✴️ Hướng dẫn thực hành theo ISUOG: Vai trò của siêu âm trong tầm soát và theo dõi tiền sản giật (Phần 1 )

HỘI ĐỒNG CHUẨN MỰC LÂM SÀNG (CLINICAL STANDARDS COMMITTEE – CSC)

Hiệp hội siêu âm sản phụ khoa thế giới – ISUOG là một tổ chức khoa học với tiêu chí hoạt động là thúc đẩy việc thực hành an toàn, huấn luyện và nghiên cứu khoa học đạt tiêu chuẩn cao trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh của nữ giới. Hội đồng chuẩn mực lâm sàng của ISUOG (Clinical Standards Committee – CSC) có thẩm quyền đưa ra các hướng dẫn thực hành cũng như các đồng thuận cho các bác sĩ /khi thực hành siêu âm chẩn đoán. ISUOG đã rất cố gắng để các hướng dẫn tại thời điểm lưu hành là đúng và cập nhật nhất, không một ai, dù là các hội viên hay các thành viên nào trong tổ chức ISUOG chấp nhận khả năng có sự sai sót trong các hướng dẫn, khuyến cáo hay dữ liệu được đưa ra bởi CSC. Các tài liệu được phát hành bởi CSC không nhằm mục đích xây dựng một chuẩn mực có tính pháp lý vì sự ứng dụng của các khuyến cáo và các hướng dẫn này có thể bị ảnh hưởng tùy từng cá thể, từng vùng miền, và nguồn lực sẵn có tại địa phương. Các hướng dẫn này được ISUOG cho phép lưu hành miễn phí (info@isuog.org).

GIỚI THIỆU 

Tăng huyết áp trong thai kì ảnh hưởng đến 10% thai phụ¹ và tỉ suất mới mắc tiền sản giật (TSG) trên toàn cầu là 3%². Sự khác biệt có ý nghĩa giữa các quốc gia đang phát triển và đã phát triển có thể có thật hoặc chỉ do sai lệch trong thu thập số liệu. TSG và các biến chứng góp phần chính vào bệnh suất và tử suất của mẹ và chu sinh trên toàn thế giới^1,3. Việc chăm sóc kịp thời và hiệu quả được cho rằng có thể cải thiện kết cục của TSG³, do đó phát triển chiến lược dự đoán và tầm soát hiệu quả đã trở thành một mục tiêu chính của chăm sóc trước sinh và của các nghiên cứu.

TSG là một bệnh hệ thống đa cơ quan, bắt nguồn từ nhiều yếu tố: khiếm khuyết bánh nhau, stress oxy hóa, tự miễn, kích hoạt tiểu cầu và thrombin, viêm nội mạch, rối loạn nội mô, mất cân bằng trong quá trình tạo mạch và đáp ứng kém của hệ tim mạch người mẹ. Sự khiếm khuyết trong xâm nhập của gai nhau liên quan mật thiết với hầu hết các trường hợp TSG khởi phát sớm và nặng⁴. Ngược lại, sự khiếm khuyết này dường như ít ảnh hưởng đến những trường hợp TSG xuất hiện muộn, chẳng hạn sau 34 tuần. Khi so với các thai kì bị ảnh hưởng bởi bệnh khởi phát sớm, thì bất thường mô học bánh nhau có tần suất thấp hơn⁶  và các yếu tố từ mẹ (ví dụ tăng huyết áp mạn hoặc rối loạn chuyển hóa) có mối liên quan nhiều hơn một cách có ý nghĩa⁴. Khác biệt giữa TSG khởi phát sớm và muộn còn do yếu tố nguy cơ⁷, sự đáp ứng của hệ mạch mẹ⁸, thực hiện tầm soát⁹  và hiệu quả của việc dự phòng TSG¹⁰.

Sự hiểu biết ngày càng sâu sắc về sinh bệnh học của TSG được phản ánh qua chiến lược tầm soát đang thực hiện hiện nay, dựa trên bệnh sử, chủng tộc, chỉ dấu sinh học (bao gồm huyết áp động mạch) và Dopler động mạch tử cung¹¹.

Hiện nay trên PubMed có hơn 10000 bài báo liên quan đến tầm soát TSG, chứng tỏ chủ đề này đang rất được quan tâm. Ít hơn 1/5 các tài liệu này bàn về tầm soát sớm TSG, đó chính là sự phát triển trong thập kỉ vừa qua. Mục đích chính của hướng dẫn này là giúp xem xét lại những chứng cứ mới nhất, cũng như cung cấp các khuyến cáo dựa trên bằng chứng về vai trò của siêu âm trong tầm soát và theo dõi TSG. Tài liệu này tập trung vào kỹ thuật và các đặc điểm lâm sàng trong việc tầm soát, không mở rộng đến các vấn đề chính sách, kinh tế y tế cũng như vấn đề chi phí - hiệu quả đem lại của việc tầm soát. Thêm vào đó, hướng dẫn này được phát triển với giả định rằng các nguồn lực cần thiết cho việc thực hiện tầm soát và theo dõi (công cụ thiết bị, người thực hiện, thẩm định chuyên môn) là sẵn có. Các bước tiến hành và quy trinh được mô tả trong hướng dẫn này không nhằm mục đích trở thành tiêu chuẩn pháp lý cho lâm sàng.

THUẬT NGỮ: TẦM SOÁT – DỰ ĐOÁN

Mặc dù các thuật ngữ ‘tầm soát’ và ‘dự đoán’ thường được sử dụng thay thế cho nhau, nhưng trên thực tế, tầm soát là quá trình rộng hơn, bắt đầu với việc đưa dân số tham gia vào và kết thúc bằng việc điều trị cho những cá nhân được xác định là có nguy cơ cao¹². Dự đoán hay nói cách khác là tính toán nguy cơ mắc bệnh, là một thành tố không thể thiếu của quá trình tầm soát, nhưng nó không tương đương với tầm soát, nó cũng liên quan đến việc can thiệp sau này cho các cá nhân có nguy cơ cao và nhằm mục đích thay đổi diễn tiến của tình trạng được tầm soát, cuối cùng là cải thiện kết cục¹³. Tầm soát trong chăm sóc trước sinh thường được sử dụng để đưa ra lựa chọn chấm dứt thai kỳ kịp thời cho cha mẹ của thai có tình trạng mắc bệnh không thể điều trị. Với mục đích của hướng dẫn này thì thuật ngữ ‘tầm soát’ được ưu tiên và phù hợp hơn khi cần xác định các trường hợp có nguy cơ mắc bệnh, từ đó dự phòng sự nặng lên của bệnh, trong khi đó, ‘dự đoán’ là thuật ngữ được ưa dùng khi không có bằng chứng rằng việc xác định những phụ nữ có nguy cơ sẽ cải thiện được kết cục thai kỳ.

CÁC THÔNG TIN CẦN THU THẬP

Khuyến cáo

Nhân viên y tế tham gia tầm soát TSG cần phải cập nhật kiến thức mới về các yếu tố nguy cơ chính đối với TSG (GOOD PRACTICE POINT).

Sử dụng siêu âm trong tầm soát TSG không nên bị tách rời khỏi chương trình chăm sóc trước sinh. Người tiến hành tầm soát phải cập nhật kiến thức về các yếu tố nguy cơ và mục đích xác định chúng trong quá trình tầm soát. Có 4 nhóm nguy cơ chính, bao gồm: yếu tố nguy cơ của bản thân thai phụ (tuổi, chủng tộc, tiền căn nội khoa và sản khoa, biện pháp tránh thai đang sử dụng, hút thuốc lá), yếu tố nguy cơ về chuyển hóa (chỉ số khối cơ thể BMI, tiền căn đái tháo đường), yếu tố nguy cơ tim mạch (bệnh lý tim mạch có sẵn, huyết áp động mạch trung bình) và yếu tố bánh nhau (bao gồm Doppler động mạch tử cung và các chỉ dấu sinh học trong huyết thanh mẹ)¹¹.

SIÊU ÂM TRONG TẦM SOÁT TIỀN SẢN GIẬT 

Sự khiếm khuyết bánh nhau dẫn đến sự biến đổi không hoàn toàn các động mạch xoắn là cơ sở của việc sử dụng siêu âm như là công cụ để tầm soát/dự đoán TSG. Tổn thương mô bệnh học của mạch máu và gai nhau thường gặp ở những thai phụ có TSG gấp từ 4 đến 7 lần những trường hợp không¹⁴, và tổn thương này có liên quan với tăng trở kháng động mạch tử cung¹⁵. Do đó việc đo lường trở kháng dòng chảy động mạch tử cung qua siêu âm Doppler có thể diễn giải được mức độ biến đổi không hoàn toàn của các động mạch xoắn.

Chỉ số Doppler nào được sử dụng

Khuyến cáo

Chỉ số mạch đập (PI) nên được sử dụng để đánh giá trở kháng động mạch tử cung trong tầm soát TSG (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).

Như đã mô tả trong hướng dẫn thực hành của ISUOG về việc sử dụng siêu âm Doppler trong sản khoa¹⁶, tỉ số S/D, chỉ số trở kháng (RI) và PI là ba chỉ số tốt nhất để mô tả vận tốc dạng sóng dòng chảy động mạch.

Trong đó PI thường được sử dụng nhất; chỉ số này vượt trội so với RI trong đánh giá dạng sóng Doppler của động mạch tử cung do PI tính toán được giá trị trung bình của tất cả vận tốc tối đa suốt chu chuyển tim, thay vì chỉ xác định hai điểm trong chu chuyển tim như chỉ số RI. Hơn nữa, PI ổn định hơn và vẫn xác định được trị số này khi có tình trạng mất hoặc đảo ngược sóng tâm trương¹⁶.

Khuyết notch động mạch tử cung cũng được sử dụng trong tầm soát TSG¹⁷, sự hiện diện khuyết notch hai bên có liên quan với dấu hiệu rối loạn chức năng nội mô của mẹ¹⁸. Mặc dù về mặt lý thuyết dùng khuyết notch làm chỉ dấu để tầm soát là hợp lý, nhưng khuyết notch hai bên không phải là không thường gặp trong ba tháng đầu của các thai kỳ bình thường, tỉ lệ này khoảng 43%, do đó độ đặc hiệu của nó bị giảm xuống. Tương tự như vậy, khuyết notch động mạch tử cung trong tam cá nguyệt hai có độ nhạy tương tự PI tăng, nhưng có tỉ lệ tầm soát dương tính cao hơn¹⁷, và có thể có chủ quan trong xác định khuyết notch, điểu này sẽ làm giới hạn giá trị tầm soát của dấu hiệu này.

Một phân tích gộp năm 2008 cho thấy tăng PI đơn độc hoặc kết hợp với khuyết notch là chỉ số tiên đoán TSG quan trọng nhất trên siêu âm Doppler²⁰. Một số lượng đáng kể các tài liệu, chứng cứ được công bố đã chỉ ra sự ưu việt của PI trung bình động mạch tử cung trong tầm soát TSG, do đó đã trở thành chỉ số được ưa thích sử dụng cho tầm soát và dự phòng TSG trong 3 tháng đầu^{21 – 23}.

Tam cá nguyệt một

Khuyến cáo

Siêu âm doppler động mạch tử cung từ 11 đến 13 tuần 6 ngày có thể thực hiện qua đường bụng hoặc âm đạo tùy thuộc vào cơ sở thực hành và công cụ sẵn có (GOOD PRACTICE POINT).

Lời khuyên về kỹ thuật

PI động mạch tử cung trong 3 tháng đầu > bách phân vị thứ 90 phát hiện được 48% thai phụ sẽ khởi phát TSG sớm và 26% thai phụ sau đó sẽ xuất hiện TSG (sớm hay muộn) trong thai kỳ, với tỉ lệ tầm soát dương là 10% (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ: 2++)

Kỹ thuật siêu âm doppler động mạch tử cung trong 3 tháng đầu:  Siêu âm doppler động mạch tử cung trong 3 tháng đầu đã được nghiên cứu rộng rãi nhất trong giai đoạn từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày. Đây là khoảng thời gian hợp lý vì nhiều quốc gia thường tiến hành siêu âm 3 tháng đầu vào lúc này. Đánh giá ở thời điểm sớm hơn không được nghiên cứu rộng rãi do nguyên bào nuôi chưa xâm nhập đủ để có thể đánh giá được.

Đánh giá trở kháng động mạch tử cung trong tam cá nguyệt một được tiến hành trên siêu âm ngã bụng, trước tiên đặt đầu dò ở mặt cắt dọc giữa tử cung và cổ tử cung. Sử dụng chế độ Doppler màu, nghiêng nhẹ đầu dò sang hai bên để xác định động mạch tử cung là động mạch có dòng chảy tốc độ cao dọc theo hai bên cổ tử cung và tử cung (Hình 1). Cửa sổ Doppler xung nên được thu hẹp (cài đặt ở khoảng 2mm) và đặt ở một trong hai nhánh lên hoặc xuống của động mạch tử cung tại chỗ gần lỗ trong cổ tử cung nhất, với góc Doppler < 30^o24 (góc hợp bởi chùm tia siêu âm và trục dòng chảy). Để kiểm chứng có đúng là động mạch tử cung không thì vận tốc đỉnh tâm thu đo được phải > 60cm/s. Chỉ số PI được đo đạc khi thu hình được ít nhất ba dạng sóng giống nhau^25,26. Phương pháp chi tiết hơn có thể tìm đọc ở phần kỹ thuật thực hành đã được đăng trong cuốn tạp chí này²⁷. Khi thực hiện đúng theo hướng dẫn thì có thể đo đạc được PI động mạch tử cung ở hơn 95% các trường hợp²⁵.

Hình 1: Siêu âm Doppler động mạch tử cung qua ngã bụng trong tam cá nguyệt một. Động mạch tử cung nằm cạnh bên lỗ trong cổ tử cung, ghi hình được ít nhất ba sóng giống nhau, chỉnh góc Doppler càng gần về 0^o càng tốt.

Đánh giá trở kháng động mạch tử cung qua siêu âm ngã âm đạo cũng được thực hiện với nguyên tắc tương tự. Thai phụ nằm tư thế sản phụ khoa, bàng quang trống, đầu dò âm đạo đặt ở mặt cắt dọc giữa thấy được cổ tử cung. Di chuyển đầu dò dần về hai bên cho đến khi thấy được đám rối mạch máu quanh cổ tử cung, và động mạch tử cung được xác định ở ngang mức lỗ trong cổ tử cung. Lưu ý điều chỉnh góc Doppler < 30^{o 28} khi đo đạc.

Khuyến cáo 

Chuẩn hóa phương pháp, như đã được mô tả trong hướng dẫn này, để đánh giá đúng các chỉ số Doppler của động mạch tử cung (GOOD PRACTICE POINT).

Tuân thủ phương pháp được chuẩn hóa là điều cần thiết để đảm bảo các phép đo có độ tái lập (Ghi chú của người dịch: độ tái lập – Reproducibility, là giá trị đo đạc trên cùng một chủ thể ở các lần đo khác nhau với điều kiện đã bị thay đổi, điều kiện ở đây là thiết bị, phương pháp, người thực hiện hoặc khoảng cách thời gian dài). Các nghiên cứu đánh giá độ tái lập của kỹ thuật này cho thấy các hệ số tương quan nội bộ (intraclass correlation coefficient-ICC) hoặc hệ số tương quan Lin (concordance correlation coefficient) là 0,8 – 0,85^29,30. Tuy nhiên, giới hạn của sự đồng thuận trong các nghiên cứu được ghi nhận chỉ cao khoảng ± 35% trong siêu âm ngã âm đạo và  ± 40% trong siêu âm ngã bụng³⁰. Do đó, độ tái lập chỉ được đánh giá ở mức thấp đến trung bình³¹. Bên cạnh những khác biệt do người thực hiện, các chỉ số doppler còn có thể thay đổi trong suốt thời gian đo đạc do các yếu tố như sự co bóp tử cung và thay đổi nhịp tim. Mặc dù không thể ngăn ngừa được tác động từ những yếu tố này, nhưng việc tuân thủ theo quy trình đã chuẩn hóa là điều bắt buộc để giảm thiểu nhiễu do người thực hiện, là lỗi hệ thống do đo đạc có thể ảnh hưởng đến tỉ lệ tầm soát dương³².

Lời khuyên về kỹ thuật 

Bách phân vị thứ 95 của PI trung bình động mạch tử cung qua siêu âm ngã bụng ở tuổi thai 11 đến 13 tuần 6 ngày là 2,35 ( MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ: 2+).

Trở kháng động mạch tử cung qua siêu âm ngã âm đạo cao hơn so với ngã bụng; bách phân vị thứ

95 của PI trung bình động mạch tử cung khi đo qua siêu âm âm đạo là 3,1 tương ứng với CRL ≤ 65mm, giá trị này giảm dần khi CRL càng tăng (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ: 2+).

PI  động mạch tử cung có thể bị ảnh hưởng do các yếu tố từ mẹ như chủng tộc, BMI, tiền căn TSG trước đó (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ: 2++).

Khuyến cáo:

Các yếu tố từ mẹ được cho rằng có ảnh hưởng đến PI động mạch tử cung, do đó, bất cứ khi nào khả thi thì nên đưa chúng vào mô hình tầm soát kết hợp đa yếu tố, hơn là sử dụng chúng như một test độc lập với giá trị cut-off tuyệt đối (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).

Bách phân vị thứ 95 của PI trung bình động mạch tử cung qua siêu âm ngã bụng là khoảng 2,35 ứng với tuổi thai 11 đến 13 tuần 6 ngày²⁵, trị số này không thay đổi²⁵  hoặc chỉ giảm chút ít³⁰ ở tuổi thai lớn hơn. Trong hai nghiên cứu so sánh^30,33, siêu âm ngã âm đạo cho kết quả đo đạc cao hơn có ý nghĩa thống kê so với siêu âm ngã bụng, với giá trị PI trung bình là 1,98 so với 1,833³³ và 1,6 so với 1,52³⁰. Nguyên do có thể vì đầu dò âm đạo cho phép khoảng cách tiếp cận mạch máu gần hơn và góc Doppler nhỏ hơn³⁰. Bách phân vị thứ 95 của PI trung bình động mạch tử cung qua siêu âm đầu dò âm đạo xấp xỉ 3,1 ứng với CRL≤ 65mm, giá trị này giảm dần tiệm cận với 2,36 ở CRL 84mm³³.

Ở những thai phụ không biểu hiện TSG, PI động mạch tử cung có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố từ mẹ, bao gồm chủng tộc (nguồn gốc châu Phi liên quan đến sự tăng trị số PI), BMI (giảm PI đi kèm với tăng BMI) và tiền căn TSG (liên quan với tăng PI)²⁶. Mối liên quan giữa tăng BMI và giảm PI thì không rõ ràng; nguyên nhân tiềm ẩn có thể do tác dụng gây dãn mạch khi tăng nồng độ estrogen trong mạch máu tử cung ở những phụ nữ này^26,34. Giá trị tuyệt đối của PI động mạch tử cung có thể không phản ánh chính xác trở kháng động mạch tử cung, do đó, các tác giả đề nghị rằng PI động mạch tử cung trong 3 tháng đầu thai kì nên được diễn đạt bằng giá trị trung vị MoM hơn là giá trị tuyệt đối³⁵.

Khuyến cáo:

PI trung bình động mạch tử cung nên được chọn lựa là chỉ số Doppler để tầm soát ở tam cá nguyệt một (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).

Một trong những nghiên cứu sớm đã sử dụng phương pháp chuẩn để đánh giá Doppler động mạch tử cung trong 3 tháng đầu, PI trung bình > bách phân vị thứ 95 có độ nhạy phát hiện TSG là 27% và độ nhạy là 60% ở những trường hợp TSG cần chấm dứt thai kì trước 32 tuần²⁵. Các nghiên cứu tiếp theo đã sử dụng giá trị thấp nhất của PI động mạch tử cung (tức là PI của bên động mạch có trở kháng nhỏ nhất) bởi vì các ước lượng điểm cho diện tích dưới đường cong (AUC) thì tốt hơn một chút khi sử dụng giá trị PI thấp nhất hơn là giá trị trung bình trong mô hình hồi qui (0,91 so với 0,90 cho TSG khởi phát sớm)³⁶. Tuy nhiên, khoảng tin cậy cho các diện tích dưới đường cong thì bị trùng lấp, và ưu thế của giá trị PI thấp nhất cũng không được khẳng định bởi một nghiên cứu lớn nào khác (AUC là 0,79 với giá trị PI trung bình và 0,76 ở giá trị PI thấp nhất với kết cục là TSG khởi phát sớm)³⁷. Cả hai kĩ thuật đều được chấp nhận, nhưng giá trị trung bình của PI động mạch tử cung là chỉ số được sử dụng nhiều nhất trong siêu âm Doppler ở tam cá nguyệt một và hai, và trở thành giá trị tham chiếu mặc định trên hầu hết các phần mềm thương mại đang được sử dụng.

 Khuyết notch động mạch tử cung hai bên có liên quan với sự tăng 22 lần nguy cơ tiền sản giật và tăng gần gấp 9 lần nguy cơ thai nhỏ so với tuổi thai (SGA)³⁸; tuy nhiên, nó cũng có thể được quan sát thấy ở khoảng 50% thai phụ ở 11 đến 13 tuần 6 ngày^19,25,39. Do vậy, chỉ dấu này có độ đặc hiệu rất thấp đối với tiền sản giật.

 Một phân tích gộp mới đây đã báo cáo rằng siêu âm Doppler động mạch tử cung ở tam cá nguyệt một có thể tiên đoán 47,8% các trường hợp TSG khởi phát sớm (tỉ lệ dương giả 7,9%), 39,2% trường hợp thai chậm tăng trưởng sớm (tỉ lệ dương giả 6,7%) và 26,4% trường hợp TSG ở bất kì tuổi thai (tỉ lệ dương giả 6,6%), khi sử dụng giá trị cut-off ở bách phân vị thứ 90 của PI hoặc RI⁴⁰. Tuy nhiên, tầm soát kết hợp (bao gồm các yếu tố từ mẹ, huyết áp động mạch trung bình, Doppler động mạch tử cung và định lượng PlGF) có hiệu suất tiên đoán vượt trội hơn (sẽ được mô tả chi tiết ở phía sau), và nếu có thể thì nên được thực hiện hơn là chỉ tầm soát dựa trên siêu âm Doppler.

Tam cá nguyệt hai

Siêu âm Doppler động mạch tử cung ở tam cá nguyệt hai có thể tiến hành qua ngã bụng hoặc âm đạo tùy thuộc vào cơ sở thực hành và công cụ sẵn có (GOOD PRACTICE POINT).

Trở kháng động mạch tử cung có thể được đánh giá qua siêu âm ngã bụng hoặc âm đạo. Kĩ thuật tương tự như khi thực hiện ở tam cá nguyệt một, điểm khác biệt chủ yếu là hai động mạch tử cung trái và phải được xác định tại vị trí bắt chéo với các động mạch chậu ngoài, hơn là vùng cạnh cổ tử cung. Sau khi đã nhận diện đúng động mạch tử cung thì sử dụng Doppler xung để thu được ít nhất ba dạng sóng liên tiếp giống nhau, rồi đo PI và ghi nhận có hiện diện hay không khuyết notch đầu tâm trương⁴¹.

 Ở kĩ thuật siêu âm qua ngã âm đạo, thai phụ nằm ở tư thế sản phụ khoa sau khi đã làm trống bàng quang. Đầu dò được đưa vào cùng đồ trước, xác định cổ tử cung trên mặt cắt doc giữa. Sau đó di chuyển đầu dò sang cùng đồ bên và sử dụng Doppler màu để xác định các động mạch tử cung ở vị trí cạnh lỗ trong cổ tử cung. Doppler xung dùng để thu ba dạng sóng giống nhau liên tiếp, đo PI và RI, ghi nhận có hiện diện hay không khuyết notch đầu tâm trương¹⁷. Việc thực hiện đúng kĩ thuật như trên thì có thể đánh giá được Doppler động mạch tử cung ở 99% phụ nữ⁴².

Cũng giống như khi thực hiện ở tam cá nguyệt một, cho dù là cách tiếp cận qua ngã bụng hay âm đạo thì vẫn phải đảm bảo góc Doppler < 30^o và vận tốc đỉnh tâm thu > 60cm/s để chắc chắn đó là động mạch tử cung chứ không phải các động mạch cung²⁴.

Lời khuyên về kỹ thuật

Cũng tương tự tam cá nguyệt một, trở kháng động mạch tử cung ở tam cá nguyệt hai cao hơn khi đo qua siêu âm ngã âm đạo (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ: 2++).

Bách phân vị thứ 95 của PI trung bình động mạch tử cung là 1,44 qua siêu âm ngã bụng và 1,58 qua ngã âm đạo ở tuổi thai 23 tuần (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ: 2+).

Bách phân vị thứ 95 của PI trung bình động mạch tử giảm đi khoảng 15% ở giai đoạn 20 – 24 tuần và < 10% ở 22 – 24 tuần (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ: 2++).

Khuyến cáo 

PI trung bình động mạch tử cung nên được sử dụng để tiên đoán TSG. Trong trường hợp bánh nhau nằm ở một bên, PI tăng một bên cũng không làm tăng nguy cơ TSG nếu PI trung bình nằm trong giới hạn bình thường (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).

Tương tự ở tam cá nguyệt một, khi khảo sát Doppler động mạch tử cung qua ngã âm đạo, giá trị PI đo được cao hơn so với khi tiếp cận qua ngã bụng. Trong một báo cáo loạt ca so sánh 96 thai phụ từ 20 đến 26 tuần,

PI trung bình động mạch tử cung là 1,07 trên siêu âm ngã âm đạo và 0,96 qua ngã bụng. Góc Doppler trung vị thấp hơn khi thực hiện siêu âm bằng ngã âm đạo (10,0^o so với 17,5^o); tuy nhiên, PI là một tỉ lệ, nhiều khả năng nguyên do của sự khác biệt giá trị trên siêu âm ngã bụng và âm đạo là do sự khác biệt về vị trí giải phẫu.

Cả hai kĩ thuật đều có độ tái lập tương tự nhau (hệ số tương hợp, 0,86 và 0,81; giới hạn của sự đồng thuận ± 35%)³⁰.

Bách phân vị thứ 95 của PI trung bình động mạch tử cung ở 23 tuần khi đo qua ngã bụng là 1,44⁴¹, và qua ngã âm đạo là 1,58⁴³. Bách phân vị thứ 95 của PI trung bình động mạch tử cung giảm đi khoảng 15% giữa 20 và 24 tuần, và giảm đi < 10% giữa 22 và 24 tuần⁴⁴.

Trong trường hợp bánh nhau bám một bên, trở kháng dòng chảy động mạch tử cung ở phía đối bên thường tăng lên. Tuy vậy, sự tăng PI một bên có vẻ như không liên quan với nguy cơ TSG cao hơn nếu PI trung bình vẫn nằm trong giới hạn bình thường⁴⁵.

Hiệu suất dự đoán TSG ở tam cá nguyệt hai.

Doppler động mạch tử cung có hiệu suất dự đoán tốt hơn đối với TSG khởi phát sớm; một nghiên cứu ở hơn 32000 thai phụ đã chỉ ra rằng, với tỉ lệ dương giả 10% thì chỉ riêng PI động mạch tử cung có thể tiên đoán được 85% TSG khởi phát sớm, so với 48% số ca TSG khởi phát muộn khi kết hợp với các yếu tố từ mẹ⁴⁶. Hơn nữa, nguy cơ khởi phát sớm TSG có vẻ như tăng lên cùng với sự tăng trở kháng động mạch tử cung; PI trung bình 1,6 ứng với tỉ số khả dĩ dương (likelihood ratioLR+, là tỉ số giữa xác suất kết quả test dương ở nhóm bệnh và xác suất kết quả test dương ở nhóm không bệnh) là 3,07, PI trung bình 1,8 thì LR+ là 8,0 và PI trung bình 2,2 thì LR+ là 27,08 (đo qua ngã âm đạo)⁴⁶. Nhìn chung, siêu âm Doppler động mạch tử cung có khuynh hướng dự đoán tốt hơn những ca bệnh nặng và có biến chứng. Chẳng hạn như, PI trung bình > 1,65(trên siêu âm ngã âm đạo) được chứng minh là dự đoán được 41% tất cả các trường hợp TSG, nhưng khi phân tích các nhóm nhỏ hơn thì tỉ lệ dự đoán là 69% cho TSG với thai chậm tăng trưởng và 24% TSG với thai phát triển bình thường¹⁷. Điều này có thể được giải thích bởi thực tế rằng sự khiếm khuyết của bánh nhau gây nên trở kháng cao của động mạch tử cung, đồng thời cũng ảnh hưởng xấu lên sự tăng trưởng của thai.

Khuyết notch tâm trương trên phổ Doppler của động mạch tử cung hai bên có liên quan với sự tăng nguy cơ TSG^{17,41,42,46,47}. Tuy nhiên, với cùng tỉ lệ dương giả, thì PI động mạch tử cung có độ nhạy tốt hơn khuyết notch, nên không cần thiết diễn giải sự hiện diện thêm vào của chúng cho việc tầm soát⁴², dù không phải tất cả các nghiên cứu đều ủng hộ việc này⁴⁷.

Về mặt sức khỏe của mẹ, một nghiên cứu trên 491 thai phụ được tiến hành siêu âm tim qua thành ngực vào thời điểm tầm soát TSG ở tam cá nguyệt hai cho thấy rằng, những thai phụ có PI trung bình động mạch tử cung > bách phân vị thứ 90 (trong nghiên cứu này là 1,25) thì có tỉ lệ khiếm khuyết chức năng tim mạch (4,4%) mà trước đó không được chẩn đoán, cao hơn so với nhóm có PI trung bình động mạch tử cung bình thường (0,3%). Tỉ lệ hiện mắc này đặc biệt cao ở nhóm thai phụ nhập cư⁴⁸.

Tam cá nguyệt ba

Lời khuyên về kỹ thuật

Mặc dù Doppler động mạch tử cung có thể được đánh giá qua ngã âm đạo, nhưng phương thức đánh giá thường được sử dụng nhất trong tam cá nguyệt ba là qua siêu âm ngã bụng (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ: 4).

Bách phân vị thứ 95 của PI trung bình động mạch tử cung là 1,17 khi đo qua siêu âm ngã bụng ở 30 – 34 tuần (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ: 2+).

Khuyến cáo 

Hiện tại không có thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng nào về tác động của việc tầm soát TSG ở tam cá nguyệt ba lên kết cục của mẹ, thai và sơ sinh; do đó, việc tầm soát ở giai đoạn này thì chưa được khuyến cáo đưa vào thực hành lâm sàng thường quy (GOOD PRACTICE POINT).

PI trung bình động mạch tử cung nên được sử dụng để tiên đoán TSG, nếu được đề nghị thực hiện ở tam cá nguyệt ba (MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO: B).

Phương thức chuẩn để đánh giá Doppler động mạch tử cung trong tam cá nguyệt ba là siêu âm qua ngã bụng tương tự như ở tam cá nguyệt hai^24,41.

Trong một nghiên cứu lớn đa trung tâm ở Anh, bách phân vị thứ 90 và 95 của PI trung bình động mạch tử cung từ 30 đến 34 tuần 6 ngày tương ứng là 1,03 và 1,17⁴⁹. Chỉ riêng PI trung bình động mạch tử cung > bách phân vị thứ 95 (tỉ lệ dương giả 5%) có thể tiên đoán 54% trường hợp TSG khởi phát trước 37 tuần và 14% số ca TSG ≥ 37 tuần. Tỉ lệ tương ứng cho PI trung bình > bách phân vị thứ 90 (tỉ lệ dương giả 10%) là 68% và 14%⁴⁹. Tương tự như vậy, khi đánh giá hiệu quả tầm soát ở giai đoạn 35 – 37 tuần, người ta nhận thấy rằng Doppler động mạch tử cung đơn độc là yếu tố tiên đoán TSG kém; ngay cả khi nó đã được kết hợp với các yếu tố từ mẹ, thì tỉ lệ phát hiện chỉ 26% với tỉ lệ dương giả 5% và 37% với dương giả 10%⁵⁰.

Đảo ngược sóng tâm trương động mạch tử cung được báo cáo lẻ tẻ trong một số ca có tình trạng suy chức năng bánh nhau ở tam cá nguyệt ba, có liên quan với kết cục bất lợi, chẳng hạn như tiến triển thành sản giật hoặc thai chết lưu trong tử cung^51,52.

Sự thay đổi các chỉ số Doppler theo thời gian

Lời khuyên về kỹ thuật

Tăng trở kháng động mạch tử cung tồn tại kéo dài từ tam cá nguyệt một đến tam cá nguyệt hai có thể giúp xác định thai phụ có nguy cơ TSG cao nhất (MỨC ĐỘ CHỨNG CỨ: 2++).

Khuyến cáo 

Các chiến lược phòng ngừa (chẳng hạn như dùng aspirin liều thấp) để giảm thiểu nguy cơ TSG có hiệu quả nếu sử dụng ngay từ tam cá nguyệt một, và nên bắt đầu càng sớm càng tốt ở những phụ nữ đã được xác định là có nguy cơ cao, không cần phải chờ đợi việc đánh giá sự tiến triển của Doppler ở tam cá nguyệt hai (GOOD PRACTICE POINT).

Cũng giống như phép đo các chỉ số Doppler cắt ngang ở một thời điểm, sự thay đổi của chúng theo thời gian đã được nghiên cứu về khả năng dự đoán TSG. Một nghiên cứu đánh giá Doppler động mạch tử cung tuần tự từ 11 – 14 tuần đến 19 – 22 tuần (n=870) đã báo cáo rằng 73% số ca có tăng PI ở tam cá nguyệt một đã trở lại bình thường vào tam cá nguyệt hai. Những thai phụ có tăng PI trong cả tam cá nguyệt một và hai thì có nguy cơ cao nhất (37,5%) có kết cục thai kì xấu, nghĩa là có thai chậm tăng trưởng hoặc tăng huyết áp thai kì. Ngược lại, các thai phụ có PI bình thường ở tam cá nguyệt một thì có 95% cơ hội cũng bình thường ở tam cá nguyệt hai, và nằm trong nhóm có tỉ lệ gặp kết cục bất lợi thấp nhất (5,3%)⁵³.

Một chỉ số khác được kiểm nghiệm là sự khác biệt giữa PI động mạch tử cung ở tam cá nguyệt một và hai, cả hai đều được thể hiện bằng MoM để tương ứng với tuổi thai. Khoảng cách tăng lên của PI MoM động mạch tử cung giữa tam cá nguyệt một và hai, phản ánh sự khiếm khuyết trong biến đổi động mạch xoắn, có vẻ là yếu tố tiên đoán chính xác nhất đối với TSG khởi phát sớm (AUC, 0,85) và sinh non (AUC, 0,79)⁵⁴. Một nghiên cứu khác trên 104 thai phụ có tăng PI động mạch tử cung ở 20 – 22 tuần báo cáo rằng những phát hiện bất thường tồn tại đến 26 – 28 tuần trong 59,6% trường hợp; những thai phụ có PI tăng kéo dài thì có nguy cơ cao hơn đối với TSG (16% so với 1%), thai nhỏ so với tuổi thai – SGA (32% so với 1%) và trẻ sơ sinh phải nhập ICU (26% so với 4%), khi so sánh với các thai phụ có PI bình thường⁵⁵.

Một vấn đề đặt ra đối với việc đánh giá Doppler tuần tự theo tuổi thai là cửa sổ cơ hội cho điều trị dự phòng (tức là tuổi thai < 16 tuần) sẽ bị bỏ lỡ nếu trì hoãn việc can thiệp để chờ lần siêu âm tiếp theo.

Thể tích bánh nhau

Khuyến cáo 

Mặc dù thể tích bánh nhau và các chỉ số mạch máu đã được đánh giá là những yếu tố tiên đoán TSG, nhưng không khuyến cáo sử dụng chúng cho mục đích tầm soát vì độ tái lập bị hạn chế, đòi hỏi trang thiết bị đặc biệt và khá tốn thời gian (GOOD PRACTICE POINT).

Ngay sau khi siêu âm ba chiều được giới thiệu thì đo thể tích bánh nhau ở tam cá nguyệt một đã được kiểm nghiệm như một yếu tố dự đoán tiềm năng cho TSG. Ở một trong số các nghiên cứu khởi đầu, thể tích bánh nhau đo lúc 12 tuần được so sánh với việc đánh giá Doppler động mạch tử cung ở 22 tuần; hiệu suất tiên đoán của cả hai phương thức tương ứng là: 20% và 28% đối với TSG không có tình trạng thai nhỏ; 31% và 46% với TSG có thai nhỏ; 50% và 50% với TSG khởi phát sớm⁵⁶. Tương tự, hiệu suất dự đoán của thể tích bánh nhau có thể sánh ngang với PI trung bình động mạch tử cung ở tam cá nguyệt một đối với TSG (56% và 50%) và TSG cần chấm dứt thai kì trước 32 tuần (67% và 67%)⁵⁷. Tuy nhiên, những điều này thì chưa được xác nhận lại bởi các nghiên cứu khác^58,59. Các chỉ số phân bố mạch máu trên bánh nhau ba chiều cũng đã được đánh giá^58-62; tuy vậy, chúng có thể bị ảnh hưởng bởi sự suy giảm độ sâu, giao diện bề mặt mô, việc sử dụng các cài đặt siêu âm khác nhau và sự thiếu độ tái lập (hệ số tương quan nội bộ tương ứng là < 0,48 và < 0,66)⁶³, tất cả những điều này đã hạn chế khả năng áp dụng vào lâm sàng. 

Mặc dù việc đo đạc thể tích bánh nhau có độ tái lập tốt^64,65, các giá trị bình thường cũng có sự khác biệt đáng kể (thể tích bánh nhau đo ở tam cá nguyệt một thay đổi trong phạm vi từ 45 đến 74mL^59,61,64-66). Hơn thế nữa, việc tính toán thể tích bánh nhau hiện tại không được thực hiện chủ động, thường quy, khá tốn thời gian⁶⁷.

Xem tiếp: Hướng dẫn thực hành theo ISUOG: Vai trò của siêu âm trong tầm soát và theo dõi tiền sản giật (Phần 2)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp