ĐẠI CƯƠNG
Hẹp tắc mạn tính mạch máu chi hiện nay rất phổ biến, bao gồm cả động mạch và tĩnh mạch, với tỉ lệ cắt cụt, thương tật và tử vong cao. Khi tình trạng thiếu máu chi trầm trọng không được giải quyết sẽ dẫn đến loét và hoại tử, hoại thư chi, lan dần từ ngọn chi đến gốc chi. Hậu quả cuối cùng là phải phẫu thuật cắt bỏ phần chi hoại tử, ban đầu là cắt cụt chi tối thiểu sau đó là cắt cụt chi mở rộng khiến người bệnh mất đi một phần chi đáng kể, làm suy giảm chất lượng cuộc sống và tăng gánh nặng chi phí điều trị cho bản thân gia đình và xã hội.
Can thiệp nội mạch tái thông lòng mạch bao gồm nhiều kỹ thuật khác nhau, như nong tạo hình lòng mạch, đặt stent lòng mạch, lấy mảng xơ vữa, tiêu sợi huyết....Trong đó nong tạo hình lòng mạch qua da và đặt stent lòng mạch là những kỹ thuật cơ bản. Phương pháp tái thông này có ưu điểm là xâm nhập tối thiểu, không cần gây mê, cho kết quả thành công trên 90%.
CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chỉ định
Hẹp tắc động mạch chi do mảng xơ vữa, huyết khối có triệu chứng lâm sàng (đau cách hồi, loét không liền)
Thiếu máu chi trầm trọng (CLI)
Chỉ số huyết áp chi dưới – chi trên (ABI) < 0.9
Chống chỉ định
Tổn thương động mạch lan tỏa (TASC-D)
Dị ứng thuốc đối quang i-ốt
Suy thận nặng (độ IV)
Rối loạn đông máu nặng và mất kiểm soát (prothrombin <60%, INR > 1.5, số lượng tiểu cầu < 50 G/l).
Phụ nữ có thai.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Bác sỹ phụ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)
Phương tiện
Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Máy bơm điện chuyên dụng
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc tiền mê và gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang i ốt tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 1; 3; 5;10; và 20ml
Bơm tiêm dành cho máy bơm điện
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim chọc động mạch
Bộ vào lòng mạch cỡ 5-6F
Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch
Ống thông chụp mạch cỡ 4-5F
Vi ống thông 2-3F
Vi dây dẫn 0.014-0.018inch
Ống thông dẫn đường 6F
Bóng nong và bơm áp lực.
Khung giá đỡ nội mạch.
Khóa ba chạc
Bộ dụng cụ đóng đường vào lòng mạch.
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm
Để người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đặt đường truyền tĩnh mạch (thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%).
Thường gây tê tại chỗ, chỉ tiêm thuốc tiền mê trong những trường hợp ngoại lệ chưa có ý thức cộng tác hoặc quá kích động sợ hãi cần gây mê toàn thân khi làm thủ thuật
Đặt ống vào lòng mạch
Tùy theo vi trí và mục đích can thiệp mà có thể mở đường vào lòng mạch theo vị trí hay chiều dòng chảy (xuôi dòng, ngược dòng).
Sử dụng bộ kim chọc siêu nhỏ 21G (micropuncture) chọc vào lòng mạch dưới hướng dẫn siêu âm.
Đặt ống vào lòng mạch thường quy
Đặt ống vào lòng mạch dài nếu như can thiệp vùng dưới gối.
Chụp mạch đánh giá tổn thương
Tiến hành chụp hệ thống mạch chi dưới qua ống thông. Nếu chụp cả mạch chủ bụng thì nên sử dụng ống thông không chọn lọc (Pigtail ống thông).
Đánh giá toàn bộ hệ thống mạch chi dưới.
Tiếp cận tổn thương
Dùng ống thông, dân dẫn và vi ống thông, vi dây dẫn để đi qua vị trí hẹp – tắc lòng mạch.
Áp dụng các kỹ thuật khác nhau, bao gồm trong lòng mạch, dưới nội mạc.
Can thiệp điều trị
Đưa bóng nong vào vị trí hẹp tắc qua dây dẫn.
Dùng bơm áp lực để bơm bong, mở rộng lòng mạch
Sau hi rút bóng, đưa giá đỡ lòng mạch (stent) vào vị trí hẹp – tắc đã được can thiệp.
Nong tạo hình lòng mạch trong giá đỡ (stent) b ng bóng
Đánh giá sau can thiệp
Chụp mạch đánh giá sự lưu thông sau khi tái thông.
Rút ống vào lòng mạch, băng ép và kết thúc thủ thuật.
NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ
Tổn thương hẹp tắc được tái thông thành công khi mức độ hẹp tắc còn lại không quá 30%.
Tái lập lưu thông phía trước, trong và sau vị trí tổn thương.
TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Tắc mạch: có thể tắc mạch phía hạ lưu hoặc mạch lân cận. Do nguyên nhân tắc mạch thường do huyết khối hoặc mảng xơ vữa di chuyển nên có thể áp dụng phương pháp hút huyết khối ngay trong khi can thiệp, đồng hợp sử dụng thuốc chống đông sau can thiệp.
Bóc tách hoặc vỡ thành mạch: ít khi xảy ra nhưng có thể xuất hiện trong mọi giai đoạn can thiệp. Những trường hợp bóc tách ngược dòng thì thường không để lại hậu quả gì nghiêm trọng, còn đối với những trường hợp bóc tách xuôi dòng thì có thể gây bóc tách lan tỏa và tắc mạch. Có thể khắc phục bằng đặt giá đỡ lòng mạch (stent) che phủ vị trí bóc tách.
Giả phình tại vị trí mở đường vào lòng mạch: đây là biến chứng thường gặp nhất, chủ yếu xảy ra đối với mở đường vào động mạch đùi. Có nhiều yếu tố nguy cơ dẫn đến tình trạng tụ máu tại vùng mở đường vào động mạch như thành mạch yếu, xơ vữa, mất độ đàn hồi, người bệnh vận động quá sớm, băng ép động mạch đùi sau can thiệp không đúng kỹ thuật. Điều trị bằng nút mạch hoặc phẫu thuật khâu phục hồi thành mạch.
Co thắt mạch: theo dõi chờ 10-15 phút hoặc có thể dùng thuốc giãn mạch chọn lọc
Đứt gãy ống thông hoặc dây dẫn trong lòng mạch: Dùng dụng cụ chuyên biệt lấy qua đường can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật
Do thuốc đối quang: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
