí |
|
1. Phụ nữ dự kiến có thai khi đang điều trị ARV |
1. Nếu đang điều trị phác đồ không có DTG: - Tiếp tục phác đồ hiện tại sau khi loại trừ người bệnh không có thất bại điều trị. Hoặc: - Chuyển sang điều trị phác đồ có DTG sau khi tư vấn cho người bệnh về lợi ích và nguy cơ trong giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con của thuốc DTG và người bệnh đồng ý. 2. Nếu đang điều trị phác đồ có DTG: Tư vấn về lợi ích và nguy cơ của DTG để người bệnh quyết định tiếp tục phác đồ có DTG hoặc chuyển sang phác đồ ARV phù hợp khác. 3. Tư vấn thời điểm có thai tốt nhất là khi đạt được tải lượng HIV dưới ngưỡng phát hiện. |
|
2. Phụ nữ mang thai khi đang điều trị ARV
|
1. Trường hợp người bệnh điều trị phác đồ không có DTG: - Tiếp tục phác đồ hiện tại sau khi loại trừ người bệnh không có thất bại điều trị. Hoặc: - Chuyển sang phác đồ có DTG sau khi được tư vấn về lợi ích và nguy cơ trong giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con của thuốc DTG và người bệnh đồng ý. 2. Trường hợp người bệnh điều trị phác đồ có DTG: - Tiếp tục phác đồ hiện tại. Hoặc: - Chuyển sử dụng phác đồ ARV phù hợp khác nếu người bệnh không đồng ý tiếp tục sử dụng phác đồ này sau khi được tư vấn về lợi ích và nguy cơ trong giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con của thuốc DTG. 3. Theo dõi điều trị thuốc ARV và tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị. 4. Làm xét nghiệm tải lượng HIV trước ngày dự kiến sinh 4 - 6 tuần để đánh giá nguy cơ lây truyền HIV cho con, quyết định phác đồ và thời gian dùng thuốc ARV cho con. |
|
3. Phụ nữ mang thai phát hiện nhiễm HIV |
1. Điều trị ARV ngay càng sớm càng tốt: - Tư vấn về lợi ích và nguy cơ của DTG trong giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con. - Chỉ định phác đồ có DTG nếu người bệnh đồng ý sử dụng hoặc phác đồ ARV phù hợp khác nếu người bệnh không đồng ý sử dụng. 2. Theo dõi điều trị thuốc ARV và tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị. 3. Làm xét nghiệm tải lượng HIV trước ngày dự kiến sinh 4 - 6 tuần để đánh giá nguy cơ lây truyền HIV cho con, quyết định phác đồ và thời gian dùng thuốc ARV cho con. |
|
4. Phụ nữ mang thai phát hiện nhiễm HIV khi chuyển dạ/sinh |
1. Chỉ định phác đồ có DTG nếu người bệnh đồng ý sử dụng phác đồ này sau khi được tư vấn về lợi ích và nguy cơ của DTG trong giảm lây truyền HIV từ mẹ sang con. 2. Chỉ định phác đồ ARV phù hợp khác nếu người bệnh không đồng ý sử dụng phác đồ có DTG. Chú ý: Đối với người mẹ có xét nghiệm kháng thể kháng HIV có phản ứng khi chuyển dạ: - Điều trị ARV ngay khi xét nghiệm kháng thể kháng HIV có phản ứng. - Dừng điều trị thuốc ARV cho mẹ và con khi người mẹ được khẳng định không nhiễm HIV. |
|
5. Theo dõi và điều trị ARV cho phụ nữ sau khi sinh |
1. Tiếp tục phác đồ ARV hiện tại hoặc điều trị ARV ngay cho mẹ nếu mẹ chưa điều trị ARV theo Bảng 1. 2. Theo dõi điều trị thuốc ARV. Trường hợp mẹ cho con bú thì xét ngiệm tải lượng HIV từ 6 – 12 tháng/lần cho đến khi con ngừng bú mẹ hoàn toàn. 3. Tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị |
2. Thực hành sản khoa an toàn cho mẹ và con
Các can thiệp sản khoa đối với phụ nữ mang thai nhiễm HIV phải tuân thủ theo các nguyên tắc chung như đối với phụ nữ mang thai không nhiễm HIV để đảm bảo cuộc chuyển dạ và sinh con an toàn.
Thực hành sản khoa an toàn trong phòng lây truyền mẹ con là giảm tối đa sự phơi nhiễm của thai nhi với HIV từ các dịch cơ thể của người mẹ, giảm thiểu các yếu tố nguy cơ lây truyền mẹ con. Vì vậy trong thực hành sản khoa nên tránh một số can thiệp tổn thương cho mẹ hoặc con như:
- Tránh bấm ối sớm: ối vỡ sớm là yếu tố thuận lợi lây nhiễm HIV cho con, vì vậy chỉ bấm ối khi cổ tử cung mở trọn.
- Cắt tầng sinh môn: chỉ cắt tầng sinh môn khi đầu lọt thấp sẽ giảm bớt sự chảy máu mẹ và giảm tải lượng HIV ở dịch âm đạo.
- Tránh forceps và giác hút: nếu buộc phải can thiệp, chỉ nên thực hiện khi đủ điều kiện và đúng kỹ thuật để tránh tổn thương mẹ và con.
- Mổ lấy thai: Một số tác giả chủ trương để hạn chế sự phơi nhiễm của trẻ với dịch cơ thể người mẹ, nên mổ lấy thai chủ động trước khi vỡ ối phối hợp với dùng ARV để làm giảm nguy cơ lây truyền mẹ con
Tuy nhiên cũng cần cân nhắc khi quyết định mổ lấy thai vì những nguy cơ lâu dài của phẫu thuật gây ảnh hưởng đến sức khỏe người mẹ như nhiễm trùng, chảy máu hoặc có sẹo mổ, dễ phải mổ lại trong lần thai tới. Phác đồ điều trị PLTMC hiện nay của Bộ Y tế Việt Nam cũng quy định “chỉ mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa”.
3. Can thiệp ngay sau sinh
3.1 Chăm sóc trẻ
- Khi hút dịch đường mũi, hầu họng cho trẻ cần sử dụng các loại ống thông mềm, thao tác nhẹ nhàng, tránh gây tổn thương. Lau khô cho trẻ bằng khăn mềm, tránh xây xước.
- Cho trẻ uống thuốc kháng HIV theo phác đồ dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. Lưu ý: sử dụng phác đồ ARV dự phòng cho trẻ phù hợp với thời gian mẹ được điều trị ARV, kết quả tải lượng vi rút, thời điểm mẹ được phát hiện nhiễm HIV và cách nuôi dưỡng trẻ. Ngừng thuốc khi mẹ có kết quả khẳng định âm tính
3.2 Tư vấn cho mẹ về nuôi dưỡng, chăm sóc và theo dõi trẻ phơi nhiễm
Sữa mẹ có chứa virut HIV. Thời gian bú mẹ càng dài thì khả năng lây truyền càng tăng. Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo rằng "nơi mà việc nuôi con bằng thức ăn thay thế được chấp nhận, khả thi, đáp ứng được, có khả năng duy trì được và an toàn, phụ nữ bị nhiễm HIV nên tránh cho con bú mẹ". Tuy nhiên, ở nhiều nước có thu nhập trung bình và thấp, những tiêu chuẩn nuôi con bằng thức ăn thay thế khó thực hiện được, thì việc cho con bú mẹ vẫn là một sự lựa chọn duy nhất, sẵn có, rẻ tiền cho hầu hết phụ nữ bị nhiễm HIV.
Hướng dẫn của WHO khuyến cáo phụ nữ nhiễm HIV cho con bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, sau đó cai sữa nhanh để giảm thời gian tiếp xúc với sữa mẹ và hạ thấp nguy cơ lây truyền. Đồng thời người mẹ phải được điều trị thuốc kháng virút liên tục để giảm tối đa nồng độ virút trong máu cũng như sữa mẹ có khả năng lây truyền sang con.
Nếu bà mẹ có quyết định cho con bú: hướng dẫn cách cho bú đúng, nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, cho trẻ ăn bổ sung khi trẻ tròn 6 tháng tuổi, và tiếp tục cho bú mẹ đến 12 tháng, đồng thời mẹ phải tuân thủ điều trị ARV trong suốt thời gian cho con bú.
Nếu bà mẹ quyết định nuôi con bằng sữa thay thế thì cho trẻ ăn sữa với điều kiện được gia đình hỗ trợ, có nguồn cung cấp sữa đầy đủ trong 6 tháng đầu, có khả năng chuẩn bị sữa công thức (vệ sinh dụng cụ, pha sữa,..) hợp vệ sinh và đủ số lượng, đảm bảo có nước sạch và vệ sinh môi trường.
3.3 Chăm sóc cho bà mẹ sau sinh
Bà mẹ nhiễm HIV sẽ được tư vấn sau sinh về:
|
|
- Dinh dưỡng và chăm sóc cá nhân
- Kế hoạch hóa gia đình và tình dục an toàn
- Hướng dẫn mẹ cho trẻ tiếp tục uống ARV sau khi xuất viện
- Tư vấn về tiêm chủng, điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội, nhu cầu theo dõi tăng trưởng và xét nghiệm xác định tình trạng nhiễm HIV sớm cho trẻ.
- Tư vấn cho mẹ sau sinh tiểp tục đến tái khám đúng hẹn tại cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS và đưa con đến cơ sở chăm sóc điều trị HIV/AIDS cho trẻ.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
