✴️ Nguyên lý chung siêu âm can thiệp cơ xương khớp

Siêu âm đã trở thành tiêu chuẩn vàng cho hầu hết các can thiệp bởi vì nó cho phép người làm quan sát hình ảnh động trực tiếp các cấu trúc cần can thiệp, đồng thời nó giúp đưa kim vào đúng vị trí trong khi tránh được các cấu trúc gây nguy hiểm và quan sát được sự lan tỏa của chất tiêm. Trong gây tê vùng điều này được gọi là block, cái mà mang đến khởi phát nhanh hơn, khoảng thời gian tác dụng dài hơn, giảm sự khó chịu của bệnh nhân và liều dùng các thuốc gây tê tại chỗ ít hơn. Trong các bệnh lý cơ xương khớp nó mang đến các can thiệp can toàn hơn với các kết cục tốt hơn.

Siêu âm trong tay của một người làm có kinh nghiệm sẽ tạo ra được chất lượng hình ảnh các mô mềm đẹp. Hiện nay can thiệp dưới siêu âm được sử dụng cho hầu hết các tiêm khớp, dây thần kinh, cơ, dây chằng, túi hoạt dịch và hạch. Nhiều áp dụng tiến bộ được thực hiện dưới siêu âm gồm cryoablation, kích thích dây TK ngoại vi, y học tái tạo, dịch khớp, và các thuốc tiêm xơ. Mặc dù siêu âm có thể bị hạn chế bởi sự xuyên thấu yếu của nó qua xương và giảm độ phân giải khi tăng depth, nhưng nó vẫn được sử dụng thành công trong tiêm ống sống, kể cả khớp facet, block các nhánh thần kinh trong, tiêm đuôi ngựa và khớp cùng chậu.

CÁC LỢI ÍCH CỦA SIÊU ÂM

Đau do căn nguyên cơ xương khớp là một triệu chứng thường gặp gây hạn chế chức năng của bệnh nhân và làm giảm chất lượng sống. Các cải thiện trong kỹ thuật siêu âm kèm theo tăng việc sử dụng bởi người làm đã dẫn đến sự phát triển của các can thiệp dưới siêu âm trọng tâm vào giảm đau. Nhìn chung thực hành siêu âm đánh giá các khớp không liên quan đến cột sống đã tăng lên mạnh.   

Bảng 4.1 So sánh can thiệp dưới các phương thức hình ảnh

Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series

Siêu âm chỉ ra sự ưu việt của nó so với phương thức hình ảnh khác về độ an toàn và khả năng thực hiện. Nguy cơ là thấp: siêu âm không có các chống chỉ định và không gây nguy hiểm liên quan đến tia xạ. Siêu âm đã được chỉ ra là làm giảm thời gian thực hiện thủ thuật và tăng độ chính xác khi tiêm thông qua việc quan sát động học đường đi kim và sự lan rộng của thuốc (Bảng 4.1).

MẶT CẮT SIÊU ÂM

Siêu âm tạo ra các cấu trúc động học tạm thời ngay dưới đầu dò. Lý tưởng là chỉnh đầu dò vuông góc với các cấu trúc cần khảo sát. Chất lượng hình ảnh liên quan trực triếp đến tần số đầu dò. Các sóng tần số cao tạo ra độ phân giải các mô nằm nông tốt, trong khi các sóng tần số thấp tạo ra sự quan sát các cấu trúc nằm sâu tốt hơn.

Mặt cắt siêu âm nên bao gồm sự quan sát đích đến theo trục dài và trục ngắn khi có thể. Đầu tiên, sử dụng kiến thức về các mốc giải phẫu đến định hướng. Sau đó, điều quan trọng là hạn chế artifact, đặc biệt anisotropy, bằng cách đảm bảo các cấu trúc cần khảo sát vuông góc với đầu dò. Khi chùm âm vuông góc với xương, vỏ xương sẽ biểu hiện tăng âm và ranh giới rõ. Bước cuối cùng là phân tích hình ảnh bệnh học. Hình ảnh siêu âm có thể được thực hiện trong bất kì góc cạnh nào. Khi đánh giá rách các cơ, gân hoặc dây chằng, thì các cấu trúc này nên được đánh giá về mức độ. Lực có thể được áp dụng để khám rộng khe khớp. Ngoài ra, chi thể có thể vận động theo nhiều hướng khác nhau để làm giảm hoặc làm tăng các triệu chứng trong lúc phân tích hình ảnh siêu âm.

Các hình tăng âm là sáng và có thể thấy tại vùng tiếp xúc giữa xương và mô mềm bởi vì chùm âm bị phản hồi mạnh trở lại đầu dò. Phản hồi âm yếu hoặc thấp tạo ra các hình ảnh giảm âm hay ảnh tối hơn. Dưới xương là trống âm và biểu hiện đen hoàn toàn do không có sóng âm xuyên qua. Đồng âm là thuật ngữ mô tả 1 cấu trúc mà có độ hồi âm tương tự mô bên cạnh.

Siêu âm mang đến lợi ích về hiệu ứng Doppler để phân biệt các đối tượng di chuyển ra xa và hướng về đều dò. Sử dụng Doppler để phát hiện các cấu trúc mạch mạch trước khi tiêm.

CÁC PHƯƠNG PHÁP TIÊM DƯỚI SIÊU ÂM

Tiêm có thể được thực hiện bằng cách đi kim trong mặt phẳng (in-plane) (song song với đầu dò) hoặc ngoài mặt phẳng (out-of-plane) (vuông góc với đầu dò). Căn cứ vào giải phẫu và vị trí mà lựa chọn hướng kim phù hợp. Nhìn chung, tiêm trong mặt phẳng (in-plane) cho phép quan sát tốt đường đi kim qua toàn bộ các cấu đến đích cần tiêm cũng như là xác định được liên tục đầu kim.

Kim được quan sát rõ nhất khi đi theo hướng song song và dưới đầu dò. Do đó, góc đi kim nông nhất có thể được ưu tiên. Thông thường kim là một cấu trúc tăng âm và hình ảnh bị giảm chất lượng khi tăng depth. Để cải thiện quan sát, xoay đầu dò vuông góc, tiêm dịch tìm kiếm sự lan rộng, hoặc di chuyển kim ra và vào thận trọng.

Tiêm ngoài mặt phẳng (Out-of-plane) tức là kim được đưa vào vuông góc với đầu dò. Điều này cho phép trường quan sát rộng hơn; tuy nhiên nó làm giàm khả năng xác định đầu kim từ người làm bởi vì không thể quan sát được toàn bộ đường đi kim. Khi tiêm ngoài mặt phẳng, tiếp cận theo cách “walk-down” có thể được sử dụng để thấy được đầu kim , đó là lia đầu dò từng đoạn và sau đó tiến kim. Bằng cách lặp lại kỹ thuật này, đầu kim sẽ được theo dõi cho đến khi hướng đến đích.

THUỐC VÀ KIM TIÊM

Tất cả các thủ thuật tiêm nên được thực hiện vô trùng. Glucocorticoids tạo ra một môi trường kháng viêm, điều này tạm thời giúp làm giảm đau kèm theo giảm tái phát, thường bắt đầu sau 5 tuần và tích tụ 24 tuần. Các thuốc tiêm xơ được đòi hỏi để giảm đau thông qua làm hạn chế sự tân tạo các mạch máu hoặc làm ức chế đầu tận dây thần kinh bên cạnh. Các nghiên cứu đã chỉ ra giảm đau rõ kéo dài đến 2 năm khi điều trị bệnh lý gân. Một phương pháp điều trị bệnh lý gân khác là tiêm máu tự thân dưới siêu âm vào các gân và dây chằng bị tổn thương để kích thích tạo các mô hạt. Trong một so sánh,  tiêm huyết tương giàu tiểu cầu giúp kích thích các yếu tốt phát triển trong gân bệnh lý và khớp. Tiêm Hyaluronic acid hoạt động bằng cách bôi trơn và tách khe khớp. Tiêm Ozone đã được sử dụng để điều trị đau các khớp nhỏ hoặc các bệnh lý khu trú. Ozone được sử dụng để làm tạo ra các gốc tự do. Lựa chọn kim dựa vào các đặc tính của cơ quan đích cần tiêm (Bảng  4.2).

Bảng 4.2 Comparing ultrasound for musculoskeletal (MSK) vs. regional anesthesia procedure

Reprinted with permission from Philip Peng Educational Series

^aImportant in diagnosing certain pathology such as rotator cuff impingement or snapping hip syndrome

^bFor Morton’s or stump neuroma

^cBarbotage is used for treatment in calcific tendinitis

^dRelease of carpal tunnel retinaculum for median nerve compression

Mẹo thực hành lâm sàng

Sử dụng các mốc giải phẫu để xác định cơ quan đích cần can thiệp.

Siêu âm tìm kiếm bệnh lý trước khi tiêm.

Sử dụng loại kim phù hợp để tạo hình rõ dưới siêu âm khi can thiệp

Chỉ tới kim khi vị trí đầu kim được thấy rõ. Nếu không quan sát thấy đầu kim tăng âm, thì giữ kim tại vị trí và lia đầu dò để quét kim.

Nếu không quan sát thấy các cấu trúc dưới kim do phản hồi, hay thực hiện nghiệm pháp step-off bằng cách thay đổi góc đầu dò.

Sử dụng dopper màu để phát hiện các cấu trúc mạch máu cần tránh.

Chỉ bơm thuốc khi đã xác định được đầu kim ở vị trí đích, và theo dõi sự lan rộng của thuốc.

Trong hầu hết các can thiệp, thì gân và thần kinh không nên tiêm trực tiếp vào. Nếu có trở kháng trong lúc bơm thuốc, thì hãy rút hoặc tới kim nhẹ 

THAM KHẢO THÊM

Spinner DA, Kirschner JS, Herrera JE, editors. Atlas of ultrasound guided musculoskeletal injections. Chapter 1. New York: Springer; 2014.

Jacobson JA. Fundamentals of musculoskeletal ultrasound. Chapter 2. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2018.

Robotti G, Canepa MG, Bortolotto C, Draghi F. Interventional musculoskeletal US: an update on materials and methods. J Ultrasound. 2013;16(2):45–55.

Peng PW, Narouze S. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures: part I: nonaxial structures. Reg Anesth Pain Med. 2009;34(5):458–74.

Narouze S, Peng PW. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part II: axial structures. Reg Anesth Pain Med. 2010;35(4):386–96.

Peng PW, Cheng P. Ultrasound-guided interventional procedures in  pain  medicine:  a  review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part III: shoulder. Reg Anesth Pain Med. 2011;36(6):592–605.

Peng PW. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part IV: hip. Reg Anesth Pain Med. 2013;38(4):264–73.

Peng PW, Shankar H. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures. Part V: knee joint. Reg Anesth Pain Med. 2014;39(5):368–80.

Soneji N, Peng PW. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anatomy, sonoanatomy, and procedures: part VI: ankle joint. Reg Anesth Pain Med. 2016;41(1):99–116.

Soneji N, Peng PW. Ultrasound-guided pain interventions - a review of techniques for periph- eral nerves. Korean J Pain. 2013;26(2):111–24.

Niazi AU, Peng PW, Ho M, Tiwari A, Chan VW. The future of regional anesthesia education: lessons learned from the surgical specialty. Can J Anaesth. 2016;63(8):966–72.

Griffin J, Nicholls B. Ultrasound in regional anaesthesia. Anaesthesia. 2010;65 Suppl 1:1–12.

Kanesa-Thasan RM, Nazarian LN, Parker L, Rao VM, Levin DC. Comparative trends in uti- lization of MRI and ultrasound to evaluate nonspine joint disease 2003 to 2015. J Am Coll Radiol. 2018;15(3 Pt A):402–7.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp