✴️ Siêu âm trong phụ khoa và sản khoa: Siêu âm đánh giá song thai (Phần 2)

HỘI CHỨNG TRUYỀN MÁU TRONG SONG THAI

Hội chứng truyền máu trong song thai (HCTMTST), gây biến chứng trong 10-20 % các trường hợp song thai một bánh nhau, xảy ra khi có sự thông nối mạch máu trong bánh nhau, máu từ thai cho sẽ truyền qua thai nhận. Do đó, thai nhận vì nhận quá nhiều trở nên dư thừa, kích thước lớn hơn, đa ối vì thai tiểu nhiều (Hình 7.8 A). Trong khi đó thai cho sẽ bị thiếu máu, kích thước nhỏ hơn, có dấu hiệu stuck twin (màng ối dính sát vào thai nhi) do thiểu ối (Hình 7.8 B), cử động bị hạn chế (Hình 7.9 A và B). HCTMTST thường được chẩn đoán ở ba tháng giữa thai kỳ và tiến triển rất nhanh dẫn đến vỡ ối sớm và sinh non. 

Hình 7.8: Hội chứng truyền máu trong song thai một nhau. Hiện diện đa ối của thai nhận (A) và thiểu ối của thai cho (B). Màng ối bọc sát vào thai cho (mũi tên hình B).

Hình 7.9: Thai cho trong song thai một nhau có HCTMTST. Màng ối (mũi tên) bọc quanh bụng (A) và phần chi (B) của thai cho. Hiện tượng này là do thai nhi bị dính sát vào buồng tử cung, thường thấy trong HCTMTST.

Siêu âm rất cần thiết cho chẩn đoán và theo dõi HCTMTST. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTMTST bằng siêu âm bao gồm: song thai một bánh nhau, một túi thai đa ối (khoang ối lớn nhất ≥ 8 cm) và một túi thai thiểu ối (khoang ối lớn nhất < 2 cm), không có bất thường bẩm sinh để có thể lý giải được sự thay đổi về cân nặng và lượng ối. Đặc điểm cần xem xét nữa là bàng quang nhỏ hoặc không thấy ở thai cho và bàng quang to ở thai nhận. 

HCTMTST được phân loại theo Quintero (15) và được trình bày ở Bảng 7.6.

Nhìn chung, việc điều trị HCTMTST tùy thuộc vào phân độ. Nếu từ độ 2 trở lên thì phương pháp điều trị tốt nhất là laser, dùng để đốt mạch máu thông nối ở bề mặt bánh nhau. Đối với độ 1, phương pháp điều trị vẫn còn tranh cãi giữa hai lựa chọn: chọc dẫn lưu ối định kỳ ở thai đa ối hoặc biện pháp laser. Ở những cơ sở y tế không đủ nguồn lực để trang bị hệ thống laser thì điều trị chọc dẫn lưu ối được cho là khả thi.

SONG THAI MỘT NHAU – MỘT ỐI

Song thai một bánh nhau/một buồng ối (song thai một ối) chiếm tỷ lệ 1% trong tổng số song thai một bánh nhau, chẩn đoán khi không có màng ngăn cách giữa hai thai. Cần phải thực hiện siêu âm nhiều lần để đưa ra chẩn đoán chính xác và loại trừ dấu hiệu stuck twin (màng ối dính sát vào thai nhi). Hơn nữa, dây rốn trong những trường hợp song thai một buồng ối có khuynh hướng cắm gần nhau trên bề mặt bánh nhau. Điều này dẫn đến một trong những nguy cơ của song thai một ối là dây rốn thắt nút, điều này có thể được chẩn đoán bằng siêu âm 2D, Doppler màu và Doppler xung. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, dây rốn thắt nút là một dấu hiệu thường gặp trong song thai một ối.

Ở siêu âm 2D, hình ảnh dây rốn thắt nút xuất hiện giống như một chùm dây rốn giữa hai thai (Hình 7.10). Siêu âm Doppler màu sẽ thể hiện rõ điểm thắt nút của dây rốn (Hình 7.11) và Doppler xung có thể chẩn đoán xác định bởi xuất hiện hai dạng sóng Doppler riêng biệt, tần số tim thai khác nhau (thai A và thai B) nhưng có cùng một phổ Doppler (Hình 7.12). Để ghi nhận được các sóng này, cần mở rộng cửa sổ Doppler ở vùng nghi ngờ có dây rốn thắt nút (Hình 7.12). Dây rốn thắt nút có thể được phát hiện ở ba tháng đầu trong song thai một ối và được xác định bằng Doppler xung (Hình 7.13). Nhiều tác giả khuyến cáo những trường hợp song thai một ối nên chấm dứt thai kỳ lúc 34 – 35 tuần khi được chẩn đoán dây rốn thắt nút và theo dõi thai mỗi ngày bằng Non-stress test, hoặc nhiều lần trong một tuần. Một số tác giả tìm ra mối tương quan giữa sóng dạng Notch của động mạch rốn trên Doppler xung với sự chèn ép dây rốn (Hình 7.14): đặc điểm hữu ích để theo dõi dây rốn thắt nút (16). 

Hình 7.10: Song thai một nhau – một ối với dây rốn thắt nút được thấy ở B-mode. Hiện diện 1 chùm dây rốn (mũi tên) giữa hai thai.

Hình 7.11: Song thai một nhau – một ối với dây rốn thắt nút được thấy ở Doppler màu (giống thai ở hình 7.10). Hiện diện một chùm dây rốn giữa hai thai nhi.

Hình 7.12: Song thai một nhau – một ối với dây rốn thắt nút thấy ở Doppler xung và màu. Hiện diện hai sóng riêng biệt (A và B) với cùng một phổ Doppler.

Hình 7.13: Song thai một nhau – một ối với dây rốn thắt nút thấy ở Doppler xung và màu lúc thai 12 tuần. Hiện diện 2 sóng riêng biệt (A và B) với cùng 1 phổ Doppler.

Hình 7.14: Song thai một nhau – một ối với dây rốn thắt nút. Xuất hiện sóng dạng Notch trên Doppler động mạch rốn (mũi tên), cho thấy có sự chèn ép dây rốn.

SONG THAI DÍNH

Song thai dính là một biến chứng rất hiếm của song thai một bánh nhau, do sự phân chia hợp tử không hoàn toàn xảy ra vào ngày thứ 13 và 15 của quá trình thụ thai. Tỷ lệ khoảng 1/50,000 ca sinh (17). Cấu trúc giải phẫu bị dính phần nào thì gọi là song thai dính theo vị trí đó. Ngoài ra, có nhiều dạng phức hợp khi chúng dính nhiều vị trí, cấu trúc giải phẫu, là sự kết hợp của các thể. Bảng 7.7 liệt kê 5 dạng song thai dính và tần suất của chúng.  

Song thai dính có thể được chẩn đoán ở ba tháng đầu bằng siêu âm 2D và siêu âm Doppler màu (Hình 4.23, Hình 7.15 và 7.16). Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ, vị trí và phần cơ quan bị dính. Đối với những ca song thai này, chúng ta cần tư vấn tiền sản kỹ cho thai phụ.   

Hình 7.15: Song thai dính trên siêu âm 2D lúc thai 9 tuần. Hai thai dính nhau ở vùng chậu (dấu sao).

Hình 7.16: Song thai dính lúc 9 tuần (giống thai ở hình 7.15) với siêu âm Doppler màu cho thấy mạch máu liên thông giữa hai phôi thai (dấu sao). Siêu âm Doppler màu có thể dùng để chẩn đoán song thai dính và phân biệt với hai thai không dính nằm gần nhau trong cùng một khoang ối. Phần đầu của hai thai được ghi như trong hình.

ĐẢO NGƯỢC ĐỘNG MẠCH THAI ĐÔI

Hội chứng đảo ngược động mạch thai đôi (TRAP) rất hiếm gặp, đây là trường hợp song thai một bánh nhau có một thai bình thường và một thai không đầu, không tim (Hình 7.17 và 7.18). Thai bình thường cung cấp máu nuôi cho thai không tim qua hệ thống thông nối động mạch – động mạch ở bề mặt bánh nhau. Trong trường hợp bình thường, các động mạch rốn sẽ đưa máu từ thai về bánh nhau. Trong hội chứng TRAP, do sự thông nối động mạch – động mạch gây nên hiện tượng bơm máu đảo ngược trong động mạch rốn ở thai không tim, đó cũng là nghĩa của thuật ngữ TRAP. Thai không tim thường có cấu trúc giải phẫu và phát triển bất thường. 

Hình 7.17: Siêu âm 2D ở song thai một nhau có hội chứng TRAP lúc thai 9 tuần. Hiện diện một khối mô (được ghi nhận là thai không tim) với màng ối bao quanh (mũi tên nhỏ) và yolk sac (của thai không tim). Thai bình thường được thấy nằm bên cạnh và yolk sac của nó.

Hình 7.18: Siêu âm 3D của song thai một nhau có hội chứng TRAP lúc thai 9 tuần (giống Hình 7.17). Hiện diện một khối mô (được ghi nhận là thai không tim) nằm tách biệt với thai bình thường. Yolk sac của thai bình thường được nhìn thấy, còn yolk sac của thai không tim thì không thấy rõ.

Thai bình thường phải bơm máu để nuôi thai không tim, dẫn đến tim làm việc quá tải, gây nên nguy cơ suy tim và phù thai. Tỷ lệ tử vong chu sinh của thai bình thường trong khoảng từ 30 – 50% (18, 19). Siêu âm tim thường xuyên đối với thai bình thường trong hội chứng TRAP có thể giúp nhận biết dấu hiệu suy tim và đưa ra hướng điều trị phù hợp. Lựa chọn điều trị có thể là theo dõi hoặc gây tắc mạch máu dây rốn của thai không tim. Tắc mạch máu dây rốn lưỡng cực là biện pháp khả thi nhất và nên thực hiện trước 24 tuần.   

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, et al. Births: final data for 2002. Natl Vital Stat Rep 2003; 52(10): 1-102.

Jewell SE, Yip R. Increasing trends in plural births in the United States. Obstet Gynecol 1995; 85:229-32.

Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Osteman JK, et al. Births: final data for 2011. Natl Vital Stat Rep 2013; 62(1): 1-70.

Mathews TJ, MacDorman MF. Infant mortality statistics from the 2009 period linked birth/infant death data set. National vital statistics reports; vol 61 no 8. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2013. Available from: http://www.cdc.gov/nchs/data/ nvsr/nvsr61/nvsr61_08.pdf.

Nylander PP. The factors that influence twinning rates. Acta Genet Med Gemellol (Roma) 1981;30:189

MacGillivray I. Epidemiology of twin pregnancy. Seminars Perinatol 1986; 10:4.

Bernirschke K. Multiple pregnancy (First of two parts). N Engl J Med 1973;288:1276

Monteagudo A, Timor-Tritsch IE, Sharma S. Early and simple determination of chorionic and amniotic type in multifetal gestations in the first fourteen weeks by high-frequency transvaginal ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 1994; 170(3):824–9.

Winn HN, Gabrielli S, Reece EA, et al. Ultrasonographic criteria for the prenatal diagnosis of placental chorionicity in twin gestations. Am J Obstet Gynecol 1989; 161(6 Pt 1):1540–2.)

Finberg H. The ‘‘twin peak’’ sign: reliable evidence of dichorionic twining. J Ultrasound Med 1992; 11:571– 7.

Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR. Fetal Imaging Executive Summary of a Joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging Workshop. J Ultrasound Med 2014; 33:745–757.

Society for Maternal-Fetal Medicine, Simpson LL.  Twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2013; 208(1):3-18.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Multiple gestation: complicated twin, triplet and higher order multifetal pregnancy. ACOG practice bulletin no. 56. Washington, DC: The College; 2004 (reaffirmed 2009).

Miller J, Chauhan SP, Abuhamad AZ. Discordant twins, diagnosis, evaluation and management. Am J Obstet Gynecol 2012; FIND NUMBERS.

Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999; 19(8 Pt 1):550 –5.

Abuhamad A, Mari G, Copel JC, Cantwell CJ, Sayed A, Evans AT:  Umbilical artery flow velocity waveforms in Monoamniotic Twins with cord enlargement:  Can it be used in pregnancy management.  Obstet Gynecol 1995; 86:674-7.

Malone FD, D’Alton ME. Multiple gestations, clinical characteristics and management. In Creasy RK, Resnik R (eds): Maternal Fetal Medicine, ed 4, Philadelphia, WB Saunders, 2000, p595-615.

Moore TR, Gale S, Bernishke K. Perinatal outcome of forty nine pregnancies complicated by acardiac twinning. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 907-912.

Healy MG. Acardia: predictive risk factors for the co-twin’s survival. Teratology 1994;50:205-213.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp